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精神病学作为一个学科，自创立起就经常遭人诟病，其原因很多。但总有同行勇敢地站出来面对这样的挑战，直面那些被人诟病的问题。他们持续地进行反思，希望在已有的学科发展水平下，能够找到一些理解和界定人类精神现象成因的合适模型。这些模型既能够促进人们对于精神病学的整合性的理解，也能够刺激人们一些发散性的思维，同时还能够对精神卫生专业人员的实践有很强的指导意义。
没有一个人是全才。只有每一个人有自己独特的观点和立场，并且旗帜鲜明，才可以引发争论和思考。这本书的作者做到了。
近年来，让我感触越来越深的是第六版作者序中的一段：“社交媒体上关于心理健康的评论越来越多。如果专业人士表示出无法成功治疗患者的趋势，或者看起来对那些寻求帮助的人完全没有帮助，那么人们就会通过其他途径取代他们。”目前，由于所有精神卫生专业人员的短缺，通过“自我疗愈”的“经验专家”（即曾经或目前患有某种精神疾病的人）正在建立自己的服务和支持网络。这些是无价之宝，填补了服务的空白。但缺乏关于精神障碍谱系的完整经验，并且有可能形成基于自身情况的具有误导性的模型。因此本书的翻译出版，有助于弥补和应对这些存在的问题。
本书有个鲜明的特点，即让每个模型都展现出自己最好的一面，然后用一两个后手攻击其他模型。这种呈现方式能够暴露不同模型之间的冲突，并且更清楚地识别每个模型的边界。用同样的模型向病人解释，或者用另一种模型反驳，是达成治疗协议的必要前提。
第一个是疾病模型。它用很形象的方式描述了精神病学评估的几个重要方面（病史采集、体格检查、精神检查、临床评估、诊断陈述），并有简洁、生动的专业评估的对答过程，非常契合临床实践的情景和重要的基本功，如在什么情况下需要进一步问哪些问题等。这瞬间让我回忆起我刚做住院医生时的情景，那个时候我有充裕的时间和兴趣去深入接触病人，在上级医生和老专家的指点下如饥似渴地积累着宝贵的临床经验。书中举例通过专业术语“原发性妄想”“牵连观念”和“妄想心境”简要生动地描述患者的精神状态到底出现了怎样的异常，把我又一次带回到收治新病人和书写病史的临床情景中，看到自己在教科书中学到的专业术语活生生地在一个个具体的病人身上这样呈现，让我有一种“学到了”“受教了”的愉悦感和满足感。有典型案例，有详细的对答呈现，还有系统的总结和分析。精神科医生的临床基本功可以由哪些方面组成，在这一章中充分体现。在当前的临床上，还有可能进行这么细致的实践吗？！
第二个是精神动力学模型。显然这是我很感兴趣的一个模型。尽管这个模型最容易引发人们的争议，但它也是最吸引人的，它不断地激发着人们尝试理解人类复杂的精神世界中的规律。我最关心的是，能否准确理解和阐述清楚这个模型的重要理论观点和实践原则，避免让人们去批评那些已经被曲解的东西。我的这个担心似乎是多余的，作者对这个模型容易引发人们产生哪些误解了如指掌，比如这个模型是否真的过时，为什么精神分析的工作形式会带给人们漫不经心的感觉，为什么精神分析使用的语言让普通人难以理解，为什么精神分析师会认为精神科诊断不是那么重要，等等。动力性思维理解的模型是基于地质学和工程学。“来自内部的巨大压力，被强大的力量压制，在通过阀门时会像熔岩一样喷涌而出”，这样的概念是那个时代的隐喻。作者把潜意识、内在的因果联系、长程治疗的内在逻辑、移情现象、觉察当下感受等精神分析最基本的做法诠释得恰如其分。同时，他还把精神分析发展过程中的分支流派和代表人物做了精妙的归纳。
第三个是认知行为模型。它既有科学性、操作性和丰富的循证证据，又能通过非药物的方式帮助病人，在精神医学领域有着无与伦比的优势。精神动力性治疗师往往强调所看到的行为只是一系列复杂心理过程的最终产物，这些过程涉及意识和潜意识。将异常行为等同于疾病的说法忽略了所有的这些过程因素。但是，我们总是不经意忽略，我们复杂而原始的行为是由许多更小的行为单位组成的，这些行为单位遵循某些既定的规律。做力所能及哪怕是简单的努力，都是在承认和面对：我们在帮助病人克服精神障碍方面是存在局限的。这反而是更加真实的积极，这种顺其自然、为所当为的理念也在第三代CBT（Cognitive-Behavioural Therapy，CBT，认知行为治疗）中很好地体现出来。
第四个是社会模型。这个模型认为精神障碍病人往往受社会影响出现和保持精神障碍状态，许多表面上的精神失常被诊断为精神疾病，实际上可能是暂时的适应不良。在这一章的阅读中，让我印象深刻的一个案例是：一名 24 岁男子在与女友发生了一场相当琐碎的争吵后服用了过量的安眠药企图自杀后被送往综合医院。他因所在的公司转型被裁而感到毁灭性的打击。为这名年轻人看病的医生是社会模型的支持者，他决定不走传统精神病学的老路“将其送入医院进一步观察”，而是安排这名年轻人加入了一个日间医院工作小组，小组成员都是同样因无法控制的社会环境而丧失能力的年轻人。这名年轻人重返工作环境后，通过自己的态度和行为，增强了自尊心，赢得了尊重，这种方式胜过一千次治疗……
当然，其他模型的治疗师，对于自尊受挫、自体脆弱的案例，也会在开始阶段注意采用热情、正面鼓励并提供实际帮助的策略进行干预。我在阅读到这里时着急了：蜜月期过后呢？如何面对以后必然会出现的一次次理想化破灭？再往下看去时，我有些释然了，作者在后文对这个案例做了不同模型的比较，我心里的那些疑问也有了答案。
第五个是共轭模型。首先，在这一章中，让我印象深刻并且感到诧异的是作者态度鲜明地批评了生物–心理–社会模型。他认为这个模型没有具体的规则，无法回答每个因素何时占主导地位，当它们相互矛盾时如何同时存在？如何指导治疗？同时，他指出“生物–心理–社会模型的倡导者真正追求的是折衷自由，就是根据患者情况进行个性化治疗的能力，这在实践中意味着可以为所欲为”。
接着，他引出共轭模型。他指出：共轭模型并非生物–心理–社会–认知–动力模型或整合模型。并将共轭模型定义为“精神疾病所有系统范式的整体组合，其中每种范式的使用都应与精神障碍的严重程度相匹配”。他说：“conjugal的字面意思是指婚姻，我们都知道婚姻中的伴侣之间的关系会时好时坏，但好的婚姻能将双方维系在一起，并能包容双方的任何分歧。”
此外，这个模型还要求“当某种模型与相应的精神障碍不匹配时，有必要进行全面的检查”。这是作者独创性的模型提法。在前面章节的阅读中，作者几乎让我完全相信他有这种能力。是否这样呢？读者读后最有发言权。
张海音
2024 中秋于上海