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第一节
公共卫生政策概述

2015年10月,党的十八届五中全会提出“推进健康中国建设”。2016年8月,在全国卫生与健康大会上,习近平总书记指出“要把人民健康放在优先发展的战略地位”;同年10月,《“健康中国2030”规划纲要》(以下简称《纲要》)出台,《纲要》是推进健康中国建设的宏伟蓝图和行动纲领。2017年10月,习近平总书记在党的十九大报告中指出,实施健康中国战略。2019年,《国务院关于实施健康中国行动的意见》和《国务院办公厅关于印发健康中国行动组织实施和考核方案的通知》相继出台,国家层面成立健康中国行动推进委员会并发布《健康中国行动(2019—2030年)》,这一系列国家层面文件从全方位干预健康影响因素、维护全生命周期健康、防控重大疾病三方面提出任务要求,在个人和家庭、社会和政府等层面作出具体规定,并明确2022年基本建立健康促进政策体系,2030年基本实现健康公平的总体目标。卫生制度与个人日常生活的关系呈现出日趋紧密的趋势,人人享有基本的公共卫生服务成为国家层面进行卫生建设的题中之义。“共建共享、全民健康”是建设“健康中国”的战略主题,也是当下公共卫生制度建设的理念。

一、公共卫生政策的概念

公共卫生政策是国家或政府为了满足人们的健康需求而采取的行动方案和行为依据,其目的是研究社会如何以合理的方法,在能承担的成本(一定资源条件)下提供高质量和高数量的服务。世界卫生组织提出的“21世纪人人享有卫生保健”以及实现上述策略的主要途径——“初级卫生保健”,就是世界卫生组织所制定的最基本的公共卫生政策。公共卫生政策体现卫生事业的性质,决定人民所享有的卫生服务的福利水平,对维护和增进人民健康具有重要影响。公共卫生政策来自国家总的政策,因为国家的各项政策、战略规划和行动计划是一个整体,不能截然分开。卫生发展已不仅是卫生部门的职责,而是与社会和经济发展的各个部门密切联系的。卫生发展在促进社会和经济发展的同时,又十分依赖于社会和经济的发展,所以公共卫生政策是整个国家政策体系中的重要组成部分,属于公共政策的一个具体范畴。

二、公共卫生政策的研究范围

公共卫生政策的研究范围主要包括以下四个方面:

(一)公共卫生政策与政策环境之间的关系

公共卫生政策属于公共政策范畴,因此,任何一项具体的公共卫生政策,都是在一定的自然环境与公共政策环境下实施的,并与宏观社会发展、宏观经济政策、法律法规等存在密切的关系。卫生事业不可能脱离社会主义市场经济的大环境而独立存在和发展,无论是政策的制定还是政策的执行和评估都是在现实生活中进行的,因此,任何一项公共卫生政策都是针对社会环境中出现的某一特定问题或矛盾而制定和颁布的。公共卫生政策的环境包括政治环境、经济环境、法治环境、社会文化环境和国际环境等。

(二)公共卫生政策的主体与客体之间的关系

公共卫生政策的主体是公共卫生政策运行过程中的决策者、参议者、参与者的统称。公共卫生政策的客体是指公共卫生政策所作用的对象,包括公共卫生政策所要解决的卫生问题,以及要规范和制约的人群或个体。认识公共卫生政策客体是为了掌握和改造政策客体。我们不仅要从公共卫生政策客体的实际出发制定和实施政策,还要认识和把握具体政策客体的特殊性。

(三)公共卫生政策的运行机制

公共卫生政策的运行机制关系到公共卫生政策的制定、实施、控制、调整和终止等政策运行质量和状况,更关系到政策目标的实现程度。公共卫生政策运行机制主要由信息系统、咨询系统、决策系统、实施系统和监督系统等构成。公共卫生政策运行的规律主要包括公共卫生政策效力作用规律、公共卫生政策利益调控规律和公共卫生政策生命周期规律。

(四)公共卫生政策的方法学研究

国外有关公共卫生政策的研究主要借鉴了公共政策的三类基本研究——行为研究、价值研究和规范研究。行为研究主要回答“是什么”的问题,侧重于现状描述。价值研究主要回答“喜好什么”的问题,其基本内容包括为什么、为谁、为何目的、什么评价、多大风险和应该优先考虑什么等。规范研究主要回答“应该怎样”的问题。规范研究属于认识的范畴,主要应用演绎推理的方法,从抽象的普遍原理出发,得出特定问题的结论。目前,国内公共卫生政策研究常用的方法有调查研究法、试验研究法和比较研究法,但尚未系统化。

三、公共卫生政策的主体与客体

公共卫生政策是一个复杂的动态系统,要进行公共卫生政策研究首先必须弄清楚以下问题:政策由谁制定和由谁执行,谁对政策过程有影响?政策发生作用的对象是什么?影响的范围有多大?这些也是公共卫生政策的主体与客体问题。

(一)公共卫生政策的主体

公共卫生政策的主体是公共卫生政策运行过程中的决策者、参议者、参与者的统称,三者共同构成政策活动的组织结构,形成政策运行的主体系统。它主要解决谁来制定、实施、监督和评估政策的问题。政策运行的整个过程都有政策主体起重要作用,没有政策主体的政策是不存在的。政策主体在政策运行过程中起主导作用,因为政策运行过程就是政策主体与政策客体和政策环境相互作用、相互渗透的过程。任何政策活动目标的实现,都离不开政策主体充分发挥主观能动性,因此,政策主体自身的素质状况决定着政策制定、实施、评价和监督活动的状况。另外,政策主体的作用,受到政策环境和政策客体的制约。政策客体和政策环境是政策主体的实践活动的客观前提,不以政策主体的意志为转移;政策主体要改造政策客体和政策环境,必须按照政策客体和政策环境的客观规律进行。

1.立法机关

立法机关在我国是指全国人民代表大会及其常务委员会。立法机关是政策主体的一个重要的构成因素,它的主要任务是立法。全国人民代表大会是我国最高国家权力机关,是国家的立法机关,在我国国家机关体系中居于最高地位,拥有最高立法权、最高任免权、最高决定权、最高监督权和应当由最高国家权力机关行使的其他职权。与卫生相关的法律由全国人民代表大会及其常务委员会制定和颁布。

2.行政机关

行政机关是指贯彻执行国家的法律和政策,管理国家的内政、外交等行政事务的机关,它掌握国家的行政权力,运用公共政策对国家公共事务进行管理,是立法机构所确立的国家意志的执行者。行政机关可分为中央行政机关(中央政府)和地方行政机关(地方政府)。在我国,政府作为行政机关,是政策主体的一个重要因素,各级卫生行政机关是公共卫生政策的执行主体。中华人民共和国国务院即中央人民政府,是最高国家权力机关的执行机关,是最高国家行政机关,而地方各级人民政府是地方各级国家权力机关的执行机关。国务院享有行政立法权、提案权、监督权、人事权以及全国人民代表大会及其常务委员会所授予的其他方面的职权。

3.政党

政党,尤其是执政党,是政策主体的一种核心力量。公共政策在某种程度上可以被视为执政党的政策。

4.利益集团

利益集团是重要的非官方政策主体之一,它在公共政策运行过程中起着重要的作用。利益集团是基于社会利益的分化和多元化而产生的,是由具有共同的立场、观点和利益的个人组成的社会组织。它的职责就是履行利益聚合功能,一般以保障或增进其成员的利益为最高目标。

5.公民

公民或选民是政策主体的一个重要组成部分,或者说是一种最广泛的非官方政策主体。在现代民主社会中,公民通过各种政治参与途径,影响或制约公共政策的制定与执行。在不同的政治体制下,公民作用于公共政策过程的方式、效果不同。在西方国家,公民参与政策过程的方式主要包括投票选举、听证会等。我国是人民民主专政的社会主义国家,人民是国家的主人。我国公民参与政策过程的途径是多种多样的,如参加听证会、选举人大代表等。

(二)公共卫生政策的客体

公共卫生政策的客体是公共卫生政策发生作用的对象,或者说,公共卫生政策主体就哪些问题制定政策。政策客体是相对于政策主体而言的,政策的主体与客体构成了政策过程中的一对矛盾:一方面,政策主体对政策问题的界定和解决问题的目标规定了政策客体的范围和性质;另一方面,政策客体也不是消极被动的,它既有内在的结构和类型,对政策主体起着限制和约束的作用。不同政策研究者重点研究的政策客体有较大的区别。较为普遍的政策客体的划分方法是从事的角度和人的角度对政策客体进行划分。

1.事的角度

从事的角度看,政策所要处理的是社会问题。社会上存在各种各样的问题,但并不是所有的社会问题都是公共政策的客体,只有那些涉及社会上大多数人利益的、被政府列入议事日程的社会问题才是公共政策的客体。例如,公共卫生问题、居民健康问题、教育问题等。如果按照不同的领域来划分社会问题,就会形成经济领域的问题、社会领域的问题、卫生领域的问题等,其所对应的政策就被称为经济政策、社会政策和公共卫生政策,可见公共卫生政策主要是为解决卫生领域内的社会问题而形成的政策。世界卫生组织提出的“21世纪人人享有卫生保健”的全球策略,以及实现这一策略的主要途径——“初级卫生保健”就被认为是世界卫生组织所制定的最基本的公共卫生政策,其所要解决的问题就是当时存在的不同国家之间、同一国家不同人群之间享受卫生保健服务的巨大差别。

2.人的角度

从人的角度看,政策所发生作用的对象是社会成员或社会团体,这些受政策规范、管制、调节和制约的社会成员被称为目标群体。不同政策,作用的范围不同,所要影响或调节、控制的社会成员及其行为的范围也不同。社会成员及其形成的利益团体所处的地位不同,社会分工不同,从而产生了不同的利益诉求。各种公共政策的制定和执行必须注意调整社会成员之间的利益关系,并保证政策能够保护社会中绝大多数人的利益。了解政策发生作用的公共卫生问题的性质和特点,了解政策涉及的社会成员的需要、利益和心态,有助于制定出适应具体情况、能被人民群众普遍接受或能被多数人理解的政策,有助于政策的顺利执行,取得预期的政策效果。

四、公共卫生政策的特殊性与层次

(一)公共卫生政策的特殊性

公共卫生政策既具有公共政策的一般特性,也具有卫生领域的特殊性。

1.人本性

所有公共卫生政策的制定和实施都围绕着一个最基本的目标,即保障和促进人民健康。政策制定者应根据健康问题的严重程度和影响范围确定优先解决的问题,并综合考量现有卫生体系资源的局限性和管理水平,制定卫生政策。

2.专业性

卫生服务的提供具有专业性的特点,例如:卫生领域的人力资源培养周期长;医患双方信息具有不对称性,患者很难对其所接受的卫生服务质量进行判断;等等。这些特点在现实的卫生服务供给中导致了很多冲突和矛盾。因此,公共卫生政策一方面要起到规范卫生服务的作用,保证卫生服务的质量,保障患者健康权益;另一方面要促进公共卫生事业的可持续发展,鼓励技术创新,不断解决人民群众的健康难题。

3.社会性

健康问题关系到每个人,公共卫生政策由于其对健康问题的影响、利益相关者众多而广受关注。现代医学模式是生物-心理-社会医学模式,多数健康问题的解决,不但要依靠卫生部门,还要依靠政府的力量,需要多部门协作,动员全社会参与。因此,公共卫生政策体系也是一个系统的工程,需统筹考虑内外部环境、资源和未来发展趋势,注重政策间的衔接,以及部门间、政府与机构间、政府与社会公众间的协调与配合。

4.复杂性

不确定性是卫生服务领域的本质特性,这种不确定性决定了公共卫生政策问题的复杂性,也就决定了政策工具选择的复杂性。在选择政策工具时,首先要考虑保障健康机会的均等,其次要促进卫生资源效率的提升。以公立医院改革为例,公立医院是政府建立的为解决人民群众健康问题的专业机构,需委托专业管理人员代其进行管理。这种委托-代理关系使得公立医院在一定程度上成为政府失灵和市场失灵的结合体,单纯以政府计划手段或以市场手段都难以解决目前公立医院改革发展所面临的问题,需要结合实际探索不同的改革策略。

(二)公共卫生政策的层次

1.公共卫生政策的指导思想

指导思想是公共卫生政策的灵魂。执政党和政府对国民健康问题重要性的认识及其价值取向,决定了一个国家卫生政策的基本走向。例如,美国的自由经济思想影响着美国以私人医疗服务机构为主体的医疗服务体系和以商业医疗保险机构为主体的医疗保险体系,英国的福利经济思想影响着英国国家卫生服务体系的建立。

习近平总书记在2016年全国卫生与健康工作大会上强调,要把人民健康放在优先发展的战略地位,以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点,加快推进健康中国建设,努力全方位、全周期保障人民健康,为实现“两个一百年”奋斗目标,实现中华民族伟大复兴的中国梦打下坚实健康基础。

2.卫生工作方针和卫生发展战略

卫生工作方针是国家指导卫生事业发展的重要指导原则和基本思想,是指导国家各项卫生工作和制定各项具体卫生政策的依据。卫生工作方针须适应国家卫生工作的特定历史背景,具有一定的时代性。

卫生发展战略是根据卫生事业发展和改善人民健康的需要,以卫生事业的整体发展规律为依据,以指导卫生事业的总体可持续发展为目的,对卫生事业全局的、长远的、重大的问题进行全局性、规律性、层次性和决策性的谋划。卫生发展战略所确定的战略目标、战略重点、战略对策等具有方向性、原则性,是卫生事业发展的纲领,对卫生事业的各项活动具有指导作用,需要通过具体的政策转化为具体的行动计划。

3.具体的公共卫生政策

具体的公共卫生政策涉及卫生事业管理的各方面,包括卫生服务体系建设和改革政策、医疗保障制度建设和改革政策、药品领域管理政策、卫生管理体制改革政策、卫生经济政策等。相关政策可以根据卫生系统的特点划分出子领域,也可以根据要解决的政策问题和要实现的政策目标形成特定的政策群。具体的公共卫生政策是在国家卫生工作方针和发展战略的指导下,以解决危害城乡居民健康的主要问题为切入点,结合现有卫生资源情况制定的。 Bsdinkmpj2u8v93a1VtM81xhnNQ8R7dZyfL4z7ykPNu3JSBmxtzgAu5+dzBABOeY

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