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对于脾胃的认识，早在《黄帝内经》中就有诸多阐述，对脾胃的位置、性质、功能多有论述，为后世脾胃学说的发展奠定了坚实的理论基础。如在对脾胃的解剖进行阐述时，《灵枢·肠胃》中说：“六腑传谷……唇至齿……齿以后至会厌……咽门……至胃长一尺六寸；胃纡曲屈，伸之长二尺六寸，大一尺五寸，径五寸，大容三斗五升。”对脾胃的解剖有了较为详细的描述。
对脾胃生理功能的论述也较为全面。《黄帝内经》认为，脾在五行属土，位居中焦，主受纳、运化水谷，滋养周身。对脾胃的生理功能的认识，《素问·灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·玉机真脏论》曰：“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也。”是对脾胃功能的高度概括。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”全面系统地描述了水谷精气的输布过程，是对脾胃运化水谷和运化水液功能较为全面的认识。《素问·五脏别论》曰：“胃者，水谷之海，六腑之大源也。五味入口，藏于胃以养五脏气。”《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，止所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”指出脾所化水谷精微是生成营气、津液的物质基础，二者又是气血的主要组成成分，故言脾为生血之源。《素问·阴阳应象大论》指出脾“在志为思”，肯定了脾胃与精神活动方面的联系。《灵枢·脉度》曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”《素问·阴阳应象大论》则直称“脾主口”，说明了口为“脾之窍”、口唇为“脾之官”之理。《灵枢·五癃津液别》曰：“五脏六腑……心为之主……脾为之卫。”《灵枢·师传》曰：“脾者主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”强调脾胃健旺，五脏之气皆能充养，对外能防御邪气入侵，对内能维持自身稳定。说明脾胃不仅具有运化水谷营养机体、维持生命的作用，而且具有保卫机体、抗邪防病之功，维持了机体本身及其与外界环境关系的相对稳定。对于脾胃的病理及脾胃病的诊断等，《黄帝内经》中也有相应的论述，如《素问·太阴阳明论》云：“黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者何也？……故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑，则身热，不时卧，上为喘呼；入五脏，则䐜满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。”
东汉张仲景《伤寒杂病论》，继承了《黄帝内经》关于脾胃理论的思想，并创造性地将其贯穿伤寒外感病和内伤杂病辨证施治的全过程，对脾胃学说的形成做出了突出的贡献。《伤寒论》《金匮要略》诸方证中方方不离顾护脾胃，是对《黄帝内经》脾胃学说的总结和升华。《金匮要略》明确提出“四季脾旺不受邪”的观点，强调脾气健旺是人体抗病的基础，只有脾气健旺外邪才不易侵入人体而为病。倘若脾胃功能失职，则可产生多种疾病。如脾胃运化失司可导致水饮停滞，随处留积，在肠胃为“痰饮”，在胁下为“悬饮”，溢于肌肤为“溢饮”，上迫胸肺为“支饮”。后世李东垣“百病皆由脾胃衰而生”的观点与张仲景“四季脾旺不受邪”的观点是一脉相承的。“治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”为后世治未病理论提供了范例。张仲景还创造性地提出了脾家虚、胃家实的概念，并对脾家虚、胃家实进行了针对性的阐述，包括病机及治法方药等方面都有记载。脾家虚即太阴虚寒，须用理中汤之类温中散寒，胃家实乃胃热津伤，宜用白虎汤来清热生津。《伤寒论》以六经辨证为核心，如病在太阴，以“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”等为主症。太阴属土主湿，在脏为脾，此属脾阳虚衰、寒湿内生之里虚寒证。《伤寒杂病论》创立了一系列治疗脾胃病的有效方剂，至今仍广泛被中医医家所运用，为后世脾胃学说发展奠定了基础。
金元时期，众医家在《黄帝内经》《伤寒杂病论》等经典的基础上，对脾胃学说有了全新的认识。如金元四大家之一的李东垣在《脾胃论》中系统地提出了脾胃学说。李东垣为宋金时代河北真定人，中年后投身于医学。“从易州张元素学，尽得其法，而名乃出于元素上，卓为医家大宗。”（《四库全书总目提要·医家类》）当时战乱不断，疫病流行，民不聊生，李氏在传统的伤寒外感学说的基础上，发展了内伤学说。李东垣注重调理脾胃，认为“治未病”始终要重视脾胃的调养，以扶助正气抵抗邪气。在张元素的脏腑辨证思想影响下，李东垣总结《黄帝内经》《难经》等古典医著和仲景、元素、钱乙等前辈的经验，结合自己的临床实践，提出了“百病皆由脾胃衰而生”的著名论点，创立了脾胃学说，并充实、发展了中医学。他遵从《黄帝内经》“土者生万物”的理论，认为脾胃是元气之源，元气又是人身之本，脾胃伤则元气衰，元气衰则疾病所由生，因此，必须重视脾胃。李东垣著有《内外伤辨惑论》《脾胃论》《兰室秘藏》等书，其临证施治，特别强调脾胃的作用，“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥。脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦。或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者，胃伏火邪于气分，则能食，脾虚则肌肉削，即食㑊也。叔和云：多食亦肌虚，此之谓也。夫饮食不节则胃病，胃病则气短精神少而生大热，有时而显火上行，独燎其面，《黄帝针经》云：面热者，足阳明病。胃既病，则脾无所禀受，脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉。形体劳役则脾病，脾病则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻；脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉”（《脾胃论·脾胃胜衰论》）。李氏临床强调升发脾胃之气的重要性，创造了不少以升阳益气为主的方剂，如补中益气汤、升阳益胃汤、升阳除湿汤等，并擅长用升麻、柴胡、葛根、黄芪等升提之品，成为补土派的显著特色之一。甘温之剂能益助脾胃之气，使之阳生阴长，益气能生血，气血相调，阴平阳秘，故虚热能除。李氏以甘温立法，治疗内伤杂症脾虚发热，实开中医治疗内伤发热之一大法门，对后世产生了深远的影响，其代表方剂补中益气汤以其卓越疗效被历代医家广泛应用。李东垣是中医“脾胃学说”的创始人，因为在五行当中脾胃属于中央土，因此李东垣的学说也被称作“补土派”。
明清时期，温补学派进一步发展了脾胃学说。薛己认为人有胃气则生，四时皆以胃气为本。“人以脾胃为本，纳五谷，化精液，其清者入荣，浊者入胃，阴阳得此，是谓之橐籥，故阳则发于四肢，阴则行于五脏，土旺于四时，善载乎万物，人得土以养百骸，身失土以枯四肢。”（《明医杂著·丹溪治病不出乎气血痰郁》）作为温补学派重要人物，薛己进一步强调“补火生土”，他根据肾、命门与脾胃的关系，认为在治疗脾胃病的过程中，除了直接调治脾胃，还当求之于肾、命门，故常用六味丸、八味丸加减。《明医杂著·续医论》云：“然其所以致疾者，皆由气血方长而劳心亏损，或精血未满而纵情恣欲，根本不固，火不归经，致见症难名，虽宜常补其阴以制其火，然而二尺各有阴阳，水火互相生化，当于二脏中各分阴阳虚实，求其所属而平之。若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之真阴不足也，用六味丸；右尺脉迟软或沉细而数欲绝者，是命门之相火不足也，用八味丸。至于两尺微弱，是阴阳俱虚，用十补丸，此皆资其化源也。”
李中梓主张脾肾兼补。其提出：“经曰‘治病必求于本’，本之为言根也，源也。世未有无源之流，无根之木。澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之理也。故善为医者必责根本，而本有先天后天之辨，先天之本在肾……后天之本在脾……脾何以为后天之本？盖婴儿既生，一日不再食则饥，七日不食则肠胃涸绝而死。经云‘安谷则昌，绝谷则亡’，犹兵家之有饷道也，饷道一绝，万众立散，胃气一败，百药难施。一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”
张景岳提出“治五脏以调脾胃”的观点，为后世医家提出脾统四脏奠定基础。《景岳全书》云：“脾胃为水谷之海，得后天之气也。何也？盖人之始生，本乎精血之原，人之既生，由乎水谷之养，非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮。……精血之司在命门，水谷之司在脾胃。故命门得先天之气，脾胃得后天之气也。……是可知土气为万物之源，胃气为养生之主。胃强则强，胃弱则衰，有胃则生，无胃则死。是以养生家必当以脾胃为先，而凡脾胃受伤之处，所不可不察也。……故凡欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须常顾胃气。”在另一方面，他认为“善治脾者，能调五脏，即所以治脾胃也，能治脾胃，而使食进胃强，即所以安五脏也”。并且着重发挥了“治五脏以调脾胃”之法。
清代，叶天士提出重视胃阴的思想。叶氏比较系统地继承了东垣的主要学术经验，但同时又认为“盖东垣之法，不过详于治脾，而略于治胃耳”，因此创立了“胃阴学说”，“纳食主胃，运化主脾；脾宜升则健，胃宜降则和。又云：太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也”，系统阐述了脾胃分治之理。
清代著名医家唐容川的《血证论》提出了滋补脾阴学说。他从阴阳、脏腑学说等方面论述了脾阴存在的客观性，指出了脾阴的实质及其作用，以中西汇通观点，说明脾阴之物质基础。治疗上取甘淡濡润之品以滋补脾阴。提出了脾阴虚、胃阴虚的辨证论治方案，补前贤之未备，丰富、发展了中医学的脾胃理论。
从脾胃学说在中医历史长河中的演变可以看出，历代先贤从临床实践的角度，不断完善脾胃学说的内涵与外延，使得脾胃学说日臻完善。