第一节
屈光不正的分类

屈光不正广义上包括近视、远视、散光、屈光参差、老视（有争议）。而屈光系统包括泪膜（有争议）、角膜、房水、晶状体、玻璃体。屈光不正中的散光就发生在屈光系统中的某个地方。近视与远视跟眼轴有关，也跟屈光系统有关。老视跟屈光系统有关，也与睫状肌有一定的关系。瞳孔的大小也会影响度数的变化，晶状体的变厚、变薄能力与度数也有关。所以在眼部屈光系统不同的地方发生不同的变化，引起的度数也有所不同，有些是可能变好的，有些是不可能变好，只能预防的。

1.近视

近视是众所周知的一种屈光不正现象，但其中还可能跟病理、内分泌、激素有关。不同的诱因有不一样的处理方法。

（1）轴性近视。眼轴变长了就会近视。所谓眼轴变长，就是由于眼球发育过度，前后径变长，使成像焦点出现在视网膜前面，所以变为近视了。正常人的眼轴长度约为23.7mm。可以用A超测试出眼轴的长度。不同的年龄有着不同的眼轴值，当眼轴发育超过24mm时，就会变成轴性近视，一般情况下，每增加1mm的眼轴长度，就会有2.87DS（屈光）左右的增长，也可以说是近视-3.00DS。近视度数越低，每增加1mm产生的近视度数越低，一般在-4.00DS（球镜屈光）以下，每增加1mm只会增加2.50DS，到了-9.00DS以上时，每增加1mm就会增加3.12DS。轴性近视是发育所致，是一种发育过度的表现。眼轴的长度只能变长，在青少年阶段基本不可能变短，所以抑制眼轴的发育更为重要。轴性近视是一种不可逆的永久性近视。

（2）曲率性近视。分两类，一类是角膜引起的，另一类是调节引起的。①角膜曲率太弯，变成近视眼，正常人的眼角膜弯度平均曲率为7.8mm左右，正常角膜屈光度为43.00DS左右。如果角膜曲率很陡，当大于45.00DS时，在正常眼轴下，也会变得近视了。这类近视称角膜曲率性近视。婴儿时，角膜的曲率多数都是很陡的，但由于眼轴短，所以表现出来的生理性远视并不高。角膜的陡度会随着年龄增加慢慢地变平坦些。如出现5岁以下近视的小患者，应该进行角膜曲率测量来进行评估是否是由角膜陡所引起的近视，此类近视以后可能会不加重或是降低，所以角膜曲率性近视对于6岁以下的小患者来说，极有可能是可逆性、年龄性近视。需要对角膜曲率与A超眼轴进行评估后，方可下处方进行正确处理。②晶状体的前后曲率太弯，也会变成近视眼，这里要说明一下，当眼调节时，晶状体也会变弯、变厚，那是看近处时才会产生，当看远处时无法放松而引起的调节痉挛，有种不科学的名称为假性近视，正确名称为调节性近视，也是一种可逆性近视，是进行散瞳或大雾视可以干预治疗好的一种近视。也有真实存在晶状体前后曲率太弯，不是调节引起的，这种只能称为晶状体曲率性近视。

（3）介质性近视（指数性近视）。介质性近视是由于眼的屈光系统中折射率变化所致。最常见的是白内障初期，由于晶状体开始变质，折射率提高，此时，老视程度下降，看近处可以不用戴老视镜，看远处时、验光时变成轻度近视，这类我们叫介质性近视。还有一些人也是介质性问题的，如糖尿病患者、孕妇、内分泌或激素等异常者都有可能引起近视的发生。如糖尿病患者，当血糖高时变近视，血糖低时变远视。对于眼球结构来说，如前房的深度发生变化时，也可以改变整个眼球屈光系统，会引起不同程度的变化，也可以变成近视眼状态。

2.远视

远视屈光不正多见于儿童，还有些人是远视性弱视，都是由发育不足所引起的。远视形成原因与近视大致相同，也分为三大类。

（1）轴性远视。当眼轴发育不足，比正常人短时，就产生了远视，婴儿时，都是远视眼，因为都没发育好，所以很正常。不同的年龄有着不同的远视程度，称为生理性远视。当眼轴短，成像焦点在视网膜后面，就变成远视眼，每短1mm也就是大致+3.00DS的远视。与近视原理相反，轴性远视在16岁以下的患者都是可以通过刺激眼轴发育来减少远视的度数的，在一定的年龄下，轴性远视是可治疗的一种屈光不正。

（2）曲率性远视。曲率性远视跟近视一样，角膜与晶状体都会引起。角膜曲率过平，角膜屈光度不足，都会产生远视现象。如角膜的屈光度低于41D，正常眼轴下，变成远视，这类称为角膜曲率性远视。晶状体过薄，屈光力下降，也会变成远视眼。与近视原理相同，近视只是陡了，远视是平坦了。对于5岁以下平坦的角膜，眼轴相对正常的患者来说，应该当近视患者对待，因眼轴变长而不知，易错过近视最佳防控时期。

（3）介质性远视。介质性远视与近视类似，内分泌与激素引起屈光系统中某些折射率发生改变，所导致的度数变化，如孕妇生完孩子后，近视好了，多数也是因为这个原因。内容与近视相同，只是作用相反。

3.散光

散光差不多是每个人都有的，只是有些人的度数可能会很低，当低于0.50DC（柱镜屈光）（散光）时，一般是不给予矫正的。散光分类多，在所有屈光矫正中，是最难矫正的光学问题。散光从光学角度分两类，一类是规则性散光，所谓规则是指相对的对称性；还有一类是不规则性散光，不规则性散光没有对称性。规则性散光可以用框架眼镜矫正，不规则性散光只能是用隐形类眼镜矫正。本书中所说的散光基本都是以规则性散光为例，不规则性散光会做出特别的说明。还有，所有的散光都是以近视性散光为主，如没有特别说明，所说的散光都以负散来矫正与分析。

（1）角膜性散光。由于角膜在发育过程中，并不是一个纯圆，人作为一个生物，也不太可能生长出纯圆形角膜，所以基本所有人的角膜都不是纯圆的，角膜中心接近圆形，边缘是比较平坦的非球面形状。

正常的角膜是一个变焦透镜，中心的屈光度高，边缘的屈光度低。由于上下眼睑的作用，多数人的角膜是水平性凸起，产生了散光，称为“顺性散光”，这类散光多数是由于看不清而眯着眼睛看所致。年轻人的上下眼睑有力，只要眯眼就能看清，这也就是年轻人的散光大多数为顺性散光的原因。如一个青少年患者需要眯着眼才能看清，在散光矫正时如是顺性散光，则要低矫正-0.50DC～-0.75DC。这是因为戴眼镜后会看得清楚，这类散光一般会恢复为-0.50DC，就不眯眼了。

当然并不是所有的角膜性散光都是顺性的，也有个别是斜性散光与逆性散光。青少年、成年人出现得较少，老年人逆性散光出现的概率较大。所以对于分析不同的角膜种类来说，进行角膜曲率的检查是很重要的，鉴别出来后再进行针对性预防或干预。

角膜所产生的散光基本都是正镜散光，因为角膜的散光多数为前表面性产生的散光，角膜后表面性散光的产生概率很低。所以当进行散光屈光不正矫正时，可使用相同轴位不同符号中和法。

（2）晶状体性散光。与角膜性散光同理，角膜发育不可能是纯圆性，都有散光的存在，但由于晶状体是可以调节的，度数是可以改变的，所以晶状体性散光也有改变的时候。看近处时，睫状肌紧张，晶状体变厚，会增加屈光度数使眼睛看清楚近处的物体；看远处时，睫状肌放松，晶状体变薄，屈光度数减少使眼睛看清楚远处的物体。长期看近处，没有完全放松时，晶状体厚薄变形的弹性方向性效率不同，致左右的弹性恢复效率低（度数高），而上下的弹性恢复效率高（度数低），长期这样就会产生逆性散光，垂直性凸起。所以大多数晶状体性散光都是逆性散光。

老年人由于晶状体开始老化，上下放松效率低，产生的逆性散光更多。一般55岁以后都有逆性散光的存在。年轻人产生逆性散光，多数是晶状体产生的，极少一部分是角膜性引起的。在给儿童验光过程中发现较高的逆性散光时，说明此患者长期看近处，晶状体没得到很好的放松。晶状体性逆性散光想减轻很难，目前所知远眺并做九方向眼睛运动可预防加重。矫正过程也是使用中和法进行矫正，即晶体产生正镜散光，使用负镜散光进行相同轴位中和矫正。

在老年人中有一种较特别的散光，称为调节性散光，是远用度数的散光度数与近用度数的散光度数不同，并且轴位也不同。那是由于晶状体在调节过程中，晶状体本身在某个方向比较好变化，而在某个方向较硬化，此时调节起着不同步作用，看远的散光与看近的散光不同，就会产生看近物体变形、极不舒适等现象，此时，近用度数散光应该再做精确调整。

（3）其他散光。包括光轴性散光、视轴性散光、视网膜性散光等不常见的散光，光轴散光与视轴散光都是光学成像问题引起的，是角膜的屈光与晶状体的屈光中心有所偏移而产生的散光。视网膜性散光是由于视网膜问题产生的。这些都是少数情况，在此不做讨论。

散光的矫正所使用的是正散还是负散，这个问题有争议，具体内容可以参考本书第二章第七节《柱镜正负散之争》。

4.屈光参差

屈光参差是指左右眼的度数相差很多，所产生的不等像问题。屈光参差中同样有分类，上文讲过轴性、曲率性、介质性屈光问题，这里也一样，屈光参差中，分曲率性屈光参差、轴性屈光参差还有介质性屈光参差，这些都叫作光学性不等像，不等像中还有另外一种，称为神经性不等像。

有观点认为：相差度数在2.50DS时，就会产生5％的不等像，当相差3.00DS时，就不能用框架矫正。这些说法并不十分正确，因为没有区别是什么类别的屈光参差，根据Knapp法则，轴性的屈光参差是不会产生太多不等像的，特别是远视眼。

5.老视

老视也称老花眼，是由于人到了一定年龄，眼睛生理功能下降，使得睫状肌力量与晶状体的弹性下降，产生的看近困难现象。很多人用年龄来大致区别老视的程度，这种做法并不科学。老视是身体衰退的一种表现，现代有些人在50岁时体质还很好，也没有出现老视，但如果生病，马上会表现出老视现象，病好后，又可以部分恢复。所以在对体质好的患者验老视时，要多问一下以前的情况。比如以前没有戴过老视眼镜的，或突然性增加很多老视度数者，都要多问以前的情况，并进行低矫正。

老视的矫正如不是渐进多焦点的情况，给予满足患者看近要求的度数即可。如是用特殊镜片或特殊要求的，可以参考《美式21项验光视觉检查法》书中附录文章《老视渐进多焦点镜片的验配》。

思考题：

1.近视是否可以治疗？是否有裸视力提升训练？

2.散光是否会变化？

3.验光出来的散光是全散光，全散光里又分为几个种类？如某一散光发现了变化，全散光也会发生变化，是变小还是变大？ cZe4tdLH9HQJRD5HbjuwoGnjnTox5e4x4T647BdBstyDEFldB6wiAdPX1G0tvG7x