“控癌战”而非“抗癌战”

■ 汤钊猷

癌症在不少国家是人口死亡的第一位或第二位原因，预计未来它仍将是威胁人类的一种重大疾病。现代医学与癌症的抗争已有近200年历史，进展不小，但未全胜。2012年，《新英格兰医学》（ The New - England Journal of Medicine ）杂志有一篇由世界著名肿瘤学家德维塔（DeVita）和罗森堡（Rosenberg）写的文章《癌症研究两百年》，文章指出，癌症的相对5年生存率已逐步上升，1953年为35%，1975年为50%，2005年为68%（美国的数据）。2014年，哈纳罕（Hanahan）在《柳叶刀》发表《抗癌战的反思》一文，指出40年的抗癌战（1971年美国总统签署了《国家癌症法》）并未取得成功，靶向治疗也并不能根治癌症，而因癌被攻击而产生对抗。笔者以为，现代医学与癌症抗争未获全胜的原因之一是重抗癌“利器”、轻战略战术，即重硬件、轻软件。如同计算机，其硬件和软件相辅相成，不可偏废。下象棋也一样，双方都有车、马、炮等，兵力（硬件）相当，而胜负则取决于棋手的棋艺（软件）。

一字之差的由来

读者可能会注意到，本文题目将“抗癌战”改为“控癌战”，一字之差，不是凭空想出来的，而是综合半个世纪癌症临床发展与研究，结合文献动态与人文知识，通过对癌症的重新认识而提出的。从1863年菲尔绍（Virchow）提出癌的细胞起源以来，一切努力都指向癌细胞。人们试图通过手术、放疗、化疗和局部治疗等疗法去“消灭”癌症，甚至最新的分子靶向治疗也多以“消灭”为目标。以为局部消灭就能解决问题，这就是对付癌症之所以用“抗癌战”的缘由。笔者作为肿瘤外科医生也同样以为，通过对肝癌的早期诊断和早期切除（消灭）就可能解决问题。然而即使小肝癌切除，5年内也有半数左右出现癌复发转移，即使术后加用放化疗追杀，仍未完全解决问题，提示对付癌症单靠消灭还不够。为此，笔者在2006年启动了一项实验研究“消灭肿瘤的负面问题及其干预”。研究发现，所有直接消灭肿瘤的疗法，包括手术、放疗、化疗、肝动脉结扎、射频消融，甚至晚期肝癌的标准治疗索拉菲尼（分子靶向治疗），都是既可消灭肿瘤，又可促进残癌的转移；而合用一些看似无关的药物，如阿司匹林、唑来膦酸、丹参酮IIA、中药小复方“松友饮”等，却可延缓这种转移的趋势，延长动物生存期。由于这些药物都不能直接消灭肿瘤，笔者将其归纳为“改造”（改造残癌、改造癌所处的微环境和改造机体）范畴。国外学者也曾对抗癌战略提出看法，如2009年《自然》杂志发表盖滕比（Gatenby）的文章，其认为“与其消灭肿瘤，不如控制肿瘤，消灭肿瘤反而会促进其抵抗和复发”。但笔者以为消灭肿瘤仍然重要，因为“只有消灭敌人，才能有效保存自己”。于是笔者在2011年出版了《消灭与改造并举：院士抗癌新视点》（上海科技出版社）。2014年，《柳叶刀》发表了海恩斯（Haines）的一篇文章，题目便是《抗癌战：是时候重新命名》。该文也提出将治癌比作战争是错误的。在2015年出版的《消灭与改造并举：院士抗癌新视点》第二版的前言中，笔者指出“近百年的抗癌战，主要目标是消灭肿瘤，应该说取得了长足进展，但距离攻克癌症还有很长的距离。早诊早治虽较大幅度提高了疗效，但要再进一步提高就十分困难。看来光靠消灭不够，还要考虑改造，包括对残癌的改造，使之‘改邪归正，带瘤生存’，也包括对机体的改造，使之提高自身的抗癌能力”。近年综合临床研究与文献进展，笔者对癌症逐步形成了如下认识：癌症是内外环境失衡导致的机体内乱，以部分细胞遗传特性明显改变为特征，是多基因参与、多阶段形成的全身性、慢性和动态变化的疾病。笔者最近出版的新著，索性就取名《控癌战，而非抗癌战》（上海科技出版社）。正如此书前言中所说：“这是因为癌症不同于传染病，后者是外敌入侵，前者是内外失衡导致的‘内乱’，癌细胞是由正常细胞变来的，不是外来入侵之敌，还有可能被改造。传染病主要通过抗菌药物（战争）消灭入侵之病原体，癌症则不能完全采用消灭方针，而需要消灭与改造并举的方针来消灭和改造癌细胞。”这好比对待犯罪，光有死刑不够，需要有徒刑。

一字之差在对付癌症格局上的变化

如果认同上述对癌症的认识，则在对付癌症的格局上，一字之差可能导致以下七种主要变化。

一是针对“内外失衡”，需强调“治未病”。特别要关注“重治轻防”的倾向，预防包括预防癌症的发生和癌症的复发转移。在内外环境失衡方面，还要关注“重外失衡（物理、化学、生物学等致癌因素），轻内失衡”这个短板。《内经》说“邪之所凑，其气必虚”。外因通过内因起作用。内失衡包括神经、免疫、内分泌、代谢等失衡。而不良生活方式是人为导致内外失衡的重要因素，尤其是内失衡（应激、过用、缺少运动等）。

二是针对“内乱”，需强调“消灭与改造并举”。这是一字之差的根本所在。要重新评估“斩尽杀绝”战略，关注“重消灭、轻改造”的倾向。消灭肿瘤疗法仍然重要，仍为主流，仍有发展空间。而近年已出现一些有潜在意义的改造疗法，包括改造残癌（如分化诱导）、改造微环境、改造机体以及综合改造等。这些将极大拓展对付癌症的思路和途径。2017年笔者看望了一位百岁寿星，他是我42年前的患者，因肝癌动过手术，4年后又因癌转移到肺做了肺叶切除（见图1）。这样的患者，即使做了2次大手术（消灭），仍能成为百岁寿星。原来他在术后还进行了长达10年左右的属于改造性质的综合治疗，包括4种免疫治疗、攻补兼施的中药、极小剂量的化疗，还有就是心胸开阔、没有负担。这提示“消灭+改造”可能是重要的。

三是针对“部分细胞遗传特性明显改变”，需补充“微环境”这个短板。要关注至今仍存在的“重癌、轻微环境”的倾向。过去百余年的一切努力都是针对癌本身，而忽略环境对癌的影响。实际上，早在1889年，佩吉特（Paget）就已经对癌转移提出“种子与土壤”学说。但人们主要理解为种子需要合适的土壤才能生长，而很少思考不同的土壤也可影响种子的性能。直到21世纪人们才注意到微环境与癌细胞的相互影响。而微环境这个短板的重点是缺氧、炎症和免疫。这如同治理犯罪，需要对付罪犯和整治社会环境双管齐下才能奏效。

四是针对“多基因参与”，需强调“综合治疗”。当前在癌症治疗上，“重单一、轻综合”的倾向仍然存在，以为“一榔头”就能解决问题。2003年，笔者等人与美国研究人员合作，发现与肝癌转移相关的基因至少有153个，而不是少数几个。2013年，《自然》杂志发表了马特尔（Marte）的文章，认为“癌症不是一种疾病，而是多种疾病，不同患者各异”。为此，在癌症治疗上，综合治疗将是长远方向。近年不少学者已注意到综合治疗的重要性，连最新的免疫相关的靶向治疗，也认为综合应用更好。如2016年霍迪（Hodi）在《柳叶刀—肿瘤学》杂志上发表的文章认为，联合应用针对CTLA4和PD—1两个靶点的分子靶向治疗（新的免疫治疗）比单一应用的效果更好。回顾历史，“消灭+消灭”（如术后加用放化疗）的综合治疗仍有发展空间，而当前出现的“消灭+改造”的综合治疗可能是更为重要的方向，特别是在基本消灭肿瘤、预防癌复发转移上将有战略意义。

五是针对“全身性疾病”，需弥补“全身性干预”的短板。癌症的研究方向始终存在“重局部、轻整体”“重杀癌、轻扶正”“重被动、轻主动”的倾向。近年越来越多资料提示，“整体”在癌症防控方面起到越来越重要的作用。其中，神经系统的作用已受到关注：神经系统可调控癌的基因组；应激可激活交感神经，调控微环境而促癌转移；提示人的精神状态可影响癌的发生发展。2023年，温克勒（Winkler）在《细胞》杂志上发表的文章认为“癌症神经科学（Cancer Neuroscience）为癌症治疗创造了一个重要新支柱”。其实千百年前中医阴虚阳虚的治疗即与交感神经调控有关。由于找到提高免疫细胞抗癌能力的途径而绕开肿瘤抗原难题，使免疫治疗重新得到重视，成为当前的热点。代谢干预已有诸多线索，2022年泰勒（Taylor）在《自然评论—癌症》杂志上发表的文章题目是《通过饮食干预治疗癌症》，实质上就是代谢干预。而全身性干预除针对神经、免疫、内分泌、代谢等的单一干预外，需要强调综合干预。中医辨证论治属于综合干预性质。除被动干预（借助药物等外力）外，调动病人的主观能动性，改善生活方式（如乐观精神、适度运动等）更是重中之重，因为人体有强大的恢复能力。

六是针对“慢性疾病”，需强调“持久战”。伤风感冒起病几天，好起来也是几天；癌症起病论年数，好起来也需时日；临床癌症多处于“敌强我弱”态势，逆转为“我强敌弱”也需打持久战。已证实三苯氧胺治疗雌激素受体阳性乳癌需长时间服用才有效，提示这类改造性质的治疗，需要较长疗程和较长时间的观察。而持久战的重点有三：①重视“游击战有战略意义”，不要轻视所谓“小打小闹”；②在“敌强我弱”的态势下，重视“敌进我退，敌驻我扰，敌疲我打，敌退我追”的灵活战术，不要只进不退，以硬碰硬；③重视“根据地建设”，即强身却癌。

七是针对“动态变化的疾病”，需强调“辨证论治”。癌症在进展过程中受外环境变动和内环境变化（包括心态）的影响，尤其是受不同治疗的影响，其基因组会产生动态变化。2015年，《自然》杂志有一篇科马洛娃（Komarova）写的文章，其题目就是《癌症：一个移动的靶》。笔者以为，分子水平的“辨证论治”比整体水平的“辨证论治”要困难得多。为此，微观与宏观互补将是未来的方向。

一字之差也带来评价癌症疗效标准的变化。过去完全缓解（CP）、部分缓解（PR）、无瘤生存率（DFS）等，以癌局部变化的评价标准将导致否定改造疗法的结果。这也是近几十年来，从中医中药筛选出对付癌症的药物寥寥无几的原因所在。总生存率，包括“带瘤生存”将成为癌症治疗的“终点（end point）”。这好比不能以死刑标准来评判徒刑效果一样。

总之，一字之差最根本的区别在于对癌症本质的认识。癌症不同于传染病的外敌入侵，它是机体的内乱，传染病主要是对抗性矛盾，而癌症既有对抗性也有非对抗性矛盾，为此不能单靠消灭，而需要消灭与改造并举。当前对付癌症在宏观上“重硬件、轻软件”“重局部、轻整体”“重被动、轻主动”；在防治上“重消灭、轻改造”“重单一、轻综合”“重速效、轻持久”等，都是需要研究的短板。

关于“中国式控癌”的思考

2014年笔者出版了《中国式抗癌：孙子兵法中的智慧》（上海科技出版社），提出“中国式抗癌”现在应改为“中国式控癌”。笔者以为，中国式控癌就是“洋为中用+中国思维”。“洋为中用”就是结合国情，学习西方对付癌症有用的理念和技术。西方重抗癌“利器”，我们要学。这也是为什么我们也要搞“两弹一星”，也要搞航母。毛泽东说“武器是战争的重要因素”。但如果不结合国情，就会全盘西化。全盘西化已经有很多不成功的事例。毛泽东又说战争“决定的因素是人不是物。”笔者认为，所谓“人”，也包括人的新思维。为什么笔者强调“中国思维”？因为中华文明有五千年连贯的历史，这在世界文明中是少见的。习近平总书记在党的十九大的报告中有这样一段话：“文化自信是一个国家、一个民族发展中更基本、更深沉、更持久的力量。”中华文明精髓有古代的，也有现代的。古代的如老子、孔子和孙子，都是世界公认的。老子思维有助“创新”，孔子思维有助“和谐”，孙子思维有助“取胜”。《黄帝内经》则是中华文明精髓在医学上的体现。现代的如毛泽东的《论持久战》，邓小平的“改革开放”和“实践检验”等，都可成为控癌战中国思维的源泉。

老子说“为无为，则无不治”“柔弱胜刚强”。笔者认为对付癌症也要思考顺应自然，以柔克刚，要有进有退，刚柔相济，而不是以硬碰硬；既要消灭，又要给出路，改造是否可以归于“以柔克刚”呢？老子曾说“知止可以不殆”，孔子也强调“过犹不及”。《黄帝内经》所说“大毒治病，十去其六”，为什么不是“十去其十”，因为“无使过之，伤其正也”。而现代医学则常采取“穷追不舍”“斩尽杀绝”的方针。孔子“和为贵”的思想，也已体现在早年的“和平共处”、近年的“人类命运共同体”中，如同习近平总书记所归纳的“协和万邦的国际观”。对付癌症，也如2016年徐克成著的《与癌共存》一样，“共存”成为一个新思路。

孙子“以奇胜”“奇正相生，如环之无端”的思维，更是控癌战的法宝，提示成功的控癌，需要建立在不断创新的基础上，软件和硬件都需要创新，而这种创新是无穷尽的。将中华文明精髓用于治疗癌症，是否也可能演绎为“阴平阳秘的整体观，顺应自然的养生观，非战取胜的预防观，恩威并施的控癌观，以众击寡的治癌观，扶正祛邪的康复观，与癌共存的预后观，奇正相生的取胜观”呢？

总之，中国式控癌是一个复杂动态的系统工程，是强调预防为主、早诊早治和综合治疗的综合模式，是被动与主动相结合的控癌战，也将是消灭加改造的持久战。诚然，这只是笔者的倡议，有待年轻同道的完善，更需实践检验，因为实践是检验真理的标准。 pTtsY4HvOpZYgo2F04ymaOAAP8r8BOkaM5jOTnfdd2qf8LsWX1QfE1Cg47R/jBg6