下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
喜、怒、忧、思、悲、恐、惊，中医谓之“七情”。情绪的表达是人体正常的生理表现，正如《素问·气交变大论》云：“有喜有怒，有忧有丧，有泽有燥，此象之常也。”然而，情绪的过激或过度抑制，会导致人体气血紊乱，阴阳失调。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，……思则气结。”即说明了中医学的情志致病观。《黄帝内经》将七情内伤与脏腑相对应，提出喜伤心、怒伤肝、思伤脾、悲伤肺、恐伤肾，并在“心为五脏六腑之大主”的理论基础上，提出“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”的观点，阐明七情内伤首伤心神的致病特点。故张景岳强调“情志之伤虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。
《黄帝内经》创立“五脏神”理论，认为“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志”，心、肝、脾、肺、肾五脏，分担并支配着与精神、意识、认知、思维等心理活动相关的神、魂、魄、意、志，为中医心身一体观的建立奠定了基础。心身一体观强调形体与精神的和谐平衡，“形者神之体，神者形之用”，“无形则神无以生，无神则形不可活”。《素问·上古天真论》亦有“形体不敝，精神不散”之论，并以“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”的“以神养形法”作为养生原则。可见心身一体、形神合一是人体健康状态的体现。
《黄帝内经》在心身一体观的认识基础上，初步形成了心身同治的思想，强调精神因素在疾病治疗中的作用。如《素问·汤液醪醴论》言：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”《灵枢·本脏》亦云：“志意和则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪矣。”疾病诊断中强调问诊以知患者所苦，即“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意”（《素问·移精变气论》）。治疗上则“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”（《灵枢·师传》）。这种移情易性、以情胜情的方法，经后世医家张从正、朱震亨等发挥，得以具体应用。如《医学正传》中记载的朱丹溪的理论：“怒伤于肝者，为狂为痫，以忧胜之，以恐解之。喜伤于心者，为癫为痫，以恐胜之，以怒解之……”
董老继承传统心身理论，在脾胃病的临证方面十分重视对患者心身的调节。他提出“心身同调”理论，其核心是强调情志因素对脾胃功能的影响，重视疏达肝木气机，具体如下。
胃为水谷之海，主受纳、腐熟水谷，为传化之腑。胃以降为顺，以通为用；不降则滞，反升则逆。脾为胃之使，主运化。脾以升为顺，以运为贵；不升则滞，反降则陷。总之，脾胃乃人体气机升降之枢。若升降适宜，则中焦气机顺畅，出入有序，生化有源；如升降反常，则传化失司，灾害至矣。《素问·六微旨大论》云：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。”华岫云说：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其中升降二字，尤为紧要。”
肝为风木之脏，喜条达，主疏泄；脾为至阴之脏，性善静，但必赖肝之疏泄，始职司运化；又胆附于肝，肝之余气泄于胆，聚而成精；肝气疏达，精气泄于肠胃，以助胃腑腐熟水谷之用。故肝木疏泄，能使脾气升发，脾之精微上归于肺，并使胃气下降，将腐熟之水谷畅达而入小肠。此为“木气动，生气达，故土体疏泄而通也”。
厥阴之脉，夹胃属肝，上贯膈，布胁肋；又冲脉隶于阳明，肝主冲脉，故肝胃之气相通，肝经调畅，胃气和顺。此《素问·宝命全形论》云：“土得木而达。”若肝失疏泄，木气郁结，则脾气不升，胃气不降，壅滞为病，或疏泄太过，横逆而犯，脾胃受戕，升降无度；或脾胃虚弱，肝木乘之，气乱为病，故《黄帝内经》又说：“土恶木也。”
肝木失调，脾胃受之。虽临床症状重在脾胃，然其病机实在于肝。用疏调肝木法，使气和而顺，脾胃自安。如张景岳所说：“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃……如肝邪之犯脾者，肝脾俱实，单平肝气可也。”
董老在治疗脾胃病时，对肝郁伤及脾胃者，注重从调肝入手，以调整脾胃气机升降。
1.辨证要点
（1）情志变化 古人在长期的医疗实践中，观察到人的情志活动与肝的疏泄功能密切相关，情志不遂，嗔怒不息，操持谋虑，易致肝木不调；若木不条达，郁则激，激则横，横则失其和畅，又易致情志抑郁或心烦喜怒。
（2）两胁或少腹胀痛 肝乃厥阴之脉，过阴器，抵少腹，上贯膈，布胁肋。肝气横逆，疏泄无权，郁于本经，常见两胁、少腹气胀或痛，是以胀痛为特点，此由气机郁滞则胀，气滞不通则痛。
（3）妇人经血不调 肝藏血，主疏泄，厥阴通过任脉与胞宫相连，司血海、调胞脉，又肝主冲脉，故“女子以肝为先天”。肝气郁结，气血瘀滞，或肝气横逆，气血乖争，均可导致妇女月经不调。
2.治则分型 “木郁达之”乃调肝之大法，疏气令调，脾胃自安。但肝气不条有横逆、郁结、因虚、因实，欲使肝气条达，或泻有余，或补不足，或疏调郁滞，或平降亢逆，方法各异，当审证权宜而应变。如李中梓说：“疏其血气，非专以攻伐为事，或补之而血气方行，或温之而血气方和，或清之而血气方治，或通之而血气方调，正须随机应变，不得执一定之法，以应无穷之变也。”现从10个方面，说明董老运用疏调肝木法，以调整脾胃气机的经验与具体应用。
（1）疏肝解郁和胃 适用于脘腹作胀，攻撑连胁，时轻时重，甚则胀痛，按之则舒，食少不饥，常与情志变化有关，舌淡红，苔白，脉弦。
肝郁气滞，木郁土壅，脾胃失于升降，则气机不行，壅阻于中，故而脘腹作胀。宜疏肝理气，伸其郁，导其滞，使中焦气机通畅，上下无碍，则胀可消，食可进。“肝欲散，急食辛以散之。”疏肝常用辛香之品，既能理肝气，散肝郁，又能调理脾胃气机。并佐酸味药，使其散中有收，开中有合。方以四逆散加减，白芍、柴胡、香附、郁金、枳壳、陈皮、苏梗、甘草。痛甚加金铃子、延胡索，偏寒加荜澄茄、高良姜，郁而化热加牡丹皮、山栀。
（2）平肝降逆止呕 适用于肝气横逆犯胃，症见恶心、呕吐，或嗳气频作，呃逆少食，胸胁满闷，大便干结，舌红苔腻，脉弦滑。
反胃作呕，多由肝气冲逆、胃失和降所致。肝气横逆犯胃，则清气遏而不升，浊气逆而不降。故降胃之法，当平降肝木之气，则呕逆自止。然肝气冲逆之因，有因阴寒客于肝经，上犯阳明胃腑，出现干呕、吐涎沫者；有因情志怫郁，肝气横逆，动膈而呕者，故其治疗大法虽同，遣方用药各异。方以旋覆代赭汤加减，旋覆花、代赭石、生姜、大枣、白芍、柴胡、香附、枳壳。因寒者加吴茱萸；因热者加芩、连；便干者加酒大黄。
（3）滋阴疏肝和胃 适用于肝阴不足之肝胃不和。症见胸胁胀满不舒，食少不饥，或胃脘痞胀，噫气心烦，口咽发干，大便不爽，失眠多梦，舌红少苔，脉弦细。
肝以血为体，气为用；血主濡润，气主温煦，共奏营养和生发之效。若肝阴不足，肝失所养，变柔为刚，气横所指，胃当其冲，只有滋养肝血，肝气才能复其条达畅茂之性，脾胃随之而复升降之机。若单用疏肝、平肝，一概克伐，则犯虚虚之戒。宜酸甘合用，既能化阴养肝，又能健脾柔肝，是为养肝之妙法。并少佐疏肝之品，以顺肝木条达之性，发其郁遏之气。方选一贯煎加减，白芍、当归、沙参、生地黄、川楝子、郁金、陈皮、甘草。失眠加炒枣仁，阴虚生火加牡丹皮。
（4）益气疏肝健脾 适用于气虚肝郁之肝脾不和。症见胸胁满闷而胀，腹满不食，食则胀甚，完谷不化，兼有肢体懈怠，气短无力，妇女月经延期量少，舌淡苔白，脉沉细或沉弦少力。
肝为刚脏，体阴用阳。肝之阳气，主升发疏泄，肝阳气衰，肝用难展，升发疏泄无权，则失其条达之力，进而传脾。唐容川曰：“肝气虚，则水泛脾经。”以辛甘合用，化生阳气，则肝气充盛，疏泄得力。少佐补血之品，以养肝体而助肝用。此属因虚致郁，与单纯肝郁有别。方以黄芪建中汤加减，黄芪、桂枝、白芍、柴胡、茯苓、炙甘草、香附、陈皮。
（5）抑肝扶脾止痛 适用于肝气横逆、乘克脾土之泄泻。症见胸胁苦满，心下痞塞，脘腹胀痛，痛则泄泻，泻后痛减。每因抑郁恼怒或情绪紧张而发作，舌红苔黄，脉弦。
气机不利，肝失条达，横逆犯脾，失其健运，清阳不升，浊阴不降，清浊相干，隧道壅滞，脘腹胀痛，精气合污下降，而见泄泻。只有平肝木之横逆，才能复脾土升运之职。方以痛泻要方加减，白芍、防风、柴胡、茯苓、白术、枳壳、陈皮、甘草。
（6）培土抑木止泻 适用于脾虚肝乘之腹泻。症见大便清稀，完谷不化，肠鸣时作，脘腹胀痛，痛无定处，病程较长，伴有面黄少华，倦怠乏力，舌淡苔白，脉沉弦无力。
脾胃虚弱，肝气乘之，治当扶土为主，抑肝为辅，若单以扶土为事，难奏全效。平其贼寇，缓其肝急，实为扶土又一途径。此与上法抑肝为主，病机先后不同，虚实有异，两相对照，应予区别。方以柴芍六君子汤加减，柴胡、白芍、党参、茯苓、白术、半夏、陈皮、香附、甘草。
（7）疏肝理气化痰 适用于肝气郁结、痰湿阻滞之梅核气。症见咽中不适，似有物梗阻，胸闷善太息，舌红苔腻，脉弦滑。
肝木怫郁，乘其中土，脾气阻遏，津液不布，反聚为痰。若郁久化火，则炼液成痰，痰气交结，阻滞气机。故治痰先理气，气顺痰自消。宜疏肝解郁，佐燥湿祛痰。肝气得展，痰湿亦化，咽梗可去。方以四逆散合半夏厚朴汤加减，白芍、柴胡、半夏、香附、郁金、厚朴、枳壳、陈皮、苏梗、金铃子。痰热加黄连、竹茹，胸闷加瓜蒌。
（8）清肝散郁和胃 适用于肝郁化火、肝火犯胃证。症见胃脘灼痛，呕吐不食，泛酸嘈杂，口苦口干，腹满便秘或溏泻，舌红苔黄，脉弦滑而数。
肝气郁结，久而化火，或肝旺气横，“气有余便是火”，肝火拂逆，顺乘阳明，则脾之精微不行，浊液不降，以从木气而化酸。叶天士云：“泄厥阴以舒其用，和阳明以利其腑。”治以苦辛为主，以酸佐之。苦能清热，辛能散郁，酸敛横逆之势。苦辛相合，泄肝之用；酸苦相合，泄肝之热。又苦辛能通降，可复胃腑通降之职，其气即安。方以左金丸合金铃子散加减，吴茱萸、黄连、黄芩、白芍、半夏、金铃子、延胡索、苏梗、香附、陈皮。
（9）疏肝除湿散满 适用于肝气郁结、湿浊中阻之鼓胀。症见腹胀，叩之如鼓，按之不坚，食后作胀，嗳气不爽，苔厚腻，脉弦滑。
肝气郁遏日久，势必乘制脾土，脾胃运化失职，升降不调，水湿停留，壅于中焦。方以柴胡、白术、苍术、茯苓、半夏、车前子、陈皮、香附。湿从热化加茵陈、藿香。
（10）化瘀疏肝和络 适用于肝脾不和，见证日久，用疏肝诸法不应，营气痹窒，络脉瘀阻，胸胁脘腹之痛久不除，其痛如刺，痛点固定，或大便色黑，甚或吐血，舌暗或紫，脉弦或涩。
《血证论》说：“运血者即是气。”肝主藏血，木气冲和条达，则血脉流畅。胃为多气多血之腑，肝疏土达，升降调畅，血行不瘀。若肝失疏泄，气滞不畅，则血瘀不行，胃络受阻，不通则痛，当疏肝理气，以复脾胃升降之机，活血化瘀，以行胃络之瘀血。方以金铃子散合失笑散加减，金铃子、延胡索、炒灵脂、生蒲黄、香附、青陈皮、枳壳、丹参、乌贼骨。顽固性疼痛加九香虫、刺猬皮。