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相信所有身为家长的人都有这样的感受：只要有孩子，就意味着需要频繁前往儿科医院。根据目前的医疗指南，健康的孩子在3岁之前需要进行多次体检，至少需要前往儿科医院14次。更不用说儿童还很容易生病，也需要经常去医院就诊。因此，几乎每位幼儿的父母都对儿科医生的办公环境了如指掌，包括候诊室里的不太舒适的椅子、色彩鲜艳的壁画、老旧的杂志以及性格各异的工作人员等。
新手父母们也很快就会明白带孩子去医院有多麻烦。在这一点上我们两位作者都深有体会，我们各自有两个年幼的孩子。像我们这样夫妻都在工作的双职工家庭，一旦孩子生病，其中的一方就不可避免地要请至少半天假，开车或者乘坐公共交通带孩子去医院，除此之外还要坐在候诊室里等待，跟护士和医生沟通，在打完针或做完检查后安慰孩子，再把孩子送回托儿所、学校或其他照看孩子的地方，最后再回去工作。对部分家长来说，带孩子去医院不仅费时费力，甚至还可能影响工作收入。可是为人父母，我们都希望自己的孩子健康成长，所以家长们都会尽力克服困难。
几年前，我（作者巴普）有一次带着蹒跚学步的儿子去儿科做年度体检。他是8月出生的，所以预约的体检时间自然也是在当年的8月。检查结束时，护士告知我，目前医院没有流感疫苗，要等到9月才会有。她建议我在几周后打电话预约儿子的流感疫苗注射。根据美国疾病控制与预防中心的推荐，儿童和成人应该在每年秋季接种流感疫苗
，最好在10月底之前完成接种。
尽管我不太愿意再次前往医院，但作为一位负责任的父亲，我还是给诊所打了电话，希望能在几周后预约疫苗接种。可是在我有空的时间段，没有一家诊所有预约名额。于是，我又联系了当地的连锁药店，比如CVS和沃尔格林（Walgreens），但它们当时也没有库存。经过一番努力，最终我还是成功地带我儿子去了医院并接种了疫苗，过程颇为艰辛。而我自己也在机构组织的疫苗接种活动中完成了流感疫苗的注射，整个过程只用了5分钟。
如果像我这样一个工作时间灵活的医务人员，都会在带儿子打流感疫苗时遇到这么大的麻烦，那么从事其他职业的情况类似的家长，很可能就会放弃让孩子接种当年的流感疫苗了。这次经历让我意识到，如果我的儿子出生在9月而不是8月，那么他在生日前后的年度体检中，完全可以直接接种流感疫苗，也就不用再多去一次医院了。
后来，我与本书的另一位作者克里斯分享了这个故事。他深有同感，因为他的儿子也是在8月出生的。我们一致认为：这个问题有着远超我们两个家庭的重要意义，完全可以就此主题策划一个自然实验！毕竟，流感是美国一项重大的公共卫生挑战，每年导致数千人丧生，耗费高达数十亿美元的医疗支出，还会造成数百万天的经济生产力损失。尽管对大多数身体健康的年轻人而言，感染流感可能不算是一个大问题，但他们很可能会将流感传染给儿童和老年人，而对这两个群体来说，流感仍然是相当危险的传染病。
我们的许多研究课题就是这么产生的。在家庭的日常生活中，或者在医院工作时，常会发生一些随机事件让我们突然灵光一现。“如果事情的进展不同，会发生什么？”当你开始以这种方式观察世界时，你就会发现科学方面的问题无处不在。比如，“如果不是因为暴风雨导致停电，这个病人还会来急诊科吗？”“如果当班的医生不同，还会做出这个罕见的诊断吗？”“如果产科医生的上一位产妇分娩没有出现问题，他这次还会选择让产妇剖宫产，而不是自然分娩吗？”
每周，我们两人都会与研究所的其他同事聚在一起，讨论各自的想法。作为一个团队，我们不断完善、思考、权衡各种自然实验的潜力。用这些方法能否回答一个严肃（或有时不太严肃
）的科学问题？我们是否有足够的数据进行研究？
大多数情况下，这两个问题的答案都是否定的。很多项目都无法通过“脑洞阶段”。但偶尔也会有一两个有价值的想法——它看起来值得研究，而且我们有能力做相关研究。
那天，当我们坐在一起讨论夏天出生的孩子接种流感疫苗的情况时，我们首先考虑的是，这个问题是否具备进行自然实验的条件？换句话说，出生日期不同的孩子在接种流感疫苗时会遇到不同的情况，这是否完全是随机事件呢？答案很可能是肯定的。8月出生的孩子，或者6月、3月出生的孩子，很可能在年度体检时无法顺利接种流感疫苗。相比之下，9月、10月或11月出生的孩子更有可能完成疫苗接种。（如果出生日期在11月之后，孩子们可能就会在流感最严重的季节中没有足够的免疫力。）也就是说，我们可以这样分类：秋季出生的孩子容易接种流感疫苗，而其他季节出生的孩子则较难接种流感疫苗。
那么，这种情况究竟是不是随机的呢？从接种流感疫苗这个角度来说，是的。在生理或医学上，我们没有理由认为4月出生的人与10月出生的人在接种流感疫苗时会有什么区别，也没有证据表明春季出生的婴儿比秋季出生的婴儿更容易感染流感。
让我们再用马蒂·麦克弗莱和他的时光机来解释一下这个实验：马蒂通过时光机回到过去，用某种方式改变了孩子们的出生月份（用了什么方法我们不得而知）。这时，与之前不同的是，我们需要的不是两条时间线，比如总统与落选人、金牌得主与银牌得主，或者NFL球员与替补球员，而是12条不同的时间线！按照每年12个月，我们依据生日将孩子们分为12个组，这样就可以观察到出生月份对这些儿童接种流感疫苗的影响。
你也许已经看出来了，我们根本不需要时光机。如果生日是随机的，那么在任何特定月份出生的孩子都应该与其他11个月份出生的孩子互为反事实（也就是说，假如8月出生的孩子出生在9月，那么现实中在9月出生的孩子的情况就是他们会经历的情况，反之亦然）。
到这里，我们似乎可以认为这个自然实验值得进行下去。下一个问题是我们是否有足够的数据。我们［克里斯、巴普以及布朗大学的经济学家吴宰旻（音译）］研究了一个大型数据库，其中包含数百万美国个人及其家庭在雇主提供的医疗保险下的保险索赔记录。为什么使用保险索赔数据？只要病人使用医疗保险来获取医疗服务，就会生成一份保险索赔记录。在这种情况下，当孩子去儿科做年度体检，由保险公司向医生支付诊费时，就会产生保险索赔。如果进行了流感疫苗注射等操作，也会产生相应的费用。
虽然不论是医生还是患者，都觉得保险流程十分麻烦，但保险索赔数据却对研究非常有帮助。这些资料不包括患者的姓名或地址等任何身份信息，却能告诉我们患者获得了哪些医疗服务（是否进行了手术或检查、是否开具了处方）以及是什么时候获得的。此外，索赔单还会详细列出诊断结果，从中我们可以了解到患者为什么需要接受这些医疗服务。我们积累了数百万患者多年来的丰富信息，这些数据为我们发现这类自然实验提供了宝贵的支持
。
在拥有合适的数据资源后，我们的首要任务是验证一个核心假设：儿童是否通常在生日前后进行年度体检。如果这一假设不成立，那么实验将失去意义。如果体检时间与出生日期无关，那么就没有理由将8月和9月出生的孩子进行比较。当然，从我们自己孩提时的经验以及作为父母的经历来看，这一假设似乎非常合理。美国儿科学会也是如此建议的：监护人应该将孩子的生日作为提醒日期，以确保孩子每年都进行体检。
所以我们的问题是：在生日当月去做体检的孩子占多大比例？（我们把这个范围扩大到了生日前后两周的范围内，因为大多数孩子应该不会在生日当天去看医生。）利用包含数百万儿童的数据库，我们检索了年度体检的医疗保险记录，收集了这些体检的日期以及孩子们的生日。针对数据分析，我们排除了两岁以下的幼儿，因为他们前往医院的频率更高，很可能在非生日时间段接种疫苗。此外，6个月以下的婴儿也不具备接种流感疫苗的资格。考虑到儿童与稍大年龄的青少年之间可能存在差异（实验结果也证实了这一点），我们进一步按年龄对数据进行分组。
结果显示，对像我们俩的儿子这么大的幼儿来说，在生日前后进行年度体检的情况确实很普遍——大多数两三岁的孩子都会在生日当月或生日前后两周内进行体检。然而，有趣的是，随着年龄的增长，孩子们在生日前后接受体检的可能性逐渐减小。大约有1/3的5岁儿童在生日前后接受体检。而到了青少年时期，在生日前后体检的孩子所占比例不会超出我们的预期（假设体检机会在全年均匀分布）。
与青少年相比，幼儿在生日前后去做年度体检基本上是合理的。幼儿去儿科医院的频率更高，他们需要接受儿童疾病筛查，确保正常发育，同时还要定期接种常规（非流感）疫苗。青少年则没有类似的时间限制，大部分青少年只需要在一年中的任意时间进行体检，完成常规筛查、运动检测或接种疫苗即可，而且他们接种疫苗的时间范围也比幼儿更宽松。因此，随着年龄的增长，孩子们的年度体检时间越来越不规律也就不足为奇了。
因此，我们的第一个假设是正确的，即大多数幼儿会在生日前后去进行年度体检。现在，我们就可以把分析重点放在2~5岁的孩子身上。（我们也并没有放弃青少年的相关数据，后文会详细介绍。）
至此，我们可以总结一下本自然实验的所有前提。首先，就接种流感疫苗而言，儿童的出生月份是随机事件，因为不同月份出生的儿童的接种需求不会有不同。在某个随机月份出生的孩子在身体功能上，与出生在其他月份的孩子也不会有明显差异。其次，学步阶段的幼儿大概率会在生日前后进行年度体检。这一点非常关键，因为我们的研究目的就是探究儿童的出生日期对流感疫苗接种结果的影响。
根据目前的研究结果，我们可以合理地推断，秋季出生的孩子更容易接种流感疫苗。
为解决这一问题，我们下一步需要计算：每个月出生的孩子中接种流感疫苗的比例是多少？
为此，我们调查了两个流感季节中112万名2 ~5岁的儿童。结果也符合预期
。
秋季出生的孩子接种疫苗的比例明显高于其他季节出生的孩子。例如，在疫苗储备充足的10月出生的孩子接种率为55%，而5月出生的孩子接种率仅为40%。这是一个非常大的差异。这意味着，每100个在5月出生的孩子中，就有60个没有接种疫苗，而这60个中的15个孩子如果出生在10月就会成功接种疫苗。从全美范围来看，这代表着至少有数十万名儿童仅仅因为出生时间而错过疫苗的接种——这可能会导致其中相当一部分孩子罹患流感。
根据我们目前讨论的所有结果，我们的初步看法是，造成这种差异的原因在于10月出生的孩子“容易接种流感疫苗”，而7月出生的孩子“难以接种流感疫苗”。是否有更好的方法来验证我们的假设？
还记得我们之前提到的青少年吗？随着孩子们年龄的增长，他们的年度体检时间与生日越来越不一致，可以预期出生月份与流感疫苗之间的相关性会逐渐减少。到了青少年时期，由于他们的体检时间并不固定在生日附近，我们预计出生日期对疫苗接种的影响会完全消失。因此，除了2~5岁的幼儿，我们对其他年龄段的儿童也进行了按出生月份划分的疫苗接种率调查，以验证现实情况是否与我们的猜想相符。
我们观察到，随着年龄的增长，出生月份与流感疫苗之间的关联性逐步消失
。这进一步证明，对2~5岁的孩子来说，他们的出生月份决定了他们接种流感疫苗的难易程度。
这里的关键问题不仅仅是是否接种了流感疫苗。流感疫苗的作用是预防流感，每年的注射都有显著的预防功效。如果出生月份会影响儿童接种流感疫苗的概率，那么我们会联想到，夏天出生的孩子接种流感疫苗的概率会更低，患流感的概率也会更高。实际情况也确实如此吗？
为了解答这个问题，我们重新分析了2~5岁的幼儿群体，并再次按出生月份对他们进行了分组。这次，我们关注的不是流感疫苗注射情况，而是这部分儿童中被明确诊断患有流感的比例。
···
与之前我们讨论的流感疫苗接种情况恰好相反：夏季出生的孩子（接种率较低的分组）比秋季出生的孩子更容易得流感。
巴普的直觉是正确的，像我们俩的儿子这样出生在夏季的儿童，与出生在秋季的儿童相比，更难接种流感疫苗，因此也更容易感染流感。
正如我们之前提到的，随着孩子年龄的增长，出生月份与疫苗接种之间的关系会逐渐减弱。如果流感疫苗真的能预防流感感染，那么在流感感染率方面，我们就会看到类似的出生月份效应，即在幼儿中，夏季出生的孩子比秋季出生的孩子更容易感染流感，而在青少年中，出生月份不同的孩子的感染率应该没有显著差异。我们的统计结果也确实印证了这一点：
青少年不会专门在生日前后进行年度体检，他们在接种疫苗方面没有显示出与出生月份相关的差异，因此他们的流感感染率也与生日无关。
对我们来说，这是令人兴奋的发现。这些分析为我们提供了有力的证据，它们证明了，去儿科医院接种的重重阻碍会导致幼儿无法接种流感疫苗，最终使得更多的幼儿感染流感。
但众所周知，流感是一种传染病。我们的研究并没有到此结束。
···
几年前，巴普刚刚搬进波士顿郊区的新家。在与当地银行的一位出纳员聊天时，对方问起了巴普的职业。在听说巴普是一名医生后，他提起自己90多岁的父亲因严重流感住进了重症监护室。
他的故事是这样的：几周前，这位出纳员两岁的儿子请一位小朋友来家里玩。当时那位小朋友有点儿咳嗽，还在发烧。但因为觉得这个年龄的孩子经常会生病，孩子的父母没有太过担心，依然带他来到了出纳员家里。几天后，出纳员的父亲（两岁孩子的爷爷）在半夜因呼吸困难而醒来，甚至一度出现了心脏停搏。他很有可能是通过与小孙子接触而感染了流感病毒，进而导致肺炎，引起了心肌缺氧。他们迅速将老人送往急诊室，使用了呼吸机。不久后，老人就被送进了重症监护室。
作为一名呼吸科医生，克里斯明白这在重症监护室中是很常见的情况。对许多年长的患者来说，生活中几乎没有什么能比他们的孙子孙女更让他们感到开心的了。祖父母们喜欢含饴弄孙，许多人也乐于带孩子去看望长辈。更别说还有一些忙于干事业的中年人，不得不时常让老人们帮忙照看年幼的儿女。即使在新型冠状病毒感染疫情出现之前，与儿童的接触也是导致老人感冒或感染流感的主要原因。
不过，我们反复强调，年幼的孩子确实经常生病。有时人们会把小孩叫作“鼻涕虫”，这也不无道理。尽管祖父母们已经习惯了孩子每年流好几阵儿鼻涕，但他们可能不知道，根据最近的一项研究，约一半的老年流感患者都是由于接触患病的儿童而感染的。克里斯曾治疗过众多类似的老年患者，他们大多不觉得自己被感染有多奇怪，因为通常在他们生病之前，家中已经有其他人感冒了。真正令人感到措手不及的是，这些老人的感染症状很有可能会变得非常严重，甚至有人形容自己就像被卡车碾过一样，浑身疼痛。
这位银行出纳员的故事并不少见，值得庆幸的是，他的父亲最终康复了。对他父亲这个年龄的人来说，这算是一个非常幸运的结局。
如何更好地防止孩子感染、生病以及将流感病毒传播给其他孩子和家人呢？答案当然是接种流感疫苗。与其他疫苗的工作原理相同，流感疫苗可以使我们的身体提前接触到当年预计会流行的流感病毒株的非活性微粒，这有助于我们的免疫系统建立对该病毒的防御能力，在真正感染时能够更好地抵御它
。这样我们感染流感病毒的可能性就会降低，即使感染了，症状也不会非常严重，传播病毒的风险也会减小，从而有助于保护社区中的老年人和身体较弱的群体。
关于儿童在社区内传播流感病毒的作用，我们可以通过一个日本的案例来简要概述。在经历了1957年的一次严重流感疫情后，日本政府将控制流感列为首要任务。而鉴于儿童是主要的病毒传播者，日本从1962年开始令学龄儿童接种流感疫苗，并于1977年强制实施。1987年，日本又出台了一项新法律，允许家长选择性地为孩子接种流感疫苗，不再强制全体接种。而到了1994年，日本政府最终彻底停止了令学龄儿童接种流感疫苗的计划。
随后，科学家就此开展了一项研究，调查了日本在20世纪下半叶的人口死亡情况，包括由各种原因导致的死亡以及在寒冷和流感季节内由流感和肺炎导致的死亡。无论是哪一方面的数据，在20世纪60年代、70年代以及80年代的大部分时间内，人口死亡率都呈下降趋势。然而，在20世纪80年代末和90年代，尽管日本社会繁荣发展，医疗技术不断进步，基础设施和生活水平持续改善，经济也在稳步增长，但儿童流感疫苗接种率的下降，还是导致了整体死亡率和流感、肺炎季节的死亡率上升。研究人员认为，导致流感季节死亡率上升最可能的原因正是1987年废除强制接种法案以及1994年终止面向学龄儿童的流感疫苗接种计划，降低了儿童接种率。
至此，我们已经了解到儿童容易将流感病毒传播给亲密接触者，而疫苗接种可以有效阻止这种传播。现在，让我们进一步思考一下，如果那些在春季或夏季出生的幼儿很少接种流感疫苗，因此更容易感染流感，这是否也意味着他们更有可能将流感病毒传播给家人呢？答案似乎也显而易见：你也许也经历过这种情况，比如抱起一个两岁的孩子，对方直接开始朝着你的面部和嘴部咳嗽；又或者拿起一个儿童玩具，才发现上面沾满了神秘液体（很有可能是孩子们的口水或者鼻涕）。这些都是潜在的传播途径。
为了用数据验证这个猜想，我们重新回顾了医疗保险信息库。由于这些数据中的儿童与他们的父母有关联，我们可以轻松地查看在某个流感季节内是否有其他成年家庭成员被诊断出感染了流感。然后，我们根据家庭中孩子的出生月份来对这些患病的成年家庭成员进行分组。
结果，我们计算出的组间差异很小，但仍然具有统计学上的显著性。这也不足为奇，毕竟最初数据中也只有百分之几的儿童被诊断出患有流感。总之，我们完全可以得出结论，不仅在秋季出生的儿童更不容易感染流感，在秋季出生的儿童的其他家庭成员也更不容易感染流感
。
我们的猜想最终被证实：在打疫苗这件事上，出生时间的确很重要。
···
这些研究结果对于我们的医疗系统有何启示呢？我们应该如何改进儿童疫苗接种的流程？回想一下，为了给儿子预约时间合适的疫苗，巴普不得不四处打电话寻找接种点，而他自己只需在工作场所就能轻松接种。要求儿童在特定时间前往儿科医院接种流感疫苗并非易事，实际上，这是一个巨大的障碍。请记住，出生在9月的幼儿流感疫苗接种率比出生在8月的幼儿高出整整15%。
当然，我们并不是率先提出疫苗接种难题的研究团队。阅读到这里，你可能已经深入思考了一些有关是否愿意接种某种疫苗的理由（关于这一点，我们将在第10章中新型冠状病毒的部分再详细讨论）。无论是在美国还是在全球范围内，疫苗推广方面的困难都屡见不鲜。
世界卫生组织（WHO）提出，人们抗拒疫苗接种的原因主要基于三个核心因素，它们被称为“3C”：盲目自信（complacency），即无法正确评估疾病风险，低估了不接种疫苗可能造成的危害；缺乏信任（confidence），即对疫苗、卫生系统和政府机构的不信任；易获得性（convenience）较差，即不容易获得疫苗、无法负担疫苗价格以及接种不方便。我们认为，不同出生月份的儿童及其家庭在“盲目自信”和“缺乏信任”这两点上应该没有明显区别。对3月出生和10月出生的儿童来说，他们的父母在对流感风险的认知水平，以及对疫苗制造商、医生或政府的信任程度上都不会有太大差异。
但是，当涉及第三个因素，即“易获得性”时，我们的研究就能说明很多问题了。在秋季之前出生的孩子常因为流感疫苗的“易获得性”较差而放弃接种。具体来说，这些孩子需要在年度体检之后再次前往医院接种疫苗。对那些需要请假且会被扣工资的父母来说，这种不便是可以用经济损失衡量的，即使疫苗本身不需要额外付费（现实中大部分流感疫苗也确实是免费的），这也为接种疫苗增加了额外的障碍。
那么，我们应该采取哪些措施，让儿童流感疫苗的接种更方便呢？首先，当然不可能让所有孩子都在9月或10月出生。我们知道，随着儿童年龄的增长，从临床上来说，他们可能逐渐不再需要在儿科诊所这类专业机构的照护下接种疫苗。比如，年龄较大的孩子和成年人可以直接在当地药店接种流感疫苗，这些药店通常离家更近、营业时间更加灵活，而且可能也不需要提前预约，总体上更加便捷。［克里斯在一家塔吉特（Target）超市的CVS药店里购物时，只花了几分钟就接种了最新的流感疫苗。］
新型冠状病毒感染疫情改变了我们生活的方方面面，也包括疫苗接种模式。在疫情初期，各个年龄段的患者都不愿意前往医院或诊所，导致像麻疹、脊髓灰质炎和水痘等常规儿童疫苗在2020年的接种率急剧下降，这是非常危险的。全美各地的儿科医生和公共卫生领域的专家都发出了警告。新冠病毒的确危险，但我们仍然需要严格防控其他长期威胁人类健康的传染性疾病。由于太多人不愿前往医院，儿科医生们在疫苗接种方面面临了新的挑战。他们不得不开始思考：如何使儿童疫苗的接种更加便捷呢？
儿科医学专家想了很多办法。在2020年4月疫情刚开始的阶段，阿肯色儿童医院开设了一个供儿童定期接种疫苗的免下车式接种点，孩子们无须下车就可以接种疫苗。波士顿医疗中心与一家救护车公司合作，派遣护士前往儿童家门口，在空闲的救护车后舱为他们接种疫苗。这样的临时解决方案不仅有助于减少患者感染新冠病毒的风险，还可以保留相应的工作岗位，避免使相关的医务人员在新冠病毒肆虐、救护车使用需求大幅降低的情况下失业。
如果儿童长期无法接种其他危险疾病的疫苗，可能会造成另一场严重的公共卫生危机，因此，联邦政府进行了干预。在2020年8月，美国卫生与公众服务部出台规定，允许各州的药剂师为3岁及以上的儿童接种常规疫苗。在此之前，许多州规定，药剂师只能给5岁及以上的儿童提供接种服务。如果这一干预措施能够在疫情后长期持续下去，并且药剂师能够获得提供这些服务所需的相应资源，那么三四岁儿童的家长在带孩子接种流感疫苗时，就能有一个新的选择。同时，前文中根据出生月份划分的“容易接种”和“难以接种”两个群体之间的差距可能也会逐渐减小。
···
大家应该非常清楚，便捷性问题、资源缺乏和经济障碍不仅仅影响了儿童的疫苗接种，实际上这些困难在我们的医疗体系中普遍存在。在接下来的章节中，我们会继续详细讨论这些领域，现在的关键问题是：为什么便捷性仍然是21世纪医疗服务的最大障碍？
在大多数情况下，答案很简单：人性使然。当面临一个容易的选择和一个困难的选择时，我们通常更倾向于选择容易的那个。即使经过认真思考后我们能明白，从长远角度看，较困难的选择可能更有利，人们通常还是会选择最不费力的路径。比如，虽然我们明白流感可能带来各种损失，这些损失远远超过了多去一次儿科医院的不便，但仍然会有人选择不接种当年的流感疫苗。
甚至医生群体也会这样。尽管我们接受了大量的医疗训练，积累了多年的经验，可以获取比普通人更多的健康信息，但我们也会在工作和生活中陷入同样的模式。在另一项研究中，巴普与杜克大学的经济学家和律师迈克尔·弗雷克斯以及麻省理工学院的经济学家乔纳森·格鲁伯合作，共同研究了医生在身份转变为患者时的行为。结果发现，在很多情况下，比如选择糖尿病的最佳治疗方案和接种推荐疫苗时，医生对医嘱的遵从性也只比普通患者高一点点而已。只不过与许多患者不同的是，医生在不遵医嘱时不能以无知为借口。
作为医生，其实我们自己也很难坚持遵循那些平时给患者提出的建议，比如健康的饮食和生活方式，所以这项研究的结论也不算出乎意料。不论是谁，想坚持做到定期看医生、取药并按时服用药物，以及对日常生活方式进行其他改进等，都是一件很困难的事情。
要改变这一情况，一种方法是重新定义我们的“默认选择”。对10月出生的孩子来说，默认选择是在体检时顺便完成流感疫苗接种，如果不想接种，他们的父母需要专门为他们取消这一项目。而对4月出生的孩子来说，默认选择是无法在体检时接种流感疫苗，如果希望接种，孩子的父母就需要在下半年疫苗上市时专门预约。
芝加哥大学的诺贝尔奖获得者、经济学家理查德·塞勒和奥巴马政府官员、哈佛大学法学院学者卡斯·桑斯坦对环境如何引导我们做出某些决策进行了深入研究。他们认为，解决这一难题的方法不在于更强烈地敦促人们去做困难的事情，而在于让困难的事情变得简单，让人更容易做到。
他们谈到了两个概念：助推与阻滞。助推通常可以促使人们做出更好的选择，而阻滞通常会使人坚守更糟糕的选择。你也许也曾面临这样的抉择，比如在餐厅菜单上看到一道美味的意大利面，可它的热量高达1 300卡路里，因此出于健康方面的考虑，最终你可能会选择点一份沙拉。政府要求餐厅标记食物的卡路里计数，其动机正是为了引导公民做出更健康的饮食选择。还有一个例子是，当试图取消某些订阅服务时，我们会发现唯一的方式是拨打电话号码，等待10分钟，然后电话那头的业务员会竭力劝说我们不要取消订阅（没错，我们说的就是某些有线电视公司）。这正是这几位专家所提到的阻滞，旨在增加退出难度，让你继续保持原来的选择。
如果一个人真的想享用那份意面或者真的想取消订阅，助推或阻滞并不足以影响他们。但是，如果阻碍人们做出理想选择的只是便捷性，那么为什么不把这个选择变得比其他选择更容易呢？
研究人员已经探究了如何使接种流感疫苗成为“默认”选项。在1996—1997年的流感季节，圣迭戈的美国海军日托中心进行了一项临床试验，对所有在日托中心就读的儿童都进行了流感疫苗接种。对这些孩子来说，接种流感疫苗成了默认选项。结果也不出所料，这些儿童对流感病毒的免疫力更强，感染率更低。此外，他们家中的其他成员也表现出较低的感染率，因此较少在工作中缺勤。这部分人群也较少出现与流感相关的耳痛症状，他们的就医频率和对抗生素疗程的需求也有所减少。
在2004—2005年流感季节进行的另一项研究中，研究人员在11所美国学校为不同年龄的孩子接种了流感疫苗，并与附近的17所学校组成的对照组进行了比较，后者不提供专门的校内流感疫苗接种。实验组这11所学校的孩子们也可以在其他医院或诊所接种疫苗，但他们的父母需要为此单独签署一份同意书。对照组学校的孩子们则可以按照自己既往的习惯接种流感疫苗。
根据我们之前了解到的其他研究结论，这项研究的结果也符合预期。在接受校内流感疫苗注射的儿童家庭中，流感相关疾病的报告率较低，感冒和流感药物的使用频率以及就医可能性也较低。这些发现均证实，在校内为孩子们接种流感疫苗可以有效遏制流感病毒在儿童群体和更大社区内的传播。
科学家也曾在成年人群中进行过类似的试验。在2009—2010年的流感季节，罗格斯大学的研究人员将成年员工随机分为两组：对于其中一组员工，研究人员直接为其安排了流感疫苗的接种预约，员工只需在自己预约的时间在学校内接种即可；而对于另一组员工，研究人员仅提供了如何预约的信息。第一组的参与者在默认情况下会直接接种流感疫苗，除非他们有不同的意愿，需要“自主选择退出”；
而第二组则需要“自主选择加入”，他们需要自己选择是否预约接种。你应该也已经猜到大概的结局了，“自主选择退出”组的疫苗接种率比另一组高出12%（“自主选择退出”组的接种率约为45%，而“自主选择加入”组的接种率为33%）。这与我们在研究幼儿接种率与出生月份的关系时观察到的情况大致相似。
如今，众多学校、公司、卫生机构及其他组织都在采取各种措施提高流感疫苗接种率，如实施特殊计划或延长接种时间。然而，从国家层面来看，我们的接种率仍然有待提高。即使在接种率最高的年份，美国也仅有大约2/3的儿童和一半的成年人接种了流感疫苗。许多人仍对疫苗持观望态度，这是一个亟待解决的问题。但所有相关研究均表明，提高接种率的关键在于简化接种流程。因此，如果我们想让更多人接种疫苗，那么让接种变得简单易行至关重要。
···
到目前为止，我们尚未深入探讨财务成本问题。众所周知，美国的医疗体系费用高昂。根据2019年的估算，美国每年在医疗保健方面的支出约为3.8万亿美元，人均支出高于其他所有高收入国家。这相当于美国国内生产总值的17.7%，平均每人每年在医疗方面的花费约为11 582美元。花了这么多钱，我们得到了什么？与其他发达国家相比，我们的医疗保健系统仍然存在效率低下、资源分配不公平以及效果不佳等问题。正是因为我们在医疗保健上花了高昂的费用，却未能得到应有的回报，所以在寻找改善医疗体系的方法时，医疗成本一直是大众关注的焦点。这也是理所当然的：医疗成本如果过于高昂，可能会阻碍人们获得应有的医疗服务。患者和保险公司的预算都是有限的，但国家必须保障公民的基本医疗需求能够得到满足。
正是由于这些经济负担，保险公司一直在想方设法地减少他们认为“不必要”的医疗服务，比如规定患者必须“符合资格”才能接受手术，规定医生在给患者开昂贵的药物时需要先让保险公司完成“预审核”。这些都是有意为之的“阻滞”，这种医疗系统内部的障碍可以确保保险金被用在“真正需要”医疗服务的患者身上。（我们这里使用了很多引号，因为对于什么是“必要的”存在着广泛的解释空间。我们将在后续章节中深入讨论这个话题。）
但是，除了这些明面上的金钱支出，我们所接受的医疗服务还伴随着一些潜在的经济成本，这些成本可能没有被量化，也没有得到大众的充分重视。流感疫苗的研究就是一个很好的例子：对大多数人来说，接种流感疫苗并没有直接的经济成本，但如果一个孩子或家庭成员感染了流感，却会造成一笔不小的花销。这种成本对保险公司或患者的影响通常难以量化，但肯定远不止医生收取的350美元诊金或实验室检测花费的200美元。想想家长的时间成本和因缺勤而导致的收入损失（一两天的工作时间可能价值数百美元），更不用说白白付给托儿所的费用。综合考虑这些直接和间接成本，可以说，流感疫情每年可能会给美国带来数十亿美元的经济损失。
难以衡量的隐性成本可能会成为人们获得理想医疗服务的阻碍，这一观点并非危言耸听，2011年发表的一项针对心脏病患者的研究就探讨了这一问题。哈佛大学内科医生尼泰什·乔杜里、卫生机构官员兼内科医生威廉·施兰克及其同事将5 800多名心脏病发作后出院的患者随机分为两组：一组免费获得所有治疗心脏病的基本药物，另一组则需要自己支付药物费用。结果显示，两组患者都难以遵医嘱按时按量服药，其中完全免费服药的患者遵医嘱的比例稍高一些：免费组患者平均服药率为44%，而自费组患者平均服药率为39%。
这意味着，即使研究期间免费组患者可以少花费约500美元的药物费用，仍然存在一些无法用金钱衡量的成本，阻碍着患者按理想状态认真服药。换句话说，尽管获得了免费的药物，患者遵医嘱的比例仍不足一半，而且这些患者患的还是心脏病这样严重的疾病！那么，到底是什么导致了这种现象呢？当人们在默认情况下不需要服用任何药物时，每个月领药需要耗费的时间和精力，每天服用药物对日常生活造成的干扰，潜在的药物副作用导致的不适等，都是患者需要克服的阻力，阻碍了其规范用药。实际上，当我们研究为什么医疗行为不能获得理想的回报时，直接的经济成本只是原因中的一小部分，更大的隐性原因在于这些医疗行为给日常生活带来的不便。
这样的隐性成本可以影响医疗护理的方方面面。举例来说，大型医疗中心一般可以提供全方位的急症医疗护理，比如在应对心脏病急性发作等疾病时，可以快速及时地进行抢救。但像这样的医疗中心主要分布在城市地区，这就导致居住在乡村地区的患者往往难以获得这种先进且及时的医疗服务。再以长效避孕手段为例，口服避孕药需要每天在同一时间服用（这种服药方式非常麻烦），而打一针避孕针可以避孕数月，宫内节育器则可以让避孕效果持续数年，输精管结扎或输卵管结扎等手术甚至能够实现永久避孕。与每天服用口服避孕药相比，上述每种避孕方法的总体成本都更低，同时也更有效。因此，我们认为，这些更有效的避孕方法所带来的经济花费是值得的。
本章的流感疫苗研究并没有明确提出最方便的儿童疫苗接种方案。这一系列研究向我们传达的信息是，医疗行为的不便捷性可能会导致严重的公共卫生后果。每个社区和家庭都有各自的特殊情况，没有放之四海而皆准的解决方案。我们如果想最大限度地提高每年的流感疫苗接种率，必须确保有多种便捷的途径可供每个家庭选择，以便为孩子们接种疫苗。
这不仅适用于流感疫苗接种，也适用于其他医疗行为。几乎每一种医疗服务都伴随着一些不便之处。无论是在候诊室等待医生叫号时，还是在药房窗口等着配药时，或者是在咨询保险公司时听着电话里让人“心神宁静的”等待音乐时，你都会有这样的感受
。但不管是医生和护士对患者进行诊治，科学家对医疗行为进行研究，还是卫生部门官员们制定相关政策，大家通常关注的都是改善对患者的护理，却忽略了这些隐性成本。
人人都知道医疗费用昂贵。但科学研究一再告诉我们，阻止人们做出正确的医疗决策的往往不是经济成本，而是那些难以用金钱衡量的隐性成本。这些被忽视的因素阻碍了我们遵循医嘱，使我们未能做出对自己、家庭和社区最有利的选择。