功能障碍

预测性大脑假说（尤其是有关预测处理和主动推理的详细研究）提供了一个用于理解各种心理现象的统一框架。因此，它在研究心理疾病（以及心理差异）的新方法中起主导作用。传统的精神病学通常根据一系列关联不大的症状和大脑中的相关化学变化来诊断并提供治疗。 ^[16] 然而，一种新兴的被称为“计算精神病学”的跨学科方法以更本质的方式来研究心理健康和心理疾病。计算精神病学诞生于神经科学和心智计算机模型的交叉领域，旨在开发一种相比基于症状的标准方法更有洞察力、更系统化的替代方法。 ^[17] 它试图将心理疾病（以及更普遍的心理多样性）理解为对大脑处理信息方式的不同平衡的反映。在这种理解可行的情况下，症状群开始变得有意义，并且治疗选择（在治疗方案适当的情况下）也更合理。因此，希望以一种有原则和证据导向的方式来对待心理健康和心理疾病，就像我们现在对待身体健康那样，例如，试图理解和干预衰老与癌症的深层原因，而不仅仅在各种表面症状出现时对它们进行治疗。

其中，有一类特别能说明问题的病例，它们徘徊在精神病学和神经病学的标准范畴之间，涉及我们所知的功能障碍。这些病例存在如运动问题、瘫痪甚至失明等症状，却无法找到标准的生理原因。这种现象也被称为“医学上无法解释的症状”“转换障碍”“身心疾病”“心因性症状”，甚至（在相当遥远的过去）“癔症性”障碍。功能性神经障碍完全是真实存在的，但似乎并不是由任何类型的解剖学或结构上的变化或常规疾病过程引起的。“功能性”这一术语所反映的事实是，正常功能的某些方面（通常涉及感觉或运动）发生了改变或丧失，尽管明显缺少任何结构上或公认的神经病学原因——换句话说，存在缺少系统性损伤或疾病证据的功能障碍。重要的是，一种功能障碍的存在不是——也绝不应该被视为——伪造或“假装”的证据。相反，功能障碍或残疾是真实的，没有任何证据表明它们受到蓄意操控。

也许有必要简单解释一下相关术语。我会使用“结构性障碍”和“结构性损伤”来指代任何存在标准神经症、身体损伤或疾病过程的病例：其行为已经可以解释其所经历的疼痛、残疾或感觉改变。我将这与功能性疼痛、残疾或感觉改变的病例进行对比，这些病例出现了类似的症状，但没有任何证据表明存在充分且持久的结构性原因。在很多文献中，同样的区别通常使用更有问题的“生物性vs功能性”这对术语来表示，其中，使用“生物性”来表示存在标准神经病症、身体损伤或疾病过程的病例。 ^[18] 我避免使用这种说法，因为坦率地说，这是毫无意义的。功能障碍与其他任何障碍一样，都是起源于生物体的，而这实际上也是预测处理方法可以帮助我们理解的最重要的事情之一。

功能障碍可能是情感创伤或压力引起的后果，但它们也可能在事故或受伤后出现，比如，正常愈合过程完成后，功能障碍仍然莫名其妙地持续很长时间。它们还经常（有些令人费解地）与各种结构性问题引起的障碍和残疾交织在一起，例如受伤或疾病的存在，而且它们并不罕见。它们是神经科转诊的新患者的第二大常见转诊原因（仅次于头痛），约占这类病例的16%。 ^[19] 功能障碍可以表现为不明原因的失明、耳聋、疼痛、疲劳、虚弱、步态异常、震颤和癫痫发作等症状——实际上包含了几乎所有可能的障碍。 ^[20] 让问题变得更加复杂的是，许多现实世界的病例呈现出令人困惑的混合情况，其中身体疾病或损伤实际存在，但不足以解释实际体验到的疼痛和丧失能力的程度或多样性。换句话说，疼痛或障碍在严重程度上的差异，似乎无法通过直接参考潜在原因来解释。

在这种情况下，一种恰当的反应当然是谦卑地指出，通常有一些一般性的潜在原因，要么被医生遗漏了，要么目前的科学尚不知晓。但有时，正如我们将要看到的，证据表明存在另一种不同的原因，那是一种涉及预测性大脑内部平衡改变的原因。当出现这种情况时，对某种形式的功能性神经障碍的诊断仍然是一个微妙的问题。患者通常会抗拒这种诊断，认为医生告知他们的真正的问题（疼痛、瘫痪、震颤）在某种意义上“全部存在于他们的大脑中”。但随着我们对所有人类体验（包括具有更常规的身体原因的医学症状）的建构方式有了更好的理解，这种刻板印象可能逐渐被避免。

医生如何才能合理地诊断功能性神经障碍呢？ ^[21] 最引人注目的证据是，功能问题的轮廓通常遵循我们对疾病或解剖学的直觉观念，而非医学或生理学上的规律。一个例子是“管状”视野缺陷。在这种情况下，丧失中央视野功能的患者通常会报告一个直径始终相同的视觉“盲区”，无论他们的视野测试距离是远还是近（见图2—1）。这种管状缺陷模式在光学上显然是不可能的：任何视野缺陷在离眼睛150厘米处测试时，肯定比在离眼睛50厘米处测试时会影响更大的视野。如果你把本书拿到离你的脸50厘米处看，那么它肯定比从离你150厘米处看时占据你更大的视野。

管状视野缺陷不符合这种必然的光学规律，这表明这种缺陷本质上是功能性的：确实存在一定的视觉功能丧失，即一个盲区，但基于光学规律，它并不能反映对视觉系统本身的潜在损伤。

这是怎么回事呢？我们需要理解的重要一点不是说这种损伤模式在光学上是不可能的（尽管这是一条确凿的线索，表明有不寻常的情况发生）。重要的是，损伤的形状依从于个体自身期望和预测的形状。他们的大脑强烈地预测了一种始终一致的管状视野丧失，这就是他们之后所体验到的。这种统一直径的视野丧失在光学上是不可能的，也不可能由视觉通路或视觉处理区域本身的任何形式的结构性损伤引起。但是，这可能是由个体对自身视觉体验的潜在预测引起的。即使如此，也没有证据表明——我再怎么强调都不为过——管状视野丧失的人是有意预测这种丧失的，从而假装或故意导致自己的残疾。这个盲区是真实的，失明的体验是无意识的。但它的形状反映了我们自己隐藏的信念和期望如何塑造了我们的体验。

另一个更加戏剧性的例子来自爱丁堡大学的神经学家兼教授乔恩·斯通。斯通教授讲述了一个少女的故事，她的视力逐渐恶化，直到有一天醒来时，她彻底成了盲人。 ^[22] 大量检查都没有发现她的眼睛或大脑有任何结构性缺陷。她被诊断为功能性神经障碍。过去，人们总是认为这种障碍由虐待、压力或创伤引起。如今，显然情况并非如此。虐待或创伤可能是诱发因素，但身体损伤、其他形式的疾病，或者有时甚至没有任何明显原因（至少表面上没有），也可能导致这种情况。在这位失明少女的案例中，事实证明她有偏头痛的病史，而该病是由光线引发的。因此，她经常待在黑暗的房间里。

斯通教授怀疑这名少女对光线的厌恶和她越来越长时间地身处黑暗中的体验，不知何故唆使她的大脑不断产生对黑暗的预测，这是她功能性失明的原因。为了反驳这些隐藏的预测，斯通教授向她表明她的大脑仍然通过眼睛获得了良好的感觉信息。例如，他通过指出她经常与他进行眼神交流或模仿他的手势来说明这一点，尽管这些完全没有进入她的意识觉知。他还采用了TMS（经颅磁刺激）技术，该技术利用磁场来诱导大脑中的神经元活动。经过谨慎的应用，TMS技术导致了视觉中枢的神经元被激活。在这种情况下，她“看到”了光幻视（眼内闪光）。斯通教授猜测，这可能有助于她的大脑认识到“看不到任何东西”的预测是被误导的。

通过这些干预措施，以及斯通教授及其同事在大量精心设定的场景中解释功能障碍的本质和可能的起源，这位少女视力恢复，并最终完全康复。当然，我们无法证明这些干预措施直接引起了她的康复。但斯通记录的其他类似的案例，都表明康复发生在类似的解释和干预后。预测处理理论提供了一个令人信服的总体观点，可以解释功能障碍的存在，以及这些治疗方法的显著效果。这一观点的核心思想是，关于我们自身感官能力或身体能力的预测起着关键作用，使得我们真正体验到的症状与我们隐藏的期望相符。

这究竟是怎么一回事呢？ esfI7bw0ybSDqK/zZNVnVfs36baQuwOJPwtVgSSpv1fSqrDL/nYByEEYb4D+Bn9R