公共卫生政策的制定过程分为公共卫生政策问题的提出、公共卫生政策的制定、公共卫生政策的实施、公共卫生政策的评估、公共卫生政策的调整与终止五个环节。
制定公共卫生政策的目的在于解决问题,这些问题就是实际状态与期望状态之间的差距。问题是客观存在的。例如,在生产力落后的情况下,人们生活水平低、医学不发达、人均寿命短。随着生产力的发展、科学技术的进步和医疗水平的提高,人均寿命大大延长,随之又出现了人口老龄化问题。政府作为社会公共事务的管理者,有必要关注并解决某些社会公共问题。但现实中,社会上可能存在各种问题,政府没必要也不可能解决所有的问题,只有政策问题才是政府要解决的问题。例如,群众对卫生系统感到不满,具有对卫生系统进行改革的迫切要求,此时,便会将该问题归类为政策问题。可见,只有在特定的条件下,社会问题才能够成为政策问题。
公共政策问题通常具有如下基本特征:
1.相关性
不同范围、领域、层次的政策问题之间存在相互联系、相互制约的关系。如人口增长问题会影响到教育、卫生、住房、交通、就业等众多相关问题。
2.主观性
政策问题的成立,除了必须先有若干社会现实的存在为基本条件外,最重要的还在于人们的主观认定。而这种人为的确认,又因人们的利益、信仰或价值观的不同而不同。某一问题在一些人看来非常重大,需要政府采取行动加以解决;而另一些人则可能不以为然,认为没有必要兴师动众。
3.历史性
政策问题往往不是突然产生的,而是逐渐形成的,它的产生有一定的历史原因和社会背景。
4.动态性
随着社会发展和形势变化,政策问题也必然处于动态的变化发展之中。
把握公共政策问题的四个基本特征,有助于我们发现和界定政策问题。
对公共政策问题的界定,就是对问题进行系统分析,明确问题的性质和范围,并找出问题产生的原因,以便有针对性地确定政策目标。社会生活中有许多复杂的问题,诊断时我们往往无从下手。一般来说,解决复杂问题的办法有两种:一种是全面展开,所有因素一起抓;另一种是突破重点,以点带面。前一种做法是笨拙的办法,后一种做法是省力的办法。在复杂的社会大系统中,真正发现问题不容易,而抓住主要矛盾更不容易。要发现问题,就要在众多的矛盾中,发现起主要作用的矛盾,并把主要力量用在解决这类问题上面。
制定公共卫生政策必须有一定的程序,以保证公共政策的正确性和科学性。公共卫生政策的制定大致可分为如下过程:
抓住问题的主要矛盾后,就要确定政策目标。确定目标是政策制定过程的一个重要阶段。公共卫生政策目标,是政策制定者要实现的一种理想状态和衡量目标实现的一系列指标。政策目标与政策问题密切相关。正确的政策目标具有导向和激励作用,能大大调动群众的主观能动性和为实现目标而奋斗的积极性;而如果目标选择错误,就会得不偿失。
为保证公共政策目标的正确性,确立目标时必须注意以下问题:
1.公共政策目标具体明确
公共政策目标具体明确有助于明确政策目标所需要的各种资源,明确制约目标实现的各种可控和不可控条件。目标明确,各个利益相关集团就会明确地表明自己的态度和立场。例如,2000年起,我国把医疗机构划分为营利性和非营利性两类,这个政策的目标就非常明确,即对所有的医疗机构进行分类管理。相应地,针对不同类别的医疗机构,卫生、财政和税收政策也都有所不同,在操作过程中,政府需要对这些不同的政策进一步具体化。
2.公共政策目标有效协调
一个公共政策往往是具有多个目标的。这些目标有主要的,也有次要的;有近期的,也有远期的;有相互补充的,也有相互对立的。公共政策目标的协调,就是要尽量强调它们之间的一致性、同向性,克服它们之间的冲突性。
3.公共政策目标与手段要统一
政策系统往往是多层次的,由总目标和子目标构成。子目标是实现总目标的手段,下一级目标是实现上一级目标的手段。例如,初级卫生保健既是实现“人人享有卫生保健”这个全球健康总目标的手段,又是改水改厕、健康教育、计划免疫等手段的目标。
提出方案是实现目标的必然途径,也是制定公共政策的关键步骤。公共政策制定的过程,就是方案的比较和选择的过程。
制订公共政策方案的方法一般有以下三种:
(1)领导和群众相结合的方法。首先,由领导者提出公共政策的初步构想;其次,需要领导者到群众中去使自己的想法更切合实际;最后,组成政策起草班子或政策立案部门,根据领导提出的想法和要求,制订政策方案。
(2)咨询的方法。领导者提出要解决的问题,由几家专门的政策咨询机构或咨询人员研究提出若干政策方案,从中择优选取。
(3)协调的方法。一些公共政策的内容往往比较复杂,涉及不同的领域、不同部门或不同方面。这就要求在政策立案中,必须会同有关部门的决策人员加以协调,以统筹兼顾,避免产生矛盾;对于一些重要的问题,还可以召开不同形式、不同人员参加的政策论证会。
公共政策方案的提出应注意以下几点:第一,要进行可行性论证,如政治上是否能被政策实施者接受,经济上是否具备可用的资源,技术上是否具备达到目标的能力;第二,要进行后果预测,如是否能达到目标及差距多少,会引起各方面什么反应,有什么风险,对可能产生的消极后果是否需要提出补救方案;第三,对于能取值的因素进行定量分析,尽量用数值来表达政策,使之精确化;第四,政策方案至少在两种以上,方案之间最好有较大差别,目的是便于比较并能从中选出最佳方案。
公共政策方案所涉及的大多是间接的数据和可行性分析,但现实生活要比任何方案所能包含的内容都复杂,因此,有必要进行实际验证,以判断备选方案是否能够达到预期的目标。
一般来说,方案验证是指在若干最有希望的政策候选方案中选择一两个点,进行模拟试验。为了达到真实的效果,通常可采用“实地验证”的方法,即按照拟议中的政策方案,以小量的对象进行试验,通过观察实践中政策方案的实际作用和问题,不断修正原方案中的不足之处,为大规模推行这种政策方案的可行性提供进一步依据。
方案验证的方法有许多种,通常是采取对比组验证法,即选择背景情况大致相同的两个区域,对其中一个区域实施政策,并将实施效果与另一个未受政策影响的区域进行对比。这类验证方法要求比较高,而且耗费也比较多。除此之外,还可以利用现有的一些设施,略加改造,进行比较粗糙的相似性试验,观察在某一政策影响下,可能产生的主要影响,以防止重大政策失误。
对公共政策方案作出抉择之后,未必立即付诸实施。它需要依照一定的法律程序予以审定,即合法化,才能成为真正具有权威性的政策,才能得到有效执行。
公共卫生政策制定出来以后,就进入了政策实施阶段。公共卫生政策的实施,指的是把政策内容付诸实施的过程。政策实施是一个复杂的过程,它包含了一系列相互衔接的基本环节,而要顺利地完成这些环节以促成政策目标的实现,必须依靠一些必要的执行手段,如行政手段、法律手段、经济手段、思想引导手段等。公共卫生政策实施的过程主要包括公共卫生政策宣传、制订实施计划、物质准备、组织准备、公共卫生政策试验、全面实施、公共卫生政策执行再决策、协调与监控等环节。
公共卫生政策宣传是政策实施过程的起始环节。公共卫生政策实施是由执行人员、目标对象、社会公众一起协作完成的。要使政策得到有效实施,必须首先统一人们的思想认识。政策宣传是统一人们思想认识的一个有效手段。在进行政策宣传时,要注意遵循以下原则:一是宣传必须全面,切忌模棱两可、断章取义,尤其是防止对政策的故意歪曲;二是形式的多样化,针对不同的宣传对象,应采用多种宣传方式,以使宣传对象能够快速、准确地理解政策。
公共卫生政策的实施是一个复杂的动态过程,这个过程要有计划地进行,这是不可缺少的一个步骤,也是保证执行活动有序进行的重要条件。为了在复杂的实施活动中能够根据政策的要求组织、指挥和协调各级各部门政策实施机关和执行人员的行动,必须有一个明确的“路线图”,而政策实施计划就是政策实施活动的“路线图”。制订实施计划一般包括两个方面:一是总体计划,即明确执行部门的责任范围,提出目标要求,明确执行目标的期限;二是分期实施的具体计划,政策目标难以在短期内达成,因此要将目标分解,确定每一阶段的执行步骤、方法、措施和要求。
制订实施计划,应遵循下列原则:一是客观性原则,制订计划必须从实际出发,计划要切实可行;二是适应性原则,编制的计划要有适应环境变化的弹性机制,特别是要有适应意外情况发生的防范机制;三是全面性原则,编制计划要能够统筹兼顾,切忌顾此失彼;四是一致性原则,要求政策执行机构内部各职能部门的工作目标保持一致,上下级的政策目标保持一致,以增强组织上的统一性和方向上的一致性。
物质准备是保证公共政策顺利实施的经济基础,是必不可少的环节。物质准备主要是指必需的财力(经费)和必要的物力(设备)两方面的准备。首先,执行者应根据政策实施活动中的各项开支编制预算。预算报经有关部门批准后,才算落实了经费。其次,物质准备也包括必要的设备准备,如交通工具、通信设备、技术机械设备、办公用品等方面的准备。只有做好充分的物质准备,才能为有效地实施政策创造有利条件和环境。
组织准备工作是公共政策具体贯彻落实的保障机制,组织功能的发挥情况直接决定着政策目标的实现程度。组织准备工作一般包括三方面的内容:一是确定政策实施机构。这是组织准备首要的任务。常规性、例行性政策的实施,一般由原执行机构继续承担,不必另设机构,但有时也可用提高原机构地位的方法或者改组机构的方式来保证政策的顺利实施。如果是执行非常规性或者牵涉面比较广的政策,则应组建临时机构,以确保政策的有效实施;一旦政策目标实现后,即行撤销。二是选人用人。政策是要靠人来执行的,所以人力资源是组织中最重要的因素。在组织准备中,最关键的就是选人用人。在选人用人时,有关单位应坚持德才兼备的原则。三是制定必要的管理制度。有关单位必须建立和健全相关的管理规章和制度,明确政策实施的具体准则和依据,保证政策顺利实施。这些管理制度主要有目标责任制、检查监督制度、奖惩制度和组织纪律、职业道德、行为规范等。
公共卫生政策试验是政策实施过程中的重要环节。公共卫生政策试验是指在一项新政策正式推广之前,根据政策目标群体和政策适用范围的实际情况,选择具有代表性的局部地区、范围或群体,使用较少的成本和较短的时间,试行政策的方法。政策试验既可以验证政策,如发现偏差、及时反馈信息、修改和完善政策,又可以从中取得具有普遍指导意义的经验,如实施的办法、步骤、注意事项等,为政策的全面实施奠定基础。我国推行重要的政策,几乎都要经过试点阶段。如新型农村合作医疗试点、医疗改革试点等。政策试验一定要按照科学的方法进行,政策试验的步骤大致包括选择试验对象、设计试验方案和总结试验结果三个阶段。
公共卫生政策的全面实施是政策实施过程中操作性、程序性最强,涉及面最广的一个环节。全面实施公共政策要求严格遵循政策实施的基本原则,以保证政策目标的实现。
公共卫生政策执行再决策是指政策执行主体在政策实施过程中以及政策执行任务完成之后,根据信息反馈对原政策方案所作的必要补充或修正。政策执行再决策的作用是使一项政策的执行能始终顺应主客观的实际情况,灵活地朝着一定的政策目标迈进,使一项政策的实施能在不断地调整过程中趋于完善、合理,从而解决所要解决的政策问题。
公共卫生政策的协调与监控是贯穿于政策实施全过程的。协调做好了,才能使执行人员及其他有关人员做到思想观念上的统一和行动上的一致,才能保证实施活动的同步,才能提高工作效率,减少人力、物力、财力、时间等的浪费。
监控是政策实施过程的保障环节。在实际的政策实施过程中,政策执行者认识上的差异等,会造成对政策理解的失当,或者政策制定者与执行者之间存在的利益差别的影响,往往会使政策实施活动偏离政策目标,因而必须对整个实施过程加强监督和控制,以保证政策的全面贯彻和落实。
完整的公共卫生政策过程不仅包括科学合理地制定政策、有效地实施政策,还包括对政策效果及其影响的分析评估,以便确定某项公共卫生政策的实际价值和影响。在公共卫生政策评估中,政策绩效包括:公共卫生政策预定目标的完成程度、公共卫生政策的非预期影响、与政府行为相关的各种环境的变化、投入的直接成本和间接成本、公共卫生政策所取得的收益与投入的成本之间的比例。在进行评估时,要从整体性、多层次、多侧面、综合性的角度来设定评估标准。美国学者萨茨曼较早提出了政策评估的五项标准,即工作量、绩效、绩效的充分性、效率、执行过程。
威廉·邓恩把公共政策的评估标准分为六类:效益、效率、充足性、公平性、反应性和适宜性。公共卫生政策评估具体能够解答如下问题:解决问题的程度如何、措施合理的程度如何、社会影响和震荡如何、政策问题未解决的原因等。总体来说,公共卫生政策评估是一个系统过程,需要按照评估标准全面收集信息,进行定性和定量分析,提出对公共卫生政策是否延续、调整或终止的建议。我们通过政策评估,还能够对政策过程的诸阶段进行全面考察和分析,总结经验、吸取教训,为以后的政策实践提供良好的基础。
公共卫生政策的调整与终止是公共政策周期的最后一个环节。完成评估以后,有的政策就终止了,有的政策则要进行重要调整。由于政策的重构和再次实施,又开始了新的一轮政策循环。政策本身就是动态、发展着的,旧的政策渐趋终结,新的政策不断产生,从而形成政策循环往复的周期现象。
公共卫生政策调整是指公共卫生政策主体根据政策评估的结果,对原有政策中不适应政策对象和政策环境变化的部分,采取渐进的方式,进行修正、增删和更新,以便达成预期政策效果的一种政策行为。
公共卫生政策的调整主要有以下几种形式:
公共卫生政策的修正是指在保持现行政策基本框架不变的前提下,对其具体内容和目标、适用范围和时间所作的修改和订正。
公共卫生政策的增删是指在保持现行政策基本框架不变的前提下,对其具体内容和目标、适用范围和时间等进行增补和删减。
公共卫生政策的更新是指对正在实施的现行政策所作的变革。政策更新通常是在一个国家的政治、经济生活出现重大变革的时期发生的政策调整。
公共卫生政策的撤换是指对实施中的已经失去合理性和科学性的政策所采取的调整。公共卫生政策的调整通常被看作政策方案的重新制订和执行的过程,因此政策调整的一般程序是重新界定问题、拟订调整方案、选择调整方案、实施调整方案。
公共卫生政策终止是指政策决策者在对政策或计划进行慎重评估后,采取必要的措施,以中止那些过时的、多余的、不必要的或无效的政策或计划的一种行为。由于政策终止涉及一系列的人员、机构和制度等复杂因素,因此,政策终止会遇到许多困难或障碍,这就要求政策决策者运用高度的智慧和技巧,采取灵活的策略,加以妥善处理。
一般而言,公共政策终止的主要形式有如下几种:
公共政策废止指的是终止政策的执行。这是我国政府用来终止那些过时或失效的政策最常见的方式。
公共政策替代指的是新政策代替旧政策,但所面对的问题不变,所要满足的要求不变。在这里,新政策是对旧政策的补充、修正,目的是更好地解决旧政策没有解决好的问题,以充分实现政策的目标。
公共政策合并指的是将所终止的政策内容并入其他已有的政策中,或是将两项或多项被终止的政策合并成一项新的政策。
公共政策分解指的是当原有的政策由于内容繁杂、目标众多而影响到政策绩效时,将原有政策的内容按照一定的原则分解为几个部分,每一部分形成一项新政策。
公共政策缩减指的是采用渐进的方式对政策进行终结,为了缓冲政策终结所带来的巨大冲击,可通过逐步减少对政策的投入、缩小政策实施的范围、放松对政策实施的控制等方式,达到终止政策实施的目的。
公共政策的法律化指的是对于一项经过长期实行确实有效的政策,为了提高其权威性和强制力,经过立法机关或授权立法的行政机关的审议通过,上升为法律或行政法规。这是另一种意义上的政策终结。