第一节
散光眼的验配

散光是一种极普遍的屈光状态，基本每个人都有，比近视、远视还要普遍，只是真正需要佩戴散光镜片的人相对较少。一个合格的验光员，需运用正确、科学的验光方法准确而快速地检验出散光。如果散光的验配不科学、不准确，患者戴镜后会出现严重的视疲劳、眼酸、眼干、眼胀、头晕、流泪等不良反应。为了帮助广大验光员更好地验配散光，让患者可以舒适、清晰和持久地佩戴眼镜，特撰写以下内容。

1.散光简介

验光员要向患者介绍什么是散光，最通俗的说法就是：角膜表面不圆。正常人眼角膜并不是纯圆形，是偏椭圆形的，所以产生散光很正常。一般情况下，低于0.50DC的散光，不需要佩戴散光眼镜，低于1.00DC属于生理性散光，大多数人的散光都在此范围内。

一般人认为散光就是重影，视物不清晰，这样的说法并没有错却不科学。散光是物体在视网膜上没有一个清晰的成像点，而是一个散开的弥散圈，导致视物重影和不清晰。近视与远视也会感觉到重影与不清晰，但其均有良好的成像点，只是该点不在视网膜上。

散光分为两大类，一类是不规则散光，不规则散光的矫正主要是用隐形眼镜，普通镜片在矫正不规则散光上效果不佳，本文只在角膜接触镜章节内对“不规则散光”进行部分讲解，其他地方都不针对不规则散光。另一类是规则散光（下面简称散光），下面主要针对规则散光进行分析与讲解。

散光以发生的地方不同（成因）分为角膜性散光、晶体性散光、光轴性散光、视轴性散光、视网膜性散光、调节性散光等。

散光从轴位上分为顺规散光、逆规散光、斜轴散光。以负散为例，当轴位在180°±30°时，为顺规散光；当轴位在90°±30°时，为逆规散光；当轴位在45°与135°±30°时，为斜轴散光（广义定义）。

当眼睛的水平子午线屈光力与垂直方向屈光力不同时，就会产生规则散光（也称为“经纬线”屈光力不同或“子午线”屈光力不同）。

散光定义：平行光线经眼屈光系统折射后，形成一前一后的两条焦线，成像为最小弥散圈。如图3-1。

水平线的屈光力（蓝色）与垂直线屈光力（红色）不同，产生一个垂直与水平的前后焦线，中间有一个最小弥散圈（circle of least confusion）。

根据两条焦线的成像位置不同，规则散光又可以分为单纯性近视散光、单纯性远视散光、复合性近视散光、复合性远视散光，混合性散光等5类。

单纯性散光，其中一条焦线在视网膜上，另外一条焦线在视网膜前称为单纯性近视散光；同理，另外一条焦线在视网膜后称为单纯性远视散光。

复合性散光，散光的两条焦线都在视网膜的前面（复合性近视散光）或是后面（复合性远视散光）。

混合性散光，散光的两条焦线其中一条在视网膜前，一条在视网膜后。混合性散光不能说是正散或是负散，因为可以通过改变球镜值，而所得到的散光符号不同。

散光镜也称柱镜，先来理解柱镜光学成像图，柱镜只对一个方向的光线进行屈光，对垂直于屈光方向的光线没有屈光作用，如图3-7、图3-8。

平行光线通过柱镜时，X轴（指水平方向）有屈光力，Y轴（指垂直方向）没有屈光力。X轴与Y轴相差90°，这样的柱镜可以矫正规则散光。

作为验光员，对于散光的分类与光学成像需要融会贯通，这样可以更科学准确地为患者验配散光。

2.散光眼的验配

散光眼的验配是屈光不正矫正工作中最重要的，没有正确的散光矫正，再精确的球镜验配也是功亏一篑的。

（1）角膜曲率仪的使用。角膜曲率仪是检查角膜性散光的主要途径。通过角膜曲率仪测试角膜强经线位于什么角度，并计算出角膜性散光的大小。关于如何计算角膜性散光，方法与技巧的详细解说请看书《美式21项验光视觉检查法》。

（2）散光表粗验散光法（时钟表）。在初步雾视的基础上才能进行散光表测试，用散光表粗略测试眼睛是否有散光存在。一般情况下，当远视力矫正到0.5以上，红绿测试红清楚的情况下进行测试，方法就是用30倍法则。散光30倍法则（Rule of thirty）：让患者看散光表上线条浓淡、粗细是否一致，如不一致，说明此眼有散光存在。当看2点与8点钟方向比较黑、比较清楚时，初步散光轴位判断在2×30°=60°，如看1～2点之间清楚，就是1.5×30°=45°。散光30倍法则就是以钟表面数字所对应的最小阿拉伯数字再乘以30°为初步轴位。图3-9就是散光表。

经常有学生问，为何看到垂直线6点与12点清楚，负散柱镜的轴位在180°，为何2点与8点清楚，轴位却在60°？很多学员认为应该是1点钟清楚时，轴位为60°才对，为何是30°？加上散光后，最清楚的线条还会移动，那轴位应该怎样处理？请看下一章节《散光30倍法则追线原理》。

（3）裂隙片法。请查看本章第六节《插片屈光检查流程》。

（4）交叉圆柱镜验散光法。交叉圆柱镜（简称JCC）验散光的方法在很多书内都有介绍。在这里只介绍一般常规验配流程和方法：先用散光表初步矫正散光轴向和度数，再进行红绿测试，加球镜至红绿等清状态下，才能进行JCC精调。先把旋转手柄对准初验散光的轴位（把红点偏移轴位45°角），并左右翻转JCC镜片，问患者看哪一面视标（点视标或是0.8视力表）的边缘更加清楚（并非亮度，是指清晰度），以“追红点”的原则精确调整散光轴位，红点在哪边，轴位就往哪边移动，一般建议进10°退5°。此方法简称为“追红”，用于精调轴位。

精确调整散光度数，把JCC的红点与轴位重叠，并左右翻转JCC镜片，问患者看哪一面视标的边缘更加清楚。如红点与轴位相同时更清楚，加散光-0.25DC，如白点与轴位相同时更清楚，减散光-0.25DC，此法简称为“红加白减”。注意，当散光加-0.50DC时，就要调整球镜度加+0.25DC，用等效球镜原理来确保红绿等清状态。此法简称为“加红”。

交叉圆柱镜在精调散光轴位与度数时，简称为JCC精确散光，操作方法如上，至于原理，请看本章第七节《交叉圆柱镜精确散光法》。

散光表内的“追线”，交叉圆柱镜的“追红”“加红”，本人称为散光验配的6字箴言：追线、追红、加红。理解这6个字的内涵，准确的验配散光也不难了。

3.散光配镜的处方原则

散光对验配的准确度要求很高，一般建议在雾视状态下进行。也就是说，用负柱镜来矫正，这样做有3大原因，一是用负柱镜矫正散光更准确，二是综合验光仪上只有负柱镜，三是一般镜片后表面度数所使用的是负柱面。

散光眼不管看远还是看近怎样调节，都无法使焦点成像在视网膜上，眼睛极易疲劳，所以在验光时，当患者因为散光而产生不适时，需要给予全矫。

散光的验配原则是结合在患者配镜最清晰、最舒适、最持久用眼的前提下，注意以下情况。

（1）轻度散光（0.50DC以内）多无自觉症状，可不必矫正，但如引起视力减退或疲劳，轻度散光也应矫正。不同的人对散光的敏感程度不一样，例如有些患者只有-0.50DC散光，不矫正的话，视力达不到1.0，戴上散光镜的效果明显高于球镜的矫正。

（2）儿童散光患者，原则上应该配足。对于远视伴散光而且有弱视的儿童，一定要把散光矫足，这样可以防治弱视的发展。

（3）逆散一定要矫足，因为不配足很容易引起视疲劳。顺散要看情况而定，详细请看后文中青少年、老年人散光验配规律。

（4）对度数较大散光者，不一定需要矫正其全部度数，处方应以患者能够接受为原则，不能有过矫出现，因为过矫比欠矫对眼睛的伤害更大。高散可以不全矫，利用最小弥散圈原则，把未矫正的散光度数以等效球镜的方式换算成球镜配在处方中。

（5）如果因为散光而引起佩戴不良反应，需要全矫。但年长者要慎重，尤其老花镜，散光度数可酌情降低。不然会让患者感到视物上下大小不一，如电脑液晶显示屏增角等。

（6）对于斜轴性散光患者要注意空间错位带来的不适，可以通过偏轴（偏向垂直或是水平）或低矫来处理。

（7）在混散中球镜一定要全矫，尤其是弱视的儿童，对其眼睛调节方面有好处。

关于散光到底配不配眼镜的问题，如果散光度数不高而且患者的主观感觉又不明显，也无视疲劳体征，可以不配；但是一旦有症状，不管度数多小都要给予矫正。对于度数较大散光者，首次配镜可考虑散光折半，将另一半折到球镜中，这样先试戴3个月，3个月后再给足度数，快速更换度数到正确足矫正状态最为科学。对于年龄较大、适应力较差者，则需谨慎。

由于验光员的个人偏好及经验等主观因素的影响，同一患者的散光结果往往会有比较大的差异。检影验光是相对客观的方法，因此在为每位患者验光的时候都需要结合电脑验光和检影验光，而最终处方的确定，一方面要检查患者眼位是否有斜视或是隐斜视，第二要考虑患者的屈光状态是近视还是远视，第三是患者的主观感觉。只有把三者结合起来才可以既矫正了患者的视力，又防止屈光不正的不良发展，这对弱视患者尤其重要。

4.散光处方的注意事项

（1）规律性轴位。在验配绝大多数散光时，会发现矫正散光轴位时，有一定的左右眼轴位规律，利用这个规律可以验证散光轴位是否在合理的范围内。但不是完全正确，准确率在80％左右。

当一只眼睛矫正轴位位于180°时，另一只眼轴位大致也会在180°±20°内。

当一只眼睛矫正轴位位于90°时，另一只眼轴位也会在90°±20°内。

当一只眼矫正轴位位于120°左右时，另一只眼轴位也会在60°±30°内（比例较大，倒八形占72％）或是120°±30°内（比例较小，平行形占28％）。

当一只眼矫正轴位位于160°左右时，另一只眼轴位也会在30°±30°内（比例较大，倒八形占68％）或是160°±30°内（比例较小，平行形占32％）。

多数散光的轴位都有规律，一般既可以是“八字形”或是“倒八形”，也可以是“平行形”。也就是说，A与B是平行形轴位，C、D是倒八形。如不是此规律性轴位，要多加注意，需要精调散光轴位。

备注：以上的百分比是验光记录（约5800人）得到的比例。其中规律性的散光占全部散光的81.1％，水平方向与垂直方向轴位占规律性散光的62％，其他为斜轴散光。在38％规律性斜轴散光中，八字形与倒八形轴位又约占70％，平行形轴位的占30％（本数据并非精确）。

排除平行性散光轴位的这个类别，其他规律性轴位还有另一个特点，就是左右眼的轴位相加在180°±20°之间，在这个范畴内，轴位大致就是正常的。如左右眼轴位相加后，并非在180°左右的范畴内，那么就要小心轴位是否是正确的。这里说明一下，使用负散光矫正眼内散光时，当近视度数出现过矫时，就会出现轴位变成逆轴（正确轴±90°）。

（2）非规律性轴位。如患者不是规律性轴位，要先雾视，用裂隙片法来确保轴位大致正确，再用红绿双色法等清下用JCC精调轴位（必须这样做，确保轴位正确性，双保险）。在此情况下，患者适应需要更长的时间，需要做足沟通。

（3）散光眼矫正后看物体变形的原理与解释。长期没有矫正的散光眼，一般自身也不会感觉到看物体变形，那是由于大脑修正成像的结果。但长期注视物体或是看近时，眼睛极易出现视疲劳。如图3-14。

当我们矫正眼睛的散光后，会引发看物体变形的感觉，那是因为大脑习惯性修正所引起的作用。需要适应期，让大脑放松不再进行修正，这样散光引起的众多视疲劳问题也会慢慢改善到完全舒适。如图3-15。

所以在散光验好光后，这种变形的感觉要事先告知，对于水平方向与垂直方向轴位来说还是比较容易适应的，对于斜轴方向，会产生空间错位感，比较难适应。

（4）空间错位的处理。对于斜轴散光来说，会产生空间错位的感觉，比如一个正方形物体，矫正好斜轴散光后，多数患者会感觉上面的水平线距离与下面的水平线距离不等，一条感觉长且远些，一条感觉短且近些。

一般的解决方案是利用偏轴与减少散光度来处理。偏轴一般是向水平方向或垂直方向靠拢，减少散光度以等效球镜法处理。也有一部分人是感觉桌面不水平，一边高一边低等。至于是偏轴处理好还是减少散光度处理好，哪种更科学、更可靠，请看另一篇《斜轴散光空间错位的处理原则》。

5.散光眼佩戴隐形眼镜事宜

散光眼用角膜接触镜（俗称隐形眼镜，以下简称隐形）矫正时，常会出现度数改变、清晰度改变、眼睛不舒适等现象，引起这些问题的原因通常是没有注意到隐形眼镜的特殊性。要熟悉隐形眼镜验配，裂隙灯与角膜曲率仪是隐形眼镜验配中必配的设备，没有它们，很多数据都无法精确获得。

（1）角膜曲率与隐形基弧的关系。隐形眼镜基弧（BC）的正确选择直接关系着角膜的健康、佩戴的舒适度，因此正确的选择基弧对角膜的卫生与减少并发症、后遗症等尤为重要。对于RGP隐形来说，角膜曲率的测试至关重要，还需要进行试戴后荧光测试，才能得到正确的隐形基弧，然后验光后再去定制。对于软性隐形眼镜，需要测试出角膜的最大屈光力曲值与最小屈光力曲值，两者相加除以2再乘以1.1就是软性隐形眼镜的基弧：BC=［（H+V）/2］×1.1。也可用最小屈光力的曲率加上0.6或是最大屈光力加上0.8为所配隐形眼镜的基弧。角膜出现最大屈光力曲值与最小屈光力曲值时，它们的差异值就是角膜性散光的值，负散光轴位是最小屈光力曲值的方向。至于隐形可以矫正多少散光，就要重新验光才能得知，详细请看下文中关于散光隐形的注意事项。

（2）注意泪液透镜的作用。角膜与隐形会产生一个新的透镜，此透镜包括隐形、隐形与角膜之间的泪液透镜、角膜前面曲率。泪液透镜就是隐形与角膜之间的泪水透镜，此透镜可以填充角膜的不平坦表面，所以对于不规则散光矫正起着重要的作用。隐形眼镜的基弧（BC）如太大，隐形中心点与角膜的距离就会极短，度数会改变（近视加深），隐形边缘翘起，增加了中心点摩擦的可能性，眼睑与隐形摩擦，舒适度下降；如BC太小，隐形中心点与角膜的距离会增加，度数会改变（近视变浅），隐形边缘像吸盘一样贴在角膜上，增加了隐形与眼前部分摩擦，同时透气性下降，角膜易引发新生血管；对于软性隐形来说，基弧过大，眨眼后可能会出现瞬时的模糊再变清晰（近视）；基弧过小，眨眼后会可能会出现瞬时的清晰再变模糊（近视）。只有合适的基弧与眼角膜产生吻合佩戴时，才能保证度数的正确性、舒适性和安全性。对于软性隐形来说，隐形的成型性与厚度试矫正角膜散光能力的体现。为了更好矫正角膜散光，要选择成型性较佳的隐形，但此类隐形会比较厚，含水量低，从而会影响舒适度与透氧能力，所以定散光软性隐形是较好的选择。

（3）散光隐形如何折算、定散光隐形的度数。这里要分两类隐形说明，一类是软性隐形，目前大部分眼镜店都是这种；另一类是RGP隐形，多是医院内才有出售。RGP目前是最为安全的隐形，对矫正散光也是最好的选择，对于散光RGP来说，都要定制。这里对RGP隐形的介绍略去，下面主要介绍软性隐形。

一般软性隐形只有球镜度，当球镜与柱镜比例大于4时，才考虑用球柱等效法处理，但总体效果并不是最佳。正常情况下柱镜的一半加到球镜度后得到大致总球镜，该球镜再进行换算（顶点距离换算），就是单球镜软性隐形度数。例如处方-8.00DS/-1.50DC×180°，先把散光-1.50DC除以2等于-0.75DC，再加上-8.00DC等于-8.75DC，用-8.75DC进行软性隐形顶点距离折算，大致为-8.75/｛1-［0.012×（-8.75）］｝=-7.918DC。那么就用-8.00DS隐形就可以了。

如果定散光软性隐形，就要先计算出球镜折算后的度数，再把球加柱镜联合度数进行折算，这两个折算后的相差值为散光度数。例如：-8.00DS/-1.50DC×90°，单球-8.00DS折算成隐形度数-7.299DS≈-7.25DS；再把球与柱相加，-8.00DS+（-1.50DS）=-9.50DS，折算成度数-8.528DS≈-8.50DS；-8.50DS-（-7.25D）=-1.25DS，这个度数为隐形散光度数；现在定散光隐形眼镜的最后处方度数：-7.25DS/-1.25DC×90°。

定制散光隐形眼镜时，还要注意是角膜性散光还是眼内散光，如是角膜性散光，由于泪液透镜的作用，会出现减少散光量等问题，请看下文中的散光隐形注意事项。

（4）散光隐形的选择。市场上有3种制作散光隐形的方法，各有优缺点。一般眨眼时，非散光隐形就会从底部向鼻侧方向旋转。散光隐形眼镜最为关键的是保证镜片稳定，在眨眼时不发生旋转。①加重法。隐形的正下方加重设计，下方较厚些，在重力的作用下，防止镜片旋转。优点：散光轴位相对稳定，不易出现大范围偏轴。缺点：眨眼时，镜片不随之转动，镜片下方厚重，这样使得下方异物感增加，舒适度降低。②削边法。隐形的正下方削掉一部分，使得缺边的部分固定于下眼睑缘，从而防止隐形旋转。优点：使隐形处于相对固定的位置，不会跑轴。缺点：下眼睑有明显的异物感（目前只有极少数厂家在生产）。③上下削薄法。隐形眼镜的上面与下面都进行渐进式削薄处理，利用上下眼睑肌力稳定隐形眼镜，防止旋转。优点：舒适性相对大大提高；眨眼时，隐形会上下移动，上下边缘变薄，增加透氧能力。缺点：轴位的稳定性一般，有时会出现跑轴；由于上下眼睑肌力动力方向因人而异，并不是所有的人都适合此种设计的散光隐形；此散光隐形还需要进行试戴，查看肌力动力方向偏差，在定制此种散光隐形时，轴位要进行偏差修正。

（5）散光隐形的注意事项。定散光隐形为了确保正确性，要用角膜曲率仪测试角膜散光；通过主觉验光交叉圆柱镜确定散光度数。用这两个散光度数进行计算后，可以得知眼内散光大致是多少（计算方法请参考《美式21项验光视觉检查法》一书）。

单球隐形眼镜，在泪液透镜的作用下，可以矫正一部分角膜性散光，所以不能单用主觉验光出来的散光度数进行定制。建议如要定制散光隐形，先用-3.00DS（中心厚度0.07；含水量38％）的隐形进行试戴，在佩戴此隐形的基础上，进行主觉散光精调，所得到的散光才是所需散光度。下面举例为单眼，角膜曲率仪测试：H：43.0D于180°，V：44.0D于90°，得角膜散光-1.00DC×180°；主觉验光度数：-3.00DS/-1.00DC×45°，矫正1.2。

以上说明，眼内散光与角膜散光都有，两个散光联合产生了一个新的散光轴位和大小。现用-3.00DS隐形进行试戴后，主觉散光精调得：+0.50DS/-1.50DC×80°，矫正1.2。

此时说明，通过隐形眼镜的泪液透镜矫正一部分角膜性散光，又产生另一个新的散光轴位和大小。如一开始就用主觉度数去定制散光隐形，没进行试戴后测试，佩戴效果不佳。通过上面的数据，我们可以得知，定软性散光隐形处方是：-2.50DS/-1.50DC×80°。

6.其他注意事项

（1）渐进多焦点镜片中散光注意事项。渐进多焦点镜片，以最大可能减少散光量，减轻左右模糊区带来的晃动感为设计目标，详细内容请参考《美式21项验光视觉检查法》书中附录文章《老视渐进多焦点镜片的验配》。

（2）儿童、青少年散光规律。部分视光学者认为：非斜弱视儿童其逆规散光会减少，顺规散光会增加，配镜应遵照这个大规律。顺规散光的青少年，散光应该配足，因为其散光趋势会增大。青少年眼睑肌力足，会压迫到角膜上下眼睑，从而加快顺规散光的发展，特别是单眼皮的眼睛，上眼睑肌力压迫角膜的程度更高，更易产生顺规散光。也有视光学者认为：对于青少年的顺规散光，不应该配足，因一部分是眼睑压迫角膜所至，但也有可能是眯眼所致，所以要低矫，并要求不能眯眼，过3个月后复查，如没变化才应配足，初次验光配镜的青少年更要注意。长期眯着眼睛看物体，导致顺性散光增加，也会导致逆性散光的减少，所以在检查过程中，如发现患者老是眯着眼看，警示后还多次出现者，在给予顺散光矫正时，建议低矫正0.50DC，因球面全矫正后，眯眼看物体的现象会大大下降，从而由于眼睑所产生的角膜塑形作用下降使顺散减少。这种说法解释了青少年长期眯眼产生顺性散光增加的原因。对于长期看近处的患者来说，容易产生逆性散光，是由于调节太多，长期在近处看，调节放松时，原理上应该是圆周性放松，但实际上并没有这样的好结果，调节后放松，再调节，再放松，数万次后，晶体左右放松会好些，对于上面来说，放松能力并不太好，产生了逆性散光。还有另一说法，就是长期向下看，由于看近处时间太长，也就是说等于上直肌使用太少，使得上下放松能力不足，而眼睛左右看得多，形成左右放松能力好些。这两种说法解释了青少年长期看近处，导致逆散光增加的原因。

（3）老年散光规律。老年人产生散光，一般发生在角膜与晶体上。根据“爪蛙规则（Java's rule）”的经验与实践得知，眼内散光一般是：-0.50DC×90°。由于老年人眼睑肌力下降，对角膜上下缘的压迫力减少，使角膜上下变得更有弧度，原本相对平衡的屈光系统产生了逆规散光，此类散光一般不会超过-1.00DC。还有另一种散光，就是晶体，老年人由于晶体老化，会使晶体前囊慢慢隆起，晶体介质的折射率增加，从而使眼内散光-0.50DC×90°增加了不少，同时也有一部分老年人出现了轻度近视（部分人有可能是白内障初期，晶体密度变高所致，生活中会出现老年人眼睛“回光返照”，看近变清晰的现象）。老年人如同时由这两种原因引发散光，那么所增加的逆规散光会很高，在矫正过程中，由于老年人的适应能力差，突然矫正也会产生视物变形感，故以低矫正为主。

总结：准确验出眼的散光轴位和大小很简单，只是很多验光师过分依赖电脑验光仪，而没有更好地研究与实际操作验配散光眼的过程。当出现患者佩戴不适时，并没有意识到电脑验光在验散光轴位和度数时是有偏差的，特别是轴位。当大于1DC散光，轴位不准确，偏差如超过5°，就会产生另一个散光度加在眼睛上，会引起更大的不适感，还不如低矫正散光的效果好。

散光不矫正而产生的视疲劳是直接影响眼睛能否持久看物的关键，正确的验出散光眼的轴位与度数，是保证眼睛清晰、舒适、持久视物的主要因素。正确学习与熟练应用验配散光方法，是每一位验光师必须掌握的技能。同时也能提高验光师的专业水平与形象，为以后更好地学习视觉功能检查打好基础。

思考题：

1.未矫正散光的患者看物体变形吗？

2.散光从眼睛里的位置上分可以分几类？

3.散光矫正分几种，如何矫正？

4.定散光软隐形注意事项是什么？

5.用眼的不良习惯会产生什么散光？

6.散光是不变的吗？各年龄阶段有着什么特点？ 4nwSOLRifnhChTcruxeu0NLUwI32pfOMFVEsmVABArlphyP+L5U0hT+zlQtVSF/h