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胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷隐痛，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
【病因病机】
1.病因 寒邪内侵；饮食失调；情志失节；年迈体虚。
2.病机 胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。其病理变化为本虚标实，虚实夹杂。
【辨证论治】
1.辨证要点 辨标本虚实；辨病情轻重。
2.治疗原则 先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。
3.证治分类
（1）心血瘀阻证
治法：活血化瘀，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
（2）气滞心胸证
治法：疏肝理气，活血通络。
方药：柴胡疏肝散加减。
（3）痰浊闭阻证
治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。
（4）寒凝心脉证
治法：辛温散寒，宣通心阳。
方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。
（5）气阴两虚证
治法：益气养阴，活血通脉。
方药：生脉散合人参养荣汤加减。
（6）心肾阴虚证
治法：滋阴清火，养心和络。
方药：天王补心丹合炙甘草汤加减。
（7）心肾阳虚证
治法：温补阳气，振奋心阳。
方药：参附汤合右归饮加减。
病案一 李某，女，40岁，干部。1999年3月初诊。
主诉：胸闷胸痛3年，痛引肩背。
病史：患者胸闷憋气，时有剧烈刺痛，痛引肩背，并有阵发性胸中窒闷，难以忍受之感3年。曾用双嘧达莫、瓜蒌薤白汤等稍有缓解，但屡次复发，每于生气或劳累时发病。既往无其他病史。
查体：神清，血压16/11.3kPa（120/85mmHg），心率72次/分，律齐，腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及，未触及包块。舌质紫暗苔白，脉沉迟。实验室检查：心电图大致正常。
中医诊断：胸痹（心血瘀阻证）。
西医诊断：冠心病。
治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减。
当归15g，生地黄15g，桃仁15g，红花15g，枳壳15g，赤芍15g，川芎15g，柴胡15g，桔梗10g，牡丹皮15g，怀牛膝15g，丹参15g，甘草10g，薤白15g，桂枝15g。7剂，水煎服，日1剂。
【按】血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。方选血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉，行气止痛。川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，和营通脉；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅气机，行气活血；当归、生地黄补养阴血。［《中医内科学（案例版）》］
病案二 陈某，女，49岁。1983年12月5日就诊。
主诉：发作性心悸10年，加重1周。
病史：10年前曾诊断为“风湿性关节炎”“风湿性心脏病”“阵发性房颤”。近来心悸阵作，甚则怔忡不安，胸闷，四肢关节肿痛，畏寒，面浮跗肿，小溲短少，心电图示心房纤颤。
查体：苔薄白，脉弦细而促结。
中医诊断：胸痹（瘀阻心脉证）。
西医诊断：风湿性心脏病。
治法：通阳宽胸，祛风活血。
方药：自拟方。
桂枝6g，全瓜蒌12g，丹参30g，生地黄30g，桑枝30g，鬼箭羽15g，威灵仙12g，防己12g，泽泻30g，川芎15g，薏苡仁30g，炒杜仲30g。7剂，水煎服，日1剂。
【按】本例为风湿性心脏病，有阵发性房颤，系从痹证发展而来，《素问·痹论》曰“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”而成心痹，血脉瘀阻，致令心脉不畅，心神失宁，故脉促结，心动悸。治拟通阳活血，祛风除痹，乃心悸怔忡、风湿痹证双顾之法，同时注重守方久服。（《杨继荪医案》）
病案一 李某，女，60岁。2006年2月11日初诊。
主诉：反复发作性心前区疼痛3年。
病史：有冠心病史多年，3年来每因劳累、生气、紧张而诱发心前区疼痛，向后背放射，持续约5分钟可缓解，或含服速效救心丸可在3分钟内缓解，每周发作1次。1周前生气后出现心前区疼痛发作频繁，每日发作3～4次，休息或含化速效救心丸可迅速缓解，伴午后双下肢浮肿，夜寐欠安，醒后难以再次入睡，纳可，口干，口苦，二便调。
查体：舌淡红，苔白，脉细缓。B超示脂肪肝。心电图示ST段水平型下移大于0.05mV，T波低平。
中医诊断：胸痹（气滞心胸证）。
西医诊断：不稳定型心绞痛。
治法：疏利气机，温通心阳。
方药：枳实薤白桂枝汤加减。
枳实12g，厚朴10g，桂枝10g，半夏10g，丹参12g，瓜蒌15g，生地黄12g，茯苓12g，白术10g，苏梗10g，干姜6g，炙甘草10g。5剂，水煎服，日1剂。
复诊：服药后，心前区疼痛再未发作，晨起眼睑浮肿，午后双下肢浮肿，双手发胀，口干口苦，夜寐稍有改善。转予益气温阳，利水消肿法。
【按】该患年届60岁，老年久病，正气不足，气血不利，加上情志抑郁，血脉更加滞塞。当务之急，疏通气机，温通心阳，用枳实薤白桂枝汤去薤白。以枳实、川朴、瓜蒌、苏梗调畅气机，桂枝温通心阳，助阳化气，丹参、生地黄养血活血，半夏、茯苓、白术健脾燥湿以防气滞引起痰浊内停。5剂后心痛未发，以浮肿为主，方随证变，用五苓散。（《卢化平医案集》）
病案二 王某，女，30岁。2013年3月5日初诊。
主诉：胸闷痛，脘痞闷1周，加重2日。
病史：因郁怒而胸痛及背，持续1小时以上，常胸闷痛，脘痞闷，呃逆则适。
查体：舌淡红，苔薄白，脉细。
中医诊断：胸痹（气滞心胸证）。
西医诊断：冠心病。
治法：行气消痞。
方药：枳实薤白桂枝汤。
枳实15g，厚朴15g，瓜蒌皮20g，薤白15g，桂枝10g，旋覆花20g，郁金15g，陈皮30g，柴胡30g，牡丹皮15g。7剂，水煎服，日1剂。
二诊：服上方后胸痛减轻，舌暗红苔薄白，脉沉细，原方加红花5g，桃仁15g，7剂，水煎服，日1剂。
【按】胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。需疏肝理气，化饮消痞。基础方加枳实、厚朴行气消痞；薤白、桂枝辛温通阳，温阳化饮，开胸散寒；瓜蒌宽胸理气。（《带教医案实录》）
病案一 周某，男，48岁。1992年3月2日初诊。
主诉：间断胸闷作痛伴放射性左肩臂疼痛2年。
病史：1990年3月起，经常胸闷作痛，经医院确诊为“冠心病”“动脉硬化”，常服“丹参片”等药。今晨病又发作，感到气短、肩痛。平常多痰，心绪不佳。睡眠不佳，为求中医系统治疗遂来就诊。
查体：血压200/110mmHg。舌苔白腻，脉弦滑。心电图示心肌供血不足。
中医诊断：胸痹心痛（痰浊闭阻证）。
西医诊断：冠心病。
高血压病。
治法：通阳泄浊，豁痰散结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。
瓜蒌15g，薤白12g，半夏12g，枳壳10g，紫菀10g，橘红12g，龙胆草3g，檀香6g，茯苓10g，白芍12g，吴茱萸3g。日1剂。
服药6剂，胸痛减轻，胃纳欠佳，原方加丹参15g，砂仁3g。续服6剂，胸痛消失，胃纳转佳。继用此方加减连服1个月，病情稳定。血压170/100mmHg。
【按】患者痰浊内蕴，阻滞络脉，使胸阳难展，心脉痹阻，乃成胸痹心痛。故胸闷，疼痛，循经放射至肩臂。痰湿邪重，故脉滑苔腻。方中瓜蒌开胸中痰结，半夏、橘红化痰降逆，薤白辛温通阳，白芍、吴茱萸、龙胆草、檀香抑肝和胃，紫菀、半夏、橘红、枳壳、茯苓开泻肺气以化痰浊。后加丹参活血，砂仁和胃。始终坚守此方，重在去除痰浊。（《中医内科学教学病案精选》）
病案二 王某，男，42岁。2012年3月9日初诊。
主诉：胸闷痛1年，加重1个月。
病史：患者长期胸闷痛，头晕，失眠。
查体：左心室高电压，轻度心肌缺血，舌质嫩红，舌体大，苔薄黄厚腻，脉沉细无力，左手大于右手。
中医诊断：胸闷（痰浊内阻证）。
西医诊断：心绞痛。
治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。
方药：瓜蒌薤白半夏汤。
瓜蒌15g，薤白10g，清半夏10g，桂枝10g，赤芍12g，当归12g，川芎12g，炒桃仁10g，红花10g，葛根30g，草决明15g，毛冬青10g，黄精12g。7剂，水煎服，日1剂。
【按】胸痹本虚标实、虚中夹实证。心为阳中之阳，属火。故胸痹病阳虚者最多，所以治疗本病，不忘固阳。（《名老中医临证验案医话》）
病案一 张某，女，40岁。1986年10月9日初诊。
主诉：胸部刺痛5年，遇寒或劳累加重。
病史：患者胸部刺痛5年，遇寒或劳累加重。初诊胸中痞闷有窒息感，面色晦暗，皮肤有黑斑，卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸，面色苍白，小便清长，大便正常。
查体：舌质紫暗，苔白腻，脉沉涩。
中医诊断：胸痹（寒凝心脉，气滞不通证）。
西医诊断：心绞痛。
治法：温通心脉，活血行瘀。
方药：温经汤合桃核承气汤加减。
吴茱萸5g，桃仁15g，党参9g，麦冬12g，川芎12g，赤芍药12g，当归12g，制半夏12g，牡丹皮9g，生甘草12g，阿胶9g（酒烊化后分冲），生大黄12g，桂枝12g，生姜9g。4剂，水煎服，日1剂。
二诊：上方去生大黄、生姜，加丹参15g，红花6g。10剂，水煎服。
【按】患者心痛遇寒发作，因寒凝心脉，气血痹阻。方中吴茱萸、生姜、桂枝温经散寒，通阳宣痹，使血得温而行；半夏辛温，消痞散结；大黄、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮等通行血痹，使瘀血去，新血生；党参、甘草、当归、麦冬补气养血，使正气复邪自去。（《裘沛然医案集》）
病案二 王某，女，60岁。2014年3月23日初诊。
主诉：患者阵发性心前区疼痛1年，加重1周。
病史：患者阵发性心痛，全身郁胀，脸肿，手足不温，冷汗自出，心悸气短，面色苍白，为求系统诊疗经门诊以心肌梗死收入院。
查体：窦性心律不齐，冠状动脉供血不全，脉沉细，舌嫩红，偏干无苔。
中医诊断：胸痹（寒凝血瘀证）。
西医诊断：心肌梗死。
治法：益气养阴散寒，回阳复脉。
方药：自拟方。
人参9g，炮附子9g，五味子10g，麦冬15g，干姜6g，炙甘草15g，瓜蒌15g，薤白4.5g，桂枝10g，白芍15g，大枣4枚。7剂，水煎服，日1剂。
【按】素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治宜益气养阴散寒，回阳复脉。诸药配伍方药对症，服药后邪退病愈。
阮某，男，53岁。2005年5月13日初诊。
主诉：胸闷，阵发性胸前区疼痛4个月余。
病史：近4个月因工作学习紧张，出现胸闷，阵发性胸前区疼痛。今年元月初以来，经常突发胸前区刺痛，持续约5分钟，服硝酸甘油可缓解。现症：胸闷不适，乏力，易烦躁，口苦，头面部出汗，上臂疼痛，尿多，大便结。
查体：心电图示ST-T改变，提示心肌缺血。舌暗红，苔薄白，脉沉细。
中医诊断：胸痹（气阴两虚，心脉痹阻证）。
西医诊断：心绞痛。
治法：益气养阴，活血通痹。
方药：生脉散加减。
生晒参10g，黄芪10g，人参叶10g，麦冬10g，五味子10g，葛根30g，丹参30g，川芎15g，水蛭7g，枸杞子30g，降香10g，枳壳10g，三七6g，山楂30g。7剂，水煎服，日1剂。医嘱：畅情志，慎饮食，适寒温，勿劳累。
二诊：服上方后胸闷减轻，胸痛症状已缓，仅轻度心悸，易紧张，乏力。查：舌仍暗红，苔薄白，脉沉细。原方加赤灵芝30g。7剂，水煎服，日1剂。
【按】本案患者胸痹心痛日久不愈，既有舌脉瘀象，又有劳累加重、舌淡、脉细等气血虚之征。故用益气养阴活血通脉之法，方中黄芪、生晒参、枸杞子、五味子益气养心，水蛭、葛根、三七、降香、北山楂、延胡索等活血祛瘀，通络止痛。（《刘祖贻医案集》）
邹某，男，42岁。2008年6月2日初诊。
主诉：胸闷心悸反复发作，加重1周。
病史：该患反复发作心痛憋闷多年，最近症状加重，伴心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝软，头晕耳鸣，口干便秘，为求中医系统治疗遂来就诊。
查体：舌红少津，苔薄，脉细数。心电图示心肌供血不足。
中医诊断：胸痹心痛（心肾阴虚证）。
西医诊断：心绞痛。
治法：滋阴清火，养心和络。
方药：天王补心丹加减。
生地黄12g，玄参5g，天冬9g，麦冬9g，人参5g，炙甘草6g，茯苓5g，柏子仁9g，酸枣仁9g，五味子5g，远志5g，丹参5g，当归9g，芍药9g，阿胶6g，桔梗9g。7剂，水煎服，早晚分服。
【按】水不济火，虚热内灼，心失所养，血脉不畅。方选天王补心丹加减，生地黄、玄参、天冬、麦冬滋水养阴，以降虚火；人参、炙甘草、茯苓益助心气；柏子仁、酸枣仁、五味子、远志交通心肾，养心安神；丹参、当归、芍药、阿胶滋养心血而通心脉；桔梗载药上行。
杨某，男，50岁。于2006年2月2日初诊。
主诉：阵发性胸闷疼痛两年，加重1周。
病史：两年前开始出现阵发性心前区疼痛，曾于中国医科大学附属第一医院就诊，诊其为阳气虚衰胸痹，冠心病、不稳定型心绞痛、窦性心动过缓。给予口服消心痛、救心丸等药物治疗，但效果不显，病情反复发作，时轻时重。1周前，因生气胸闷疼痛症状加重，自服消心痛，疼痛无明显减轻。现症：胸部闷痛，气短，心悸乏力，头晕怕冷，纳少，大便量少不干，小便正常，双下肢无浮肿。
查体：心律不齐，闻及期前收缩。心电图示心肌缺血，窦性心动过缓，心律52次/分。舌绛，脉沉缓无力。
中医诊断：胸痹（心肾阳虚证）。
西医诊断：冠心病；不稳定型心绞痛；窦性心动过缓。
治法：温阳益气，养心复脉，兼行气化瘀。
方药：生脉散、保元汤加减。
西洋参7.5g，麦冬20g，五味子10g，黄芪50g，桂枝10g，淫羊藿15g，川芎15g，赤芍15g，檀香15g，香附25g，川楝子15g，丹参30g，大枣10枚。5剂，水煎服，每剂取汁300mL，每日早、晚分服。
【按】阳气虚衰，胸阳不振，气机痹阻，血行瘀滞。方选生脉散、保元汤加减。西洋参、麦冬、五味子三药合用，一补一润一敛，共奏益气养阴、生津止渴、敛阴止汗之功。（《邢锡波医案集》）
（1）胸痹治疗应以通为补，通补结合。其“通”法包括芳香温通法，如冠心苏合丸、速效救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等；宣痹通阳法，如瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等；活血通络法，如血府逐瘀汤、丹参饮、川芎嗪、三七总苷、冠心Ⅱ号、脉络宁注射液等。临证可加用养血活血药，如鸡血藤、益母草、当归等，活血而不伤正。“补”法包括补气血，选用八珍汤、当归补血汤、四物汤等；温肾阳，选加淫羊藿、仙茅、补骨脂；补肾阴，选加旱莲草、牛膝、生地黄等。临床证明，通法与补法是治疗胸痹的不可分割的两大原则，应通补结合，或交替应用。
（2）活血化瘀法的应用。活血化瘀法治疗胸痹不失为一个重要途径，但切不可不辨证施治，一味地活血化瘀。临床治疗应注意在活血化瘀中伍以益气、养阴、化痰、理气之品，辨证配伍用药。活血化瘀药物临床上主要选用养血活血之品，如丹参、鸡血藤、当归、赤芍、郁金、川芎、泽兰、牛膝、三七、益母草等。破血活血之品，如乳香、没药、苏木、三棱、莪术、水蛭等，虽有止痛作用，但易伤及正气，应慎用，不可久用、多用。同时，必须注意有无出血倾向或征象，一旦发现，立即停用，并予相应处理。
（3）芳香温通药的应用。寒邪内闭是胸痹发作的重要病机之一，临床采用芳香走窜、温通行气类中药，如桂心、干姜、吴茱萸、麝香、细辛、蜀椒、丁香、木香、安息香、苏合香油等。实验研究证实，芳香温通类药大多含有挥发油，可解除冠脉痉挛，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量，改善心肌供血，同时对血液流变性、心肌收缩力均有良好的影响。
真心痛是胸痹进一步发展的严重病症，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。
【病因病机】
1.病因 年老体衰；阳气不足；七情内伤；气滞血瘀；过食肥甘或劳倦伤脾；痰浊化生；寒邪侵袭；血脉凝滞。
2.病机 为本虚标实，而急性期则以标实为主。
【辨证论治】
1.辨证要点 心痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。
2.治疗原则 在发作期必须选用有速效止痛作用之药物，以迅速缓解心痛症状。疼痛缓解后予以辨证施治，常以补气活血、温阳通脉为法，心痛发作时应用宽胸气雾剂口腔喷雾给药，或舌下含化复方丹参滴丸，或速效救心丸，或麝香保心丸，缓解疼痛，并合理护理：卧床休息，低流量给氧，保持情绪稳定、大便通畅等。必要时采用中西医结合治疗。
3.证治分类
（1）气虚血瘀
治法：益气活血，通脉止痛。
方药：保元汤合血府逐瘀汤加减。
（2）寒凝心脉
治法：温补心阳，散寒通脉。
方药：当归四逆汤加味。
（3）正虚阳脱
治法：回阳救逆，益气固脱。
方药：四逆加人参汤加减。
宋某，男，60岁。
主诉：心前区疼痛2个月。
病史：患者近2个月，明显感觉心前区时痛如刺，伴左肩胛区酸痛，入夜尤甚，服用速效救心丸缓解，纳可，口干不欲饮，二便如常，为求中医系统治疗，遂来就诊。
查体：印堂晦滞，舌质隐青，舌苔薄白，脉涩，心电图示心肌缺血。
中医诊断：真心痛（气虚血瘀证）。
西医诊断：心绞痛。
治法：补气化瘀止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。
赤芍15g，桃仁5g，红花10g，当归15g，生地黄15g，枳壳15g，川芎15g，桔梗10g，牛膝25g，生黄芪10g，甘草5g。4剂，水煎口服，日1剂。
二诊：服药后，症状基本消失。此乃瘀血渐化之征，上方生地黄易熟地黄20g，加何首乌15g。4剂，水煎服，日1剂。
【按】肝气郁结，气机不达，血行迟滞，瘀阻心脉，不通而痛，沿心经而发。方中赤芍、桃仁、红花、当归活血化瘀；生黄芪、牛膝、川芎补气行血。二诊后症状基本消失，此乃血瘀渐化之征，生地黄易熟地黄，加何首乌，以加强养阴之力，一防肝亢而气逆，二则扶正固本，故收显效。（《任继学医案》）
张某，男，40岁，2012年9月4日初诊。
主诉：心前区疼痛1个月，加重3日。
病史：患者心前区疼痛反复发作1个月，3日前因受寒病情加重，胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，二便正常，口服西药症状减轻，仍感不适，遂来就诊。
查体：舌质淡暗，舌苔白腻，脉沉无力结代。
中医诊断：真心痛（寒凝心脉证）。
西医诊断：心绞痛。
治法：温补心阳，散寒通脉。
方药：当归四逆汤加味。
当归9g，芍药9g，桂枝9g，附子6g，细辛3g，人参3g，甘草6g，通草6g，三七8g，丹参6g，大枣8枚，干姜6g，蜀椒6g。7剂，水煎服，日1剂。
【按】本案因感受寒邪，寒凝经脉，血行不畅所致，方选当归四逆汤加减。当归补血活血；芍药养血和营；桂枝、附子温经散寒；细辛散寒，除痹止痛；人参、大枣、甘草益气健脾；通草、三七、丹参通行血脉；干姜、蜀椒散寒通脉。温、补、通三者并用，温中有补，补中兼行，扶正祛邪，标本兼顾，共奏温中散寒、养血通脉之效。
叶某，男，53岁，1983年8月27日初诊。
主诉：胸闷、胸痛2周，加重2日。
病史：2周前游泳着凉后，咽痛，鼻塞，胸痛，背痛，反射至左肩部，疼痛与活动有关，每次数分钟至半小时，呈闷痛、胀痛，服药后无好转。2日前胸痛加重，出冷汗，晚上8点症状重现，伴昏厥、大便失禁被送入急诊，给予异丙肾上腺素、阿托品、硝酸甘油等西药治疗。现症：胸痛、胸闷、神志尚清，但时有恍惚，偶或谵妄，痰多，泛恶。
查体：舌质暗，舌苔黄腻；脉虚弦，呈屋漏象。心电图示窦性静止，结性心律，心率40次/分，可疑为心肌梗死。
中医诊断：真心痛（心气虚弱，心阳衰惫证）。
西医诊断：冠心病。
心肌梗死可疑。
窦性静止。
结性心律。
治法：益气回阳，养心通络，兼化痰湿。
方药：参附汤加减。
生晒参（另煎）6g，熟附块6g，丹参9g，炙远志3g，全瓜蒌12g，陈胆星3g，制半夏5g，炒陈皮5g，清炙草3g，干菖蒲9g，炒枳壳5g，炒竹茹5g，生香附9g，砂仁3g（后下）。3剂，水煎服，日1剂。医嘱：卧床，勿屏气用力，保持大便通畅。
9月1日二诊：胸闷隐痛已减轻，痰多，胃纳少馨。查：苔黄腻较化；脉虚弦，屋漏象有好转，重按乏力；血压126/76mmHg；心率52次/分；呼吸20次/分。治宜益气温阳，养心通络。
生晒参6g（另煎），熟附块6g，丹参9g，炙远志3g，全瓜蒌12g，陈胆星3g，制半夏5g，炒陈皮5g，清炙草3g，干菖蒲9g，炒枳壳5g，生香附9g，砂仁3g（后下），香谷芽12g。3剂。
中西药治疗月余，病情稳定，后一直在门诊治疗。1年后已能正常上班。
【按】本案的机理是心阳衰惫，命门火衰，脾气欲绝，脉气衰败，气血运行无力。故用参附汤加味回阳救脱，并以化痰宽胸，活血通络相配伍，幸得转危为安。（《张镜人医案》）