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疾病识别基本上可分为四个阶段：
（1）描述疾病的症状和主要特征（临床综合征）。
（2）确定病理（即疾病引起的结构或生物学变化）。
（3）研究综合征的病程（自然史）。
（4）确定一个或多个原因。
该模型包括根据疾病的病理和治疗后的结果（预后）进行管理的建议。但是，当其他阶段都得到了恰当的阐释时，这些阶段就会自动推进。只有精神疾病的四个原则（表 1.1）都被接受，这些阶段才会被认为是合乎逻辑的。
表 1.1 疾病模型的四个原则
临床综合征的识别，几乎总是疾病识别的第一阶段。首先要注意“体征和症状的关联”。体征是指观察到的异常或检查时发现的异常，症状是指主诉或感觉到的功能变化。因此，某些症状，如食欲不振和乏力，或客观体征，如脉搏加快和甲状腺肿大，往往与某些疾病有关。一旦医务检查者注意到这种联系，就会发现其他症状或体征，直到找到完整的综合征。两种症状或体征的持续关联可能是偶然发现的，三种症状或体征可能意味着真正的关联，而四种症状或体征则会证实这一点。观察是正确识别综合征的标志，并取决于医生的临床技能。起初，综合征的不同要素可能没有显著的意义，一旦某种综合征达到了疾病的状态，就必须对所有要素进行考虑。17 世纪的托马斯·西德纳姆（Thomas Sydenham）与 18 世纪的理查德·布莱特（Richard Bright）等医生是医学检测者的杰出代表，他们发现了新的重要综合征。与现代医生不同的是，他们没有借助实验室技术帮助自己完成任务。精神病学在实验室方面并没有比 18 世纪走得更远。由于许多“疾病”都具有临时性的特点，一旦它们的真正性质被解释清楚，就需要将当前的几种联合诊断（通常称为共病）结合在一起。
阿瑟·柯南·道尔（Arthur Conan Doyle）以苏格兰著名医生约瑟夫·贝尔（Joseph Bell）的临床技能为原型，塑造了一位伟大的虚构侦探夏洛克·福尔摩斯。约瑟夫·贝尔以善于从别人未曾注意到的蛛丝马迹中诊断病情而闻名。他经常在给医学生上课时，兴致勃勃地展示他发现的一些蛛丝马迹。因此，“这是很基础的，我亲爱的华生”这句经典语句很可能来自这样一个戏剧性的教学环节——一个倒霉的学生被用来衬托这位伟大的诊断专家了。
一些医生通过临床观察（和问询）发现了一些疾病，这些疾病可能在许多年后才被证明具有疾病模型的其他属性。例如，急性布莱特病（Acute Bright’s disease）是一种肾脏炎症（肾炎），在 180 年前被首次描述。当时，布莱特怀疑发烧、脸部和手部肿胀、尿少或没有排尿（无尿）的综合征很可能涉及肾脏，即使到他将所有临床症状联系在一起时，这种疾病也无人知晓。多年后，人们发现显微病理学（肾脏某些结构，如肾小球的炎症）和病因（对某些菌株，如溶血性链球菌过敏）后，才知道了这个疾病，但正是布莱特引起了科学界对这一问题的关注。
随后，临床综合征被细化为诊断，而诊断实际上是综合征的代号。因此，当医生们在一起讨论一名甲状腺毒症［格雷夫斯氏病（Graves’ disease）］患者时，他们会用一两句话告诉对方，这名患者患有一种综合征，很可能包括甲状腺肿大（甲状腺肿）、非典型面容、体重减轻、异常颤抖、特殊眼征、心跳加快、反射速度加快和精神紧张。只有其他检查（通常在实验室进行）都与当前所讨论的疾病一致时，才能确诊为某种疾病。在整个诊断过程中，最重要的一环是对患者的临床评估，而临床评估可以独立于实验室检查结果。
临床综合征主要从患者详细的病史和仔细的体格检查中得出。病史提供了有关主诉可能性质的强有力线索，因此医生在进行检查时要特别注意某些特征。由于病史可能不可靠或遗漏重要的变化，医生应始终进行全面的体格检查；即使从病史中发现了预期的异常，如果不对所有系统进行检查，也可能会遗漏其他异常体征。
每个医学生在接受培训的早期阶段都会学习这种基本方法，这也是公众所期望的。遵循疾病模型的精神科医生在评估精神症状时采用的方法与评估躯体症状的方法非常相似。第一阶段是仔细询问病史，要比一般的病史更加详细，通常也需要更长的问询时间。不仅对患者的背景、个人史和家族史以及诱因事件进行评估，还要评估相关的躯体疾病史和精神疾病史。无论采用哪种模式，精神科医生在对病人的情况进行评估时都必须考虑整个人的情况。由于他们通常会考虑可能出现的综合征的复杂性，所以他们可能会显得不近人情，没有意识到由此引发的患者的痛苦。
过去，优秀的临床医生都非常清楚与患者良好互动的重要性，这主要得益于那时人们的知识匮乏，找不到特别有用的干预措施。事实上，正如乔纳森·米勒（Jonathan Miller）博士在关于医学史的电视演讲中指出的那样：在 1900 年之前的医学实践中，除了巧妙地使用安慰剂（不会造成任何伤害。尽管效果是暂时的，但会让人感觉这是更好的干预）之外，几乎没有任何有效的治疗方法。
现在，尽管每一位医生都在努力学习沟通技巧的重要性，但在关注疾病时，并不总是有必要采纳通常所说的“整体方法”的所有原则。比如，当你向医生咨询如何切除手指上的疣时，如果医生询问你的个人生活和性生活的一系列问题，你可能表示异议，毕竟些信息与切除疣无关。
遵循疾病模型的精神科医生有时会受到批判，因为他们没有把患者当作一个人，而是将其视为一个“病例”。这种批判在其他医学分支领域中也很常见，其实只有当医生因评估不足而错误地对待问题时，这种批评才是合理的。将精神障碍视为脑部疾病的精神科医生不能忽视患者的过去和现在的全部病史，因为这些病史能提供有关精神障碍性质的重要线索。与遵循不同模型的同事相比，其不同之处在于：他们对患者所问的问题更加形式化，从而忽略了面谈中的互动部分。面谈被视为获取信息的一种实践，而非建立重要的人际关系的第一阶段。
体格检查的方式与其他医疗情况相同，是对每一位精神病患者进行评估的重要部分。只有少数精神疾病会有明显的异常体征，体格检查可能无法提供更多的信息。因此，有些精神科医生对体格检查并未足够重视，他们认为自己仅仅是精神健康方面的专家。这让相信疾病模型的精神科医生十分恼火。已故的理查德·亨特（Richard Hunter）医生是疾病模型最坚定的支持者之一，他用犀利的语言抨击了这种观点：“精神科医生不像其他医生那样诊断患者。他们摒弃了自己的四种感官，完全靠耳朵来判断。”体格检查或实验室研究将医学从猜测和理论转变为事实和科学，只是这种适应新目的的无接触技术遭到了唾弃或反对。
亨特认为，他们转移了人们对深入研究患者心灵的注意力，并妨碍了融洽的关系（Hunter，1973）。这是一个有趣的观点——以正式的方式谈论症状和系统地检查身体似乎并不是与患者建立良好的关爱和分享关系的最佳方式。然而，在疾病模型中，这却被认为是必不可少的，因为它可以避免遗漏即使是最完美的专业关系也无法发现的重要病理体征。
同样的原则也适用于精神状态检查。虽然实验室和其他独立的测试无法证实临床发现，但目标仍然是科学客观性。精神状态检查与体格检查的作用类似（表 1.2）。精神科医生可能从病史中获得线索，知道精神状态的哪些部分可能异常，但依旧必须执行整个流程，因为病史可能不可靠，也可能有人试图掩盖精神障碍。医生从精神状态检查中获得的信息仍然不是完全客观的（“软”和“硬”这两个形容词常用来描述资料质量的差异），但仍比病史可靠。
表 1.2 精神状态检查和体格检查的相似性
就像其他医生用正式的术语描述检查时的异常特征一样，精神科医生也要用正式的术语描述精神状态的异常特征。比如，用“全身淋巴结肿大”描述全身淋巴结肿大，这被称为描述性精神病理学或现象学，其发展在很大程度上要归功于卡尔·贾斯珀斯（Karl Jaspers）的研究成果。访谈者试图尽可能客观地描述其在检查中发现的异常心理特征。这样，他们就能以一种翔实、简洁和准确的形式对检查发现进行总结。当然，这绝对不是一种怪异的评估方法。精神病理学是对医学问题进行正式描述的学科，其中必然涉及一些专业术语。帕特里夏·凯西（Patricia Casey）和布伦丹·凯利（Brendan Kelly）在其优秀著作《费希临床精神病理学：精神科疾病的迹象和症状》（ Fish’s Clinical Psychopathology: Signs and Symptoms in Psychiatry ）一书中，将这一学科定义为“心理和精神症状的科学和研究”。与普通医科医生不同，虽然精神科医生无法观察到疾病的体征，却可以获得心理状态问题的准确报告。普通医科医生可以指出肝脏肿大，而精神科医生则可以识别出不知从何而来、与事实背景毫无关联的强烈信念。例如：鲍里斯·约翰逊（Boris Johnson）是火星人；你通过观察他的头发做出这样的判断，称为“原发性妄想”。这样的描述需要定义（参见本书的术语表），这些定义共同构成了现象学。仅仅记录异常的存在是不够的，还需要对其进行鉴别，就像普通医科医生在描述肝脏肿大（超大肝脏）时，需要说明肝脏在肋缘下方增大了多少指宽，是硬性的还是软性的，是光滑的还是结节状的。
例如，在现象学中，将“发生在你身边的事件，以及广播和电视节目都与你有关”的判断称为“牵连观念”。同样，精神分裂症早期常见的困惑和不确定感，会让患者怀疑有重大事件正在发生，自己却无法识别出来，这被称为“妄想心境”。这些术语的使用大大简化了精神病学的描述。经验表明，患者异常精神功能的种类相对较少，其中某些现象学元素会反复出现。（这些元素的完整列表参见本书的术语表。）
以这种方式收集信息的主要缺点与询问病史一样，需要患者的配合，并在很大程度上取决于精神科医生对患者所说内容的解释。虽然精神状态检查的一个重要部分是在询问病史和检查过程中对患者进行观察，但这很难单独评估一个问题。因此，对于沉默不语和不合作的患者，有必要采取特殊的程序。尽管如此，通过将患者的主观信息形式化，精神科医生可以用几句话概括疾病。他们很少能像他们的医学同行那样用一个词就做出诊断，但他们的等效“诊断表述”，是他们能够传达结论的最简洁有效的方式。
让我们看看在实践中是如何操作的。首先，我们浏览教给学生的“病史采集”的典型格式，其中我们使用了疾病模型（表 1.3）。这就好比我们从最初阶段开始建造房屋。
表 1.3 使用疾病模型进行评估的标准程序与建造房屋类比
卡梅洛·阿奎利纳（Garmelo Aquilina）和詹姆斯·华纳（James Warner）对精神病学中这一重要评估组成部分所需的基本技能进行了值得赞赏的总结。为了更好地采集病史，评估员应做到：
（1）在态度和方法上不评判；
（2）对患者及其关注的问题感兴趣；
（3）倾听患者说话内容以及他们是以什么方式表述的；
（4）观察患者的外表和行为；
（5）专注于访谈的目标，但也要有灵活性；
（6）控制访谈过程，但也要允许患者自发发言，鼓励讨论困难的话题或感受，阻止患者谈论不必要的细节或偏离主题；
（7）对自己和患者的感受保持敏感，觉察到患者对自己的感受以及自己对患者的影响。
最后一点因其妨碍了逻辑思维，有时会让疾病模型的支持者感到恼火，除此之外的其他要点都与疾病评估一致。然而，评估员必须让受访者积极地参与到这项工作中来，以获得最佳的信息回报，而认真倾听则是这项工作的重要组成部分。在病史的第一部分（通常称为“主诉”），患者有机会用自己的话进行解释，从自身角度阐述问题的本质以及问题的发展过程。患者表达的观点可能完全错误，也可能完全正确，评估员的工作就是通过帮助患者用自己的语言清楚地阐述问题，从而解开患者的疑惑。
在此之后，一些障碍就会在一定程度上减少。评估员需要把控面谈，并在短时间内完成大量工作。逐一检查家族史十分必要，因为通过患者描述的在世和去世的亲属，以及去世亲属死亡原因的详情和任何精神疾病史，可以确定患者是否存在家族和遗传因素导致的疾病。然后是个人发展史，记录患者的出生情况和早期生活，并了解其在学校的教育和学习成绩的详细情况。接下来是性行为史和婚姻关系，并了解患者的配偶（同居者）以及子女的详细情况。在访谈的这一阶段，还将询问患者在患病前的性格特点。这一点非常重要，可以借此了解患者在讲述时的状态，或者最近发生的变化。
由于需要在面谈的环节中获取大量信息，因此评估员必须牢牢掌控局面，并可根据需要打断和改变谈话进程，避免不必要的延误。此举不应被理解为评估员缺乏兴趣，因为在这部分的检查中患者通常会说出许多无关紧要的话，浪费宝贵的诊疗时间。
然后，评估员要按照时间顺序详细地记录病史，并对病史进行相当程度的管理，不时提示患者需要探讨的关键点。采集病史之后需要进行身体和精神检查。身体检查可以由精神卫生专业人员进行，也可以不由他们进行（越来越多地由其他从业人员进行）。即使未进行全面检查，患者的身高、体重、外貌检查以及患者在面谈时的表现，都是非常有价值的。疾病模型的支持者需要确保患者没有身体疾病，并且最近已经进行过全面身体检查。
正如前面所提到的精神状况检查与体格检查一样，要采用标准程序。受试者的行为会被描述，他们的想法也会被检查，以确定他们是否有任何异常的迹象。当然，医生是无法对患者的想法直接进行检查的，但大部分思维会通过言语表达。对言语内容的分析，是了解一个人思维的过程，这有助于向其他人解释患者表述的意义，也是准确记录患者所说内容的一大好处。
认知评估和记忆的神经心理学测验完善了精神状态检查。这些测验包括注意力集中能力、信息记忆能力和短时记忆能力，以及对周围环境和近期事件的觉知能力。作为评估的各个部分，它们有助于确定诊断。举例来说，如果一个感觉有外星人附身的患者是在医院做完手术后不久就来就诊的，并且在评估时为此感到困惑，这将对问题的性质产生完全不同的影响。如果一个人在访谈开始时长篇大论地叙述自己的情况，而在访谈结束时却显示出严重的记忆障碍，那么他很可能患有科尔萨科夫综合征（Korsakov’s Syndrome），有可能是他长期酗酒大脑受损导致的记忆失真。
访谈结束时，评估员会用几个恰当的句子来组织诊断表述。就像房地产经纪人为新房做广告一样，诊断表述会以一种非常具体的方式宣告患者的疾病，同时将患者的病情与其他带有相同标签的疾病归为一类。一个优秀的诊断是用尽可能少的文字解释一切，大多数精神科诊断并不如想象的那样简洁，有可能是一段话。例如，对一个有抑郁症临床症状的人，可能用以下诊断表述来说明问题：
“一名 25 岁的男子在一次考试失败后自尊心受损，出现抑郁症状。他目前感到绝望、缺乏自尊，并具有抑郁症的一些生理特征，包括早醒和晨重夜轻。目前，他的情况开始好转（一天比一天好）。”
既然我们已经进行了疾病模型的演练，那么就让我们来看看它在实际工作中是如何运作的。确定疾病性质的过程分为四个阶段。其中，第一个阶段至关重要，即临床评估。让我们看看下面这个示例，在使用该模型进行的评估是否遵循了阿奎利纳和华纳给出的建议。
一个 24 岁的年轻人从全科医生那里转诊到了精神科门诊部。转诊信中的两句话包含了一些基本要素：“他变得更加孤僻，我和他的家人都认为他的性格发生了变化；他对人更加多疑，不信任任何人。他现在也不信任我，因为他多次抱怨他的健康状况，并且对我没能发现他的身体问题感到不满。”
这个年轻人走进诊室接受评估。他看起来很紧张，精神科医生从座位上站起来走向他，并采用安抚的方式握住他的手。
精神科医生： X先生，很高兴见到你；我是Y医生，我是一名精神科医生。我知道你来这里可能有点紧张，但希望我的问题不会给你带来太多困扰。我真正想做的是全面了解你目前的状况，以及可能需要做些什么。如果我不得不打断你的话，请原谅，因为我希望在我们结束谈话时，我能够向你建议需要你做的事情。首先，我想请你谈谈你是如何看待你的主要问题的。
患者： （神色诡异）什么问题？我不明白你的意思。
精神科医生： 一些你可能需要帮助的事情，一些可能对你来说有困扰的事情？
患者： （停顿了一下）你帮不了我。我需要警察。外面那些人想杀了我。他们无处不在，他们还占据了我的思想。据我所知，他们也盯上你了。我是怎么知道的？（他沉默了。）
解释： 这是评估的一个关键点，因为他在一开始就披露了重要信息。怀疑他有严重的妄想，可能是一种偏执性妄想，这与他（被动地）被控制的观念有关。更多信息请参见术语表。
精神科医生： （意识到这是访谈的一个危急关头，如果自己处理不当，访谈可能会提前结束。）我看得出来，这确实是个问题。现在不用再跟我说其他的事情了。我想知道你能否告诉我一些背景信息，不是关于你的，而是关于你的家庭的。
患者： （怀疑地）为什么是家庭的？
精神科医生： 正如我一开始说的，我只是想了解一下总体情况。所以，我只想了解一下你的背景。请告诉我关于你父亲的情况。他是个什么样的人？
谈话继续进行。精神科医生写下以下信息。（他可以稍后再写，但他希望逐字记录一些评论。）
父亲 54 岁，是位发明家。他仅有一项重大成就——一个获得专利的开罐器，他一生中大部分时间都在靠这个知识产权获得的收入生活。他总是与世隔绝，朋友很少；一心只想着污染和健康食品。他从不信任他人。曾经有一次，他觉得他的房东试图骚扰他，并让他离开租住的房子，他的全科医生为此要求他寻求精神科的建议。他不愿接受治疗，不认同强制入院。从那以后，他对他的全科医生产生了怀疑，很少再向他们咨询。
解释： 父亲过去可能有过偏执型精神病发作，也可能患有人格障碍。这些特征属于所谓的“精神分裂症谱系”的一部分，经常在精神分裂症患者的家庭中发现。
母亲 50 岁，五年前与丈夫离婚。她是位脾气暴躁、爱交际的女人，始终无法适应丈夫的自我封闭和偏执，于是为了另一个男人离开了他。患者是独生子。除父亲外，在他的家族当中还有一位叔叔患有精神疾病，被认为是精神分裂症。曾多次入院治疗，于 49 岁时从 10 层楼跳下自杀。
解释： 另一名血亲似乎患有精神分裂症或精神分裂症样（类似精神分裂症）疾病可能与患者本人的病情有关，因为精神分裂症部分是遗传因素所致。
精神科医生成功地让患者进入了较为中立的状态，并继续了解患者早年的生活细节。
精神科医生： 你能谈谈自己的生活吗？你是在哪里出生的？
患者： 为什么你想知道这个？这跟我现在有什么关系？
精神科医生： 很抱歉给你添麻烦了。也许没有必要，我只想更全面地了解一下你的背景。除非特别相关，否则我不会再提了。
这个年轻人在一定程度上得到了安慰，精神科医生继续询问他的个人经历。
患者出生在英格兰南部的一个工业小镇。除麻疹外，患者没有出生问题、早期发育障碍，或儿童疾病。
解释： 早年没有任何可能导致精神障碍的身体问题。在当地的小学和中学就读，无特殊能力，16岁辍学。曾做过五年的书店助理，最后因为糟糕的时间管理而被解雇。他说是他自己对这份工作失去了兴趣——“懒得去做，因为它对我没有任何意义”。从那以后，他再也没有尝试过找工作，但他觉得自己有特殊能力，在将来的某个时刻政府可能会请他为之工作。患者与父亲住在一起，两人很少接触，但他认为这样很好，不想有更亲密的关系。他没有亲密的朋友，也很少与女性接触。他说：“我从来没有女朋友，只是偶尔和妓女发生性关系。”患者不想结婚，也不想与女性建立更亲密的关系。
患者一直是个“独行侠”。他认为其他人具有潜在的威胁性，最好远离他们。他以前集邮，现在不集邮了。他认为自己的集邮很特别，比任何个人关系都重要。他没有亲密关系，因为觉得其他人很难理解他。
解释： 有明确的证据显示该患者罹患《国际疾病分类第十一次修订本》（ International Classification of Disease，11th Revision， ICD-11）（世界卫生组织，2022年）所称的精神分裂症综合征。他还具有人格障碍，即现在所说的“离群”方面的功能障碍。性格古怪、缺乏情感温暖和信任关系，喜欢独处，这些都是这种人格类型的典型特征。
在过去的两年里，他越来越担心有人试图伤害他。当他被要求对此做出解释时，他说问题都是从他家门外十字路口的交通信号灯停止工作几天后开始的。几乎就在那之后，他产生了其他人跟踪他的想法，并得出结论——认为交通信号灯失灵是“这些人”故意发出的信号。
解释： 以上所描述的是患者的妄想知觉。妄想知觉是临床精神病理学中的一个术语（Casey Kelly，2019）。
他声称，他能认出这些人，因为这些人的交流技巧是在口袋里晃动零钱。因此，当这些人站在排队等候公交车的队伍里或大街上时，他就能发现他们。他声称，在过去的六个月里，这些人是以特殊的方式与他交流的。“他们能读懂我的心思，他们是来自外星球的外星人。他们想杀了我，这样他们就能接管我的身体，就像他们接管其他跟踪我的人的身体一样。不把我完全控制，他们是不会满足的。你明白了吗？他们是该死的外星人，你必须阻止他们。我知道你不相信我，没人相信，但这是真的。”
解释： 病史显示有偏执性妄想、幻听和躯体妄想（身体被控制）。
这段病史的主要部分的评估已经完成。我们已经掌握了大量信息，但还需要对这个年轻人进行更细致的检查。我们还担心他会被这些问题弄得不知所措、情绪激动，因此我们需要回到中立的立场上来。
精神科医生： 谢谢你，这对我很有帮助。现在，我想通过检查了解你的身体状况。
患者： 你为什么要这么做？你想找到外星人吗？
精神病医生：我完全没有找外星人的想法。我只是需要检查一下你的身体状况。这样我才能全面了解你的问题。我们会对每个人都做这样的检查，以确保我们给你的健康检查清单条清缕析。
瘦高的男子，体重 69 公斤，身高 1.8 米。心血管、呼吸、肠胃和神经系统均无异常。
行为： 面谈时非常多疑，在房间里偷偷地东张西望，当他听到走廊外有人走过和叮当作响的声音时，情绪变得非常激动。
言语： 说话紧张而犹豫，好像害怕别人听到。大部分谈话无关紧要，有些言语难以理解（例如：“我知道他们能读懂我的心思。你听到那声音了吗？我知道他们正在读我。我知道我有答案了。灯关了，必须再亮起来。如果他们想杀我，现在就可以。我有剑，但我不会自卫。”）。
解释： 思维紊乱（Knight’s Move Thinking，骑士移动思维），句子之间缺乏明显的联系，显示典型的精神分裂症。
思维内容： 深信外星人控制了他的思想，可以接收他的思想，并让他想他们要他想的东西。“我可以成为他们的一部分。他们知道我的想法，他们就在我心里。我必须完全按照他们说的去做。他们掌控着一切。”
解释： 显示“被动”现象和严重的思维紊乱（包括思维播散、思维控制与思维插入。精神分裂症的特征之一就是认为自己的心智是一个被外力控制的空容器，而自己对此无能为力。）。
感知： 听到外星人的声音，既有叫他做事的，也有他们之间谈论他的。外星人说：“他没有按照我们的要求做，他一定是半睡半醒，我们得把他叫醒。”他认为这些声音来自太空，也可能来自另一个星球。他从未见过这些外星人。
解释： 出现幻听（即在没有明显声音刺激的情况下听到声音）。其中一些声音以第三人称描述他，这是典型的精神分裂症。
认知： 他能在五分钟内记住一个人的姓名和地址，并能进行简单的计算，如一百减去七，再从得出的数字中减去七。他了解世界时事，但不了解本地时事。知道访谈的日期、时间和地点。
解释： 他没有明显的智力障碍，可在时间和空间上定向。
诊断表述：“一个明显患有分裂样或分裂型人格障碍的年轻男子变得过分多疑，出现幻听和思维紊乱，认为自己的思想被外星人控制。这些症状是在意识清醒时出现的，暂定的诊断为偏执型精神分裂症［ICD-11 编码 6A25.0，“精神分裂症或原发性精神病性障碍”（2022 年ICD-11 颁布后，该诊断将取代偏执型精神分裂症）］。
现在，我们用阿奎利纳和华纳的七条规则来看看病史记录的获取是否正确。
规则 1： 不带有评判性的态度和方法。我认为，我们可以认可精神科医生在这方面的表现。他一直很谨慎，没有发表任何可能会被患者负面解读的有诱导性的评论。患者非常敏感，即使是中性的评论也会让他心烦意乱，因此必须非常小心地让他保持投入。疾病模型的核心理念是，将每个人都视为基本相同的人，只是不同的疾病影响了他们的精神功能，这是一种不带评判性的模型。
规则 2： 对患者及其关注的问题保持兴趣。这可能是心理治疗中的一个难题。当患者有离奇怪异的信念时，他们经常希望从其他人那里得到强化。精神科医生常常觉得他们必须在某种程度上配合患者，是为了保持与患者合理的合作程度。然而，这并非总是必要的。医学生在评估一个似乎患有明确的严重精神疾病的人时会犯一个错误，那就是假定患者完全脱离现实，对“正常”的事件和互动毫无察觉。事实上，大多数精神分裂症患者的意识比我们通常认为的要强得多。正如麦凯布（McCabe，2004）所指出的，“（精神分裂症）患者认识到别人并不同意他们的妄想主张，本身他们为这些妄想主张提供的理由也是无法说服别人的。重要的是，他们能认识到自己和他人‘对这种分歧所造成的不适’”。因此，也许没有必要共谋。可以看出精神科医生在访谈中没有表示相信或拒绝患者关于外星人的说法，以及其他方面奇异的解释。
规则 3： 倾听患者在说什么，以及他们是如何说的。所有有志于疾病模型的人都会严格遵守这条规则。从访谈的开始阶段，精神科医生就清楚地认识到患者的思维出现了问题，这种认识（见“解释”部分）对访谈起到了指导作用。
规则 4： 观察患者的外表和行为。这一条也得到了遵守。从访谈一开始，精神科医生就注意到患者多疑和不舒服，并试图通过关心和友好的态度来弥补这一点。
规则 5： 对访谈的目标保持专注，同时也要有一定的灵活性。疾病模型中的基本要素有明确的重点，在评估的某个阶段，这些要素必须完成。这些要素的完成顺序并非绝对必要，尽早获得病史是非常重要的，因为它能提供有价值的指导。通常，我们会比示例中提前一点进行体格检查，虽然体格检查会中断访谈，却是明智之举，因为持续提问有可能引起患者更多的怀疑，从而遭到他的拒绝，带来提前结束评估的风险。
规则 6： 在控制访谈过程的同时，要允许患者自发地发言，鼓励讨论困难的话题或感受，并阻止患者谈论不必要的细节或偏离主题。整个访谈过程都要保持一种微妙的平衡——既要吸引患者表达自己的想法、信念、解释和恐惧，又不能失去精神科医生对访谈的控制。
规则 7： 对自己和患者的感受保持敏感，留意患者给你的感觉以及自己对患者的影响。这是一项艰巨的任务，因为患者以一种不同寻常的方式解释他的世界，理解这种方式是需要时间的。我们理应赞同精神科医生友好而又客观的方式，这能让敏感的人保持投入。
疾病模型的僵化性，是需要用相同的基本方法检查每个人，这经常被疾病模型的反对者诟病。在他们看来，其从业者并不关心人，而是把患者归入某类病例中，以一种常见的非个人化和不带感情的方式盲目地进行评估。这种批评很容易被驳回，就像所有优秀的侦探一样，要想在一个结实的干草堆的某个地方找到一根病态的“细针”是非常困难的，但从业者必须找到别人无法立即发现的蛛丝马迹。他们必须如同侦探一样拥有“不放过任何一根细针”的细致，确保在系统检查患者的每一个部分时，不遗漏任何潜在问题。
虽然在这个阶段诊断可能看起来很明确（看起来好像患者患有精神分裂症），但这只是一个暂定的诊断（就像临床检查后对身体疾病的许多诊断一样）。有几种其他疾病，或者更罕见的颞叶癫痫等躯体疾病，也可能导致类似的临床表现，包括一些药物。在确诊为精神分裂症之前，必须先排除这些疾病。
读者会从这段病史和评估中注意到，每项解释主要是通过简短的精神病学描述呈现的。评估集中于那些已经表现出来的（公开的）现象，而不是那些隐藏的或潜意识的（隐蔽的）现象，是一项内容丰富的信息收集工作。要谦卑而坚定地进行，以便为下一阶段做好充分准备。
如果没有其他独立的证据证实或反驳临床检查得出的诊断提示，临床医学就无法很好地开展。病理学是良好实践的重要帮手，从简单的血红蛋白浓度、电解质和肝功能检测（来自血液），到更复杂的检测，都有助于完善诊断、选择治疗方法和预测预后，比如：身体不同部位的计算机辅助断层扫描（Computer Assisted Tomography，CAT）和核磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）扫描，以及通过活检或手术切除获得的组织检查等。
我们必须要有诚恳的态度。因为对精神疾病的评估比躯体医学的诊断更困难，大多数精神障碍并不伴有明显的躯体病变。上一节所述的精神分裂症的具体特征，尤其是被动现象，有助于替代实验室检查，确定精神分裂症的诊断。当然，这样做并不是没有风险，患者可能会模拟某种精神障碍的诊断特征（称为做作性障碍），也可能只是在很短的时间内出现这些特征，以至于不符合精神分裂症的诊断标准，但这不是我们责难他们的理由。值得注意的是，精神分裂症的症状在所有文化和所有种族中几乎都是一样的：虽然人是不一样的，但疾病是一样的。
尽管如此，实验室检验对我们仍然有所帮助。我们还没有达到将脑部扫描作为精神分裂症标准检查手段的阶段，不过目前已有明确的证据表明，一些精神分裂症患者的大脑出现了异常。脑室（脑内充满液体的空间）的扩张可以证明这些异常，这表明这些空间周围的脑组织减少了。大脑下部尤其是称为海马体的部分，可能是关键的异常结构。使用被统称为成像的特殊方法可以确定大脑功能的变化，甚至幻听的大脑通路也可以用这种方法识别出来。因此，不久之后就有可能用独立的证据证实患者对症状的描述。
正如我们指出的那样，遗传因素在许多精神疾病中也很重要，只是其影响并不直接。越来越多的证据表明，精神分裂症、双相障碍和严重自闭症等被称为严重精神疾病的病症都是神经发育性疾病，也可能与智力障碍有关，因为它们都存在认知障碍（Owen等，2011；Morgan等，2012；Owen，2012）。这也为与疾病模型相关的一门科学——神经心理学提供了发展空间，神经心理学通常需要相当复杂的测验识别异常。因此，基因型——一个人的遗传基因特征，以及表型——基因表达特征（表观遗传学）都是可遗传的，两者之间存在着相互作用。表型是特定的基因型与环境相互作用的结果。在精神病学中，内表型是指介于基因型和表型之间的生物学特征，包括生理、生物化学、内分泌、神经心理测验等方面的指标，是一种有价值的生物医学概念，因为任何一种内表型都可以参与遗传分析。疾病模型的反对者声称精神症状的表现差异之大是无法用生物学术语描述的，是因为他们忽略了这些新方法的巨大广度。
精神症状也可能是躯体疾病的前兆，精神状况检查是比常规检测更敏感的检测手段。例如，冯·伊科诺姆氏病（Von Economo’s Disease）是一种脑炎，1917 年首次被发现，20 世纪 20 年代成为一种流行病，随后明显消亡。在其急性期，疲倦、极度退缩（昏迷）与混乱、兴奋交替出现，体格检查时通常不会发现异常。这种疾病的后期发展是在急性期明显恢复正常后多年才出现的。而与协调运动和姿势的大脑功能减退有关的疾病（帕金森病）则可以潜伏 20 年或更长时间。可见，疾病通常有多个阶段，我们很容易在不同阶段将其视为不同的疾病，但这些阶段都是同一疾病过程的一部分。精神症状可能是疾病存在的重要线索，医生有责任准确而详细地描述这些症状，而不是将其视为无关紧要的事情。
通过考虑疾病的自然病史（即在没有治疗的情况下，疾病从开始到结束的过程），可以提高诊断的敏感性。因此，现在已经确定，有些人仅在很短的时间内经常出现精神分裂症的部分症状或偶尔出现精神分裂症的全部症状。这类疾病现在被称为“精神分裂症样（Schizophreniform）”，即有精神分裂症的表现，但不一定是精神分裂症。因此，要获得 ICD-11中精神分裂症的诊断，症状必须“在一个月或更长的时间内的大部分时间都明显存在”。对于那些发作时间较短的患者，也可能有其他诊断，如急性短暂性精神病性障碍。
当然，自然病史可能是间歇性或无规律的，没有明显的模式。即使在这种情况下，病史也能提供重要线索。还有一种罕见但重要的疾病——急性间歇性卟啉症，表现为严重的腹痛和精神错乱，据称（可能是错误的，但这是一个很好的故事）这是乔治三世在 18 世纪末出现精神疾病的原因（MacAlpine & Hunter，1969），如今在电影《疯狂的乔治王》（ The Madness of King George ）中非常有名。某些药物（如巴比妥酸盐）可能会诱发卟啉症发作。即使是很常见的疾病，如复发性焦虑症，也可能与卟啉症有关（Patience等，1994）。
通过这一阶段的评估，疾病模型如同房屋建造一样已经完成，几乎可以出售了。疾病的病因会极大地促进我们对疾病的理解，但对于大多数精神疾病来说，病因是无法知道的。目前只有某些器质性疾病——科尔萨科夫精神病（Korsakov’s psychosis）（一种由酒精中毒引起的痴呆）和阿尔茨海默病两种疾病的病因是明确的，其他疾病的病因仍然未知。这不能成为否定疾病模型的理由，就像某些拼图可能并不完整，但是我们仍然可以看到重要的画面。
遗传学对许多精神疾病会有帮助。要确定环境因素和素质因素在致病过程中的相对重要性，就必须对所有疾病进行遗传学研究。这些因素相互影响，即使有明显的环境因素，疾病仍可能受到遗传因素的影响。精神分裂症和躁郁（情感性）精神病都证明了这一点，遗传学家的标准技术，即对单卵或同卵（来自一个细胞）、双卵或非同卵（来自两个独立的细胞）双胞胎的疾病进行研究，无论是一起养育还是分开养育，都显示出很高的遗传负荷。如果疾病是遗传性的，那么单卵双生的第二个出生的孩子疾病的遗传概率比异卵双生子的高。由于单卵双胞胎具有完全相同的基因（在技术上就是克隆），这些双胞胎中第二个出生的孩子的高发病率只能用遗传基础解释。
一旦确定了疾病模型的所有阶段，治疗往往是水到渠成的事，就像前文案例中那个患有精神分裂症的年轻人一样，不需要任何进一步的证据。只是在我们所遇到的精神疾病中，能够以这种系统全面的方式进行分析的太少了。在不完整的病例中，使用疾病模型的医生采用的是经验方法。如果知道临床综合征的自然病程是慢性的，他们会针对已确定的临床综合征采取已知的最有效的治疗方法；如果知道病情有良好的预后，他们可能什么都不做。选择哪种治疗方法取决于随机对照试验的结果，这些试验以及其他类似的调查将是更好的“循证医学”，只是没有理由认为精神疾病应该以不同的规则决定治疗方法。
临床试验经常受到那些不赞成精神病学疾病模型的人的批评，他们声称这些试验“把人变成了小白鼠”，理由是在没有获得患者知情同意的情况下对他们进行试验，而且治疗他们的医生并未真正相信这是一种适合个人的治疗方法。医生让患者参与这类研究，却“对个别患者和对整个社会的责任感到撕裂，他们甚至可能得到这样的印象：也许是受到了循证医学倡导者的鼓吹，他们有义务为了共同利益参与研究”（Edwards等，1998）。
然而，这只是对过程的评判，而不是对原则的评判。在过去的五十年里，医学的大部分进步都涉及随机对照试验，从证明吸烟导致肺癌开始（Doll & Bradford Hill，1950），即使这些试验被认为是邪恶的，也是必要的邪恶，并且是无法替代的。无论如何，本书其他模型中描述的所有治疗方法也或多或少地使用这种方法进行了试验。
通过这样的方法得出的疗效结论比试错法获得知识更快。展示有效的治疗方法还有助于发现疾病模型中的其他阶段。例如，众所周知的大多数有精神分裂症临床症状的患者在接受一种或多种抗精神病药物（有非典型和典型药物）的治疗后，病情会得到明显改善，而停用这些药物或将其剂量减至原来的一半，则有一部分病人的病情会复发（Johnson等，1987）。这是因为精神分裂症的症状被控制住了，但患者大脑功能的其他方面并没有真正改变。而根据这种疾病模型的特征可证明精神分裂症患者的大脑是存在某种异常的，这是通过药物治疗可以纠正的。尽管我们并不完全清楚造成这种异常的真正原因，但我们清楚这些药物都是通过阻断一种天然存在的胺——多巴胺对大脑中某些脑部位点（受体）的作用而起作用的（Carlsson & Lindqvist，1963）。
在医学上有大量证据表明，早在人们知道治疗方法是如何起作用之前，它们就已经被证明是有效的——有了这些先例，秉持疾病模型的精神病学家就应该毫无顾忌地为经验方法辩护。因此，一些人对使用电休克疗法（ECT）大惊小怪，并不会给精神科医生造成困扰，因为临床试验的证据表明，电休克疗法对于某些精神疾病，尤其是抑郁性精神病（诊断很重要），是一种非常有效的治疗方式，有可能挽救伴有强烈自杀倾向的抑郁的人的生命。在不知道ECT如何起作用的情况下，让科学家阐明这个机制是很重要的，但当其有效性已经得以证实，还要以不明其机制为由而限制治疗师使用它治疗患者就显得不那么妥当了（Gregory等，1985）。
批评者可能回应，疾病模型是不合理的，因为它权威性地假设所有它认定的精神疾病状况都是公认意义上的疾病。毕竟这些假定的抑郁症和精神分裂症会随着时间的推移在身体层面发现其病理变化，应在进行治疗干预之前，尤其对于诸如进行前额叶白质切除术等手术时证明其病理存在。
我们可以根据经验反驳这种批评：如果我们要等到确定了什么是错的才开始治疗，那么目前大多数治疗方法都必须立即停止。但这也带来了精神病学中疾病与非疾病的分界线问题。这个问题并不容易回答，只是大多数人都接受斯卡丁（Scadding，1967）的观点，即一种医学状况必须在生物学上是不利的，才足以被贴上疾病的标签。换句话说，它要么对个体有伤害，要么降低了个体的繁殖能力。