第五节
弱视定义与治疗原则

1.弱视定义

目前很多地方把弱视定义得太过于简单，出现了很多并不是弱视的眼睛，变成了弱视眼，并进行了所谓的弱视治疗，最后就导致近视的发生。2011年，我国对弱视进行了全新的定义，并拟定了相应的规则。弱视定义：眼睛无器质性病变下，由于发育问题、屈光问题、融像问题、形觉剥夺所引起的矫正视力低于实际年龄要求视力者或双眼矫正视力相差两行时，差眼为弱视。第一原则是眼无疾，即眼睛要在无器质性病变下用光学的方法得到矫正视力。

（1）根据年龄定义。根据年龄的不同，所矫正的视力要求不同，并不是所有的年龄都有好的视力，如婴儿及儿童时期，视力低是很正常的。3岁的儿童视力有0.5，如小于0.3时，才可以说弱视的可能。所以弱视的第一定义是根据不同的年龄要求，低于要求的视力表两行时为弱视。

（2）根据视力定义。在6岁后，用光学矫正时，全矫正度数下矫正视力低于0.8时，定义为弱视。这里有一条注意事项，就是光学矫正包括小孔镜片下的矫正，如度数矫正后，在小孔镜片下可以看到高于0.8视力者，不能定义为弱视。一般认为，小孔镜片下矫正视力是可以用光学矫正来处理的，包括了用隐形眼镜处理，有一部分人由于有角膜不规则散光存在，所以用矫正镜片无法处理，用上隐形眼镜后，可以把不规则散光给过滤，此时矫正视力就会提升，这类患者并不是弱视问题，只是存在角膜不规则散光引起的矫正视力不佳而已。关于拥挤视力现象，在单眼测试中使用多个视标进行测试时，视力相对单视标差两行，此现象为拥挤视力。例如：多个视标进行测试时，视力为0.5，而使用单一视标时，患者的视力可以提升到0.8，此类现象称为拥挤视力，有拥挤视力现象的，也是弱视的基础表现，如有，就是弱视。

（3）根据眼别定义。身体发育时，应该有一致性，一定有左右差别，但不能相差过大，就好像左右手应该发育得差不多一样，左右眼发育也一样，应该相差不多，当一眼矫正视力好，另一眼矫正视力不好时，且相差的视力大，应该属于发育不良，即不对称性发育。视力相差大时，会导致立体视发育差、融像差，还会有单眼抑制的可能性。

在眼睛无器质性病变前提下，左右眼分别在全矫正度数，矫正的视力相差大于两行者，差眼为弱视眼，这个可以独立定义，如一眼矫正视力为2.0，另一眼矫正视力只有1.0，这只1.0视力的眼也算是弱视，因为不对称性太大。一眼发育可以看到2.0视力，另一眼至少要1.2以上才可以。很多文献也写到，当双眼矫正视力相差大于两行时，出现抑制眼的概率大大增加，此时就会产生单眼单视，没有立体视与融像功能的危险系数高。

弱视的发生原因还有很多，如屈光不正性弱视、斜视性弱视、发育性弱视、抑制性弱视等，不同的弱视治疗要求有所不一样，但大致为四大类：闪类、光栅、旁中心注视、氦氖激光训练类。

2.弱视眼产生的原因

发育问题、屈光问题、融像问题、形觉剥夺这四大原因都有引发眼睛产生弱视的可能性。

（1）发育问题。所谓的视力发育问题包括两大类别，一种是人眼系统包括视网膜细胞发育的问题；另一种并非眼睛的问题，而是大脑对眼所传导过来的信息进行处理的能力问题。当人眼的视网膜发育并不好时，如感光细胞发育出现密度不足或分布不均等问题时，引起光线在视网膜上所刺激的细胞有所不足时，传导给大脑的信息不足，视力就低下。另一种是视网膜并没什么问题，传导给大脑的信息是很好的，但大脑对于这些信息的处理并不完全，大脑皮质层所刺激的程度不足，产生感知的成像不足而引发的视力低下。这两种不同情况引发的视力低下，所使用的治疗方法也不同，一类是针对视网膜进行刺激发育的治疗方法，另一类是针对视网膜后传导到大脑皮质层进行速度发育的治疗方法。后面介绍治疗方法中，闪类训练主要针对视网膜；光栅与光刷针对大脑和旁中心注视性弱视；氦氖激光针对传导路线，也就是视束到大脑皮质层；七彩图治疗法主要是针对视网膜发育与传导路线的（色补理论）。

（2）屈光问题。屈光问题就是眼睛由屈光不正所引发的发育问题，如高度远视，视网膜无很好的焦点，看成像的信息都是模糊不清的，视网膜没有得到清晰的像刺激而发育滞后。屈光问题所引发的弱视，一定要在屈光矫正下再进行弱视治疗。高度远视、中度以上的散光、高度近视（有争议），都会引起弱视的出现。在高度近视中，除了病理问题，大脑感知不足的也有很多；大于1.50DC的散光会引发弱视的存在；高度远视一般是指大于+3.00DS时常会出现弱视的存在，更常见于单眼高度远视者。

（3）融像问题。融像问题就是单眼单视的患者由于眼位、屈光不正问题等引发双眼的融像功能出现异常，也就出现某只眼弱视存在，左右眼的矫正视力不同，相差大于两行时，融像出现问题。左右眼的屈光参差产生不等像问题，融像也会出现问题。内斜视、上斜视、外斜视等问题存在，出现复视后，大脑对某只眼睛进行抑制，被抑制眼就形成弱视。此类问题引发的弱视，要把抑制眼脱抑与眼位矫正同时进行，在无法主观检查时，使用客观法处理。当抑制眼脱抑后，马上进行周边融像训练，如脱抑后视力还是低下很多时，重点提升视力。如两眼视力相差只有两行时，一定要进行融像训练，对融像功能进行巩固。当融像问题没有处理好时，单眼弱视治疗好后，融像功能还不佳时，就会引起弱视的复发，也就是治疗好的弱视眼在一段时间后又弱视了。单眼弱视治疗好后的重点是融像训练与立体视训练，以巩固大脑对双眼的控制与建立相互关联性。

（4）形觉剥夺。形觉剥夺问题是所有的人为或客观存在所引起的清晰度下降的原因，原因引发弱视的出现，包括很多方面，有众多习惯及一些眼球外影响。最为常见的是“上眼睑下垂症、严重倒睫毛”引发的视力低下。在治疗弱视过程中，进行大量的健康眼遮盖后，健康眼产生视力下降的情况，也是形觉剥夺诱发弱视，称遮盖性弱视。屈光不正矫正不正确，如散光无足矫正、镜片透光率下降（划花镜片）、镜片成像品质差等都有可能产生不良的清晰度低下，诱发弱视。

此段内容为经验内容，需要大家自己鉴别：①在处于婴儿时期，对于一些只能单边抱才能睡觉婴儿，或者对于一些只能单边进行哺乳婴儿，由于一边的眼睛在上面，另一眼在下面，容易引发下面的眼睛形成弱视，原因是下面的眼睛感光时间短、有压迫、发育不良引发的。②婴儿俯睡时（趴着睡觉）头部偏左或是偏右，有些头部只偏一边，并相对长期只偏一边时，其中一只眼在下面，也会引起弱视眼发生。

3.弱视的治疗原则

首先，有形觉剥夺问题的弱视患者一定要改正问题。是屈光问题的一定要先进行全足矫正屈光不正（重点是散光足矫正）才有好的焦点刺激视网膜细胞。再者就是双眼矫正视力是否存在相差两行以上，如有相差两行以上或抑制眼存在，就需要进行遮盖治疗。遮盖治疗法：每天进行两个小时以上的遮盖，遮盖要求为不透光、连续两个小时以上，最长不超4小时，中间不得有间隔，重点在不透光。最后是差眼如已高于0.5视力以上的患者，都必须加周边融像训练（就是近处大物体、大图片融像训练）。

现在很多厂家都有做治疗弱视的仪器，有很多新颖奇异的方法。据目前所知，所有的弱视治疗只有三大类：闪类、光栅光刷类、后成像类。还有很多中医的方法也很有效，这里不做讨论。

（1）闪类。通过光的闪烁对眼睛进行刺激，这里分不同的颜色，如红闪、蓝闪、白闪、黄闪等，但一定要有三基色存在才是最好的，当然什么颜色都可以用，更多的颜色可能效果会更好些，闪类都是刺激视网膜发育的，针对屈光不正性弱视、发育性弱视、抑制性弱视都有很好的效果。主要让视网膜的细胞进行发育，增加密度与数量，但对于近视性弱视来说是很危险的，因为闪类是刺激发育的，所以对近视性弱视来说，刺激后视力是有所提升，但近视度数也跟着加深，所以近视性弱视患者请慎用，建议近视性弱视患者使用七彩图治疗。弱视的患者是不能长期佩戴防蓝光镜片的，因为会导致弱视治疗效果大大下降。七彩图治疗：在不太亮的地方，用日常光线，做七彩虹图片，一面像彩虹一样什么颜色都有，另一面是纯黑的，把七彩图放于距离眼睛0.5m以上距离处，左右上下分九个方向移动看七彩图30秒，再移动看纯黑的30秒。不能太近，一定要求在0.5m以上，一次10分钟，这样代替闪类治疗。七彩图就如同彩虹一般，如图1-13。当闪类治疗弱视时，还要注意，就是远视眼在治疗到只有+2.00DS时，就不要用闪类了，要改用七彩图，不然以后有可能因治疗过度变成近视眼。闪类的弱视治疗一般就是刺激视网膜发育来治疗弱视的，由于眼视网膜发育停止在12岁，眼轴发育停止在16岁左右，所以闪类一般要求在12岁前做，12岁以后就不能使用，如继续使用，视网膜不会发育，而是改为眼轴发育，就容易变化成近视眼了。

（2）光栅与光刷类。如图1-14所示，光栅与光刷主要是做大脑对物体的辨别能力训练，一般称为感知能力训练，每个人感知能力都不一样，有些人感知能力好，在视力不佳的情况下也可以正常生活；有些人感知能力差，视力不好时，就感觉很不舒适。光栅与光刷就是训练此类能力的，光栅与光刷训练大脑与眼睛的排列感知与模糊感知能力，此训练治疗针对所有的人都可以，包括成人或是术后视力不佳的患者。此训练治疗一般可以提升眼睛两行的视力，多者可以提升三五行视力。这里特别说明一下，所用的视力表不同时所表现的程度也不一样，最好训练视力提升用E字表，如改成其他视力表时，效果大大不如，C字表的训练很难。

（3）旁中心注视性弱视。由于光线通过眼屈光系统后，并不是在视网膜黄斑区中心凹上形成焦点，而是在中心凹的旁边形成焦点，由于黄斑区中心凹旁的锥细胞数量大大下降，使得视力大大下降，简单说就是焦点没有对准最好的视力点，而是对准了视力不太好的地方。所以要训练让眼睛去对准好的最佳视力的地方。一般7岁以内治疗有效，大于12岁基本无效。如果是有斜视问题引起的，应该先进行斜视矫正后才可训练，训练方法有：①后成像类。后成像训练主要针对旁中心注视的患者。左右眼分开光线刺激，然后让左右眼努力定位重叠。旁中心注视就是注视焦点不在眼的黄斑区中心凹上。分别左右眼不同的刺激，当单眼刺激时，眼会自主使用中心凹成像，所以要刺激不同的像，然后自主后成像整合。当有旁中心注视时，应先处理好旁中心注视问题后，再进行其他弱视治疗训练。②遮盖法。主要是先把弱视的眼睛进行7天遮盖，再对健康的眼睛进行7天遮盖，然后两天不遮盖，遮盖的天数与年龄成正比，年龄越小遮盖天数越少。原理：先让旁中心注视的眼睛没有了对应的焦点，然后再单独使用此眼睛，在没有融像的打扰下进行焦点对准，由于怕破坏立体视功能，放开两天进行融像，反复这样操作到旁中心注视慢慢变化成中心注视即可。③光刷。使用光刷仪进行训练，让患者看里面旋转的、有阴影的、动态的中心慢慢努力想象移动到中心上，这个过程要慢慢引导，效果也是不错的。在训练旁中心注视已经是中心注视后，就应该进行融像与斜视的训练。融像训练为重点，这样可以巩固中心注视能力与立体视功能，如有内外斜也可以同时进行训练。

（4）精细作业。让孩子进行穿珠引线，珠有很多种颜色并且是亮色的，串在线上，成一条条的如同光栅。穿珠引线的训练也是有效治疗弱视的方法，此法如闪类加光栅。

（5）氦氖红光。对视力来说，视网膜有分辨能力、视信息传导能力、大脑对视信息的分析能力三大类别（这里并没有使用专业术语，方便眼镜店人士进行理解，以后有些地方可能会用一些并不太科学的比喻来帮助一些朋友们的理解）。如用术语就会写成这样：所谓视力就是辨别两点之间的能力，由黄斑细胞密度、视束与皮质层能力所决定。前文已讲过如何对视网膜发育进行刺激，皮质层功能如何进行强化，此方法就是进行视路的强化。

4.治疗方案处理

首先要把所有形觉剥夺的情况改正，然后就是屈光问题的处理，在屈光不正全足矫时，进行弱视治疗，刺激视网膜发育或是大脑发育，并进行周边融像训练。当双眼视力相差在两行左右时，就要进行中心融像训练。很多弱视治疗好后又复发者，都是融像能力不佳，大脑放弃融像后，弱视复发。把所有的治疗方法与用途制成图，如图1-15。

所谓假性弱视，分为三种。①小孔下矫正视力良好，但用正常镜片矫正时效果不佳，是由于角膜或晶体有不规则性散光存在，使用正常镜片矫正效果不佳，一般要以通过RGP定制隐形眼镜处理更科学。此类患者是屈光问题，并非是弱视患者。②假性弱视是短期内矫正视力不佳，但三个月内视力大幅度提高到1.0以上的弱视。由于眼睛和脑发育正常，在没有发生屈光不正时，视力也很正常，后来发生了屈光不正，使眼睛看物体变得模糊，由于视网膜、大脑记忆和分析清晰度能力下降，长期后，使得眼睛视力分辨能力下降，此时在矫正视力时就会发生矫正不上去的现象。这相当于长期不使用身体的某个部位，导致的功能下降，如你长期不使用左手，其力量、耐力与能力都会下降。这类假性弱视一般只要佩戴矫正屈光不正的眼镜后，保持常戴，一个月就可以恢复大部分视力，3个月内可以完全恢复。如超3个月不恢复就不能定性假性弱视。此类假性弱视是由于长期模糊状态而引起眼睛或脑分辨能力下降而产生的视力低下。无须治疗或进行其他训练，只要常戴矫正屈光不正的眼镜就可以。③呆滞性的现象是患者进行屈光不正矫正时，矫正视力并不理想，可能低于0.8视力，进行调节灵敏度训练后再进行屈光不正矫正时，矫正视力就可以高于0.8以上。此类患者与第二类患者有着很大的相关性，也是调节功能低下，长期不用或少用所致，最后导致瞳孔大小变化能力下降，此类患者多数为瞳孔较大者，对于强光缩瞳的速度也相对慢不少，大脑感知能力也相对弱。

一般处理方法：进行屈光矫正后，先单眼进行，使用±2.00DS进行（2分钟/每1只眼睛），然后双眼再进行可能翻转能力度数（NRA与PRA）下进行翻转2分钟，休息10分钟后再进行屈光不正矫正下的测试视力。

思考题：

1.弱视定义？引起弱视的可能性？鉴别分类？

2.弱视是否要长期戴眼镜？最好佩戴什么眼镜？佩戴什么眼镜最不好？ vd+kEGQA70o4+KmCLDxHgQy1XHD52Ap6p0SKI+imnNkQnbiRe4b+H3R7pse8M54X