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专家简介
郁仁存教授，主任医师，全国名中医、首都国医名师、全国老中医药专家学术经验继承指导老师，享受国务院政府特殊津贴，荣获中国中西医结合肿瘤防治特殊贡献奖、北京市中医药管理局“北京中医药薪火传承贡献奖”，中国卫生联盟理事会、华人杰出名医协会授予“中国杰出卫生人才”称号。从事中医临床工作60余年，在实践中形成了独特的中西医结合治疗肿瘤的学术思想和宝贵经验，基本形成了具有特色的诊治体系，是我国中西医结合肿瘤学科的奠基人和带头人之一，以中西汇通、学术渊博、经验丰富、疗效显著而享誉海内外。主要学术思想包括：1.提出肿瘤发病的“内虚”学说、气郁学说、失衡学说；2.提出中西医结合治疗肿瘤的原则、途径和方法；3.重视证型研究，最早提出“益气活血法”治疗肿瘤的观点，重视健脾补肾、扶正固本大法；4.提出在“平衡理论”指导下的肿瘤综合治疗原则。参加和主持国家“六五”“七五”“九五”中医肿瘤科技攻关课题研究，先后获原卫生部、国家中医药管理局、北京市科委和原北京市卫生局、中医药管理局的科研成果或科学进步奖20项，编著我国第一部《中医肿瘤学》，出版《郁仁存中西医结合肿瘤学》等专业书籍十余部，在国际、国内发表论文百余篇。多次应邀前往新加坡、马来西亚、印度尼西亚、泰国、菲律宾、美国、日本等国会诊治病，发扬中医药及中西医结合治疗的特色，疗效突出，为中医药治疗肿瘤走向世界作出了巨大的贡献。
导语
中医学是实践医学，是中国古人经过漫长的生命规律探索和临床医疗实践的反复验证、不断总结和反复认识，形成的系统性中医理论，而后世医家也是通过反复临床实践提出各种学术思想丰富了中医学理论和治疗手段，促进了医学的进步。气血理论是中医的基本理论，气血是构成人体的最基本物质，两者相互联系、相互制约，气为血之帅，血为气之母，也是中医益气活血化瘀的理论基础。郁老在20世纪80～90年代最早提出采用益气活血法治疗肿瘤，当时经常有学生问是否是依据中医气血理论才提出的应用益气活血法于临床。郁老教导我们：这种思维的顺序错了，是我们通过长期临床观察发现中晚期肿瘤患者气虚血瘀证普遍存在，后来又进一步研究证实，如非小细胞肺癌患者经过化疗或放疗后，气虚血瘀证的出现率增高，除肺癌外，在其他肿瘤中也有这种情况。抓住这点，我们就对肿瘤患者气虚血瘀证及相应的益气活血法治疗进一步深入研究，使气血学说在肿瘤研究中有了创新和发展。所以，在临床实践中细致地观察总结、提出问题、深入研究、反复实践、知常达变，才能真正在实践中找对方法，提升临床能力，这是非常重要的。
郁老领导下的科研小组多年来以益气活血法治疗肿瘤为研究方向，对气虚血瘀证开展系列实验，深入研究、探讨肿瘤患者气虚血瘀证的机理与实质，发现免疫功能低下以及血液高凝状态是肿瘤气虚血瘀证的主要病理基础和本质，从而在扶正培本及活血化瘀相结合的基础上提出益气活血法的实践方法，创立固本抑瘤系列方、固本祛瘀汤、化瘀丸等临床上行之有效的方剂广泛应用于肺癌、乳腺癌、大肠癌、胰腺癌等各种肿瘤，探索益气活血法的应用经验及配伍规律，并在临床上取得了很好的疗效及成果。郁老领导下的科研小组通过一系列机制研究，对单方、拆方、配伍后方进一步研究益气活血法的作用靶点和效应机制，探讨干预肿瘤细胞与微环境对话、抑制血管生成、外泌体摄入、FGF信号通路等相关性，取得一定成果。后续又深入开展益气活血解毒法、益气活血利水法等研究，不断完善益气活血法的内涵和理论、实验基础，全面、科学地揭示益气活血法在肿瘤治疗中的作用，使之更好地服务于临床，发挥更好的临床疗效。
气血是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，在生理上相互依存、相互制约、相互为用，病理上相互影响，互为因果。《素问·调经论》曰：“人之所有者，血与气耳。”气血是人体生命的根源，气与血都由人身之精所化，同源异名，“气主煦之，血主濡之”，人体生理活动正常，不仅有赖于“气血畅行”，更有赖于“气血相随，各守其位”。“气为血之帅，血为气之母”，血液畅行无阻，需依赖气的推动、运行和固摄，气行则血行，气滞则血瘀。气的推动主要依靠元气，“气为血之帅”，元气帅血贯脉行心，流通于周身，五脏六腑及四肢百骸皆得其养，气虚则血液运行无力，“留而为瘀”，故两者之间气为主导。
肾为生气之根、脾胃为生气之源、肺为生气之主，元气、宗气、营卫之气、五脏之气等一身之气虽有诸多分布而各有具体功能，总而言之构成人体的防御机能和调节机能。“邪之所凑，其气必虚”，郁老提出肿瘤发病的“内虚”学说，强调正气不足是肿瘤发生的内在根本原因。各种病因导致气的生化乏源、耗散太过，正气不足、机能低下，都会形成气虚血瘀证。而气虚血瘀证在肿瘤患者中普遍存在且更为严重和明显，这与肿瘤疾病的自身特点密切相关。首先，肿瘤形成后，由于其生长、发展的速度超过了正常组织，消耗了大量的机体正常组织赖以荣养的气、血、津液，从而引起正气的进一步损伤；其次，现代肿瘤治疗中的手术伤气血、放疗耗津气、化疗损伤脾胃，这些也是导致肿瘤患者正气不足的重要原因；再次，肿瘤患者发病特点往往伴有七情内伤，情志损耗五脏气血，气血暗耗也是重要因素；最后，肿瘤患者久病、多脏受损，而血瘀形成后，有形之物阻滞经络，使五脏六腑赖以相互依存、相互联系的经气无法正常运转，会加重脏腑功能紊乱，正气内虚之象更甚。所以，我们在临床中会见到患者气短乏力、自汗懒言、面色㿠白、癌肿包块、疼痛（呈持续性、部位固定、得温不减）以及肌肤甲错，唇舌紫暗或见瘀点、瘀斑等气虚血瘀的表现。
正气内虚可导致瘀血内生，瘀血又会进一步损伤机体的正气，两者相互作用而形成一个恶性循环，其证候一旦形成，则气虚是其本，血瘀为其标，二者互为因果，构成本虚标实、虚实夹杂的病理特点，这也可能是肿瘤患者病情进展、治疗困难的重要原因之一。
通过长期的临床观察，肺癌、消化道肿瘤、乳癌等常见肿瘤中气虚血瘀证发生率均有临床报告，如王笑民教授报道47.1%的肿瘤患者存在气虚血瘀证。王禹堂等对260例肿瘤患者的血瘀证进行了研究，结果表明血瘀证是肿瘤患者，尤其是晚期及特殊病种（肺癌、食管贲门癌）患者中普遍存在的中医证型。肺癌患者出现血瘀证的比例高于其他类型的恶性肿瘤，占60.2%，其最常见的兼证为气虚证。放疗、化疗可加重肿瘤患者气虚血瘀证的表现，29例接受化疗患者的气虚血瘀证比例由化疗前的38%上升到疗后的72%。晚期肿瘤患者血瘀证的出现机会明显高于非晚期患者，Ⅲ期、Ⅳ期肿瘤患者气虚血瘀证的比例明显高于Ⅰ期、Ⅱ期患者。带瘤患者（原发灶未切除或存在转移的患者）血瘀证的比例明显高于不带瘤的患者。晚期以及存在血瘀证患者的血液流变性异常程度明显高于非晚期或非血瘀证患者。
中西医结合防治肿瘤的研究已充分证明，气虚证与人体免疫功能低下、内分泌紊乱有密切关系；血瘀证与人体血液凝固系统异常、微循环障碍、血液高凝状态有必然的联系。我们对气虚血瘀证的病理机制进行了初步研究，发现气虚血瘀证肿瘤患者的全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等指标显著高于非气虚血瘀证患者；气虚血瘀证患者同时出现血液流变学及免疫学指标异常的机会显著大于非气虚血瘀证；肺癌气虚血瘀证患者的血栓素Bz（TXBz）及纤维蛋白原显著高于正常值，而其T辅助细胞与T抑制细胞的比值（Th/Ts）以及NK细胞的活性低于正常值。由此可见，血液高凝状态及免疫抑制状态是肿瘤气虚血瘀证的重要病理基础，与肿瘤发生、发展、复发、耐药及转移存在密切联系。
郁老团队研发的有益气活血作用的固本祛瘀汤和固本抑瘤系列方，在临床应用中取得良好疗效，经证实益气活血法在临床中的作用包括：①改善患者疼痛、舌瘀斑、爪甲皮肤色素沉着等血瘀证的症状和体征；②减少气虚血瘀证的出现机会；③降低晚期非小细胞肺癌的6个月转移率，提高化疗的近期有效率；④改善患者的一般状况，提高生活质量；⑤减轻化疗的不良反应，提高化疗完成率。
同时，我们也注意到益气活血法对免疫及血液流变学指标的改善作用及对动物肿瘤的直接作用，具体结果：①能改善患者的纤维蛋白原、血浆黏度、血小板黏附率、血栓素B 2 等血液流变学指标；②对患者T辅助细胞与T抑制细胞之比值（Th/Ts）及NK细胞活性均有不同程度的提高作用；③对La795瘤株、U14瘤株的抑瘤作用均超过30%；④对实验动物的生命有延长作用，生命延长率超过30%；⑤能提高荷瘤动物的免疫功能，表现在NK细胞活性、红细胞免疫功能、淋巴细胞活化率、巨噬细胞吞噬活性等免疫指标均有不同程度地提高。
近年来，临床研究表明固本抑瘤Ⅱ号（GY）治疗晚期三阴性乳腺癌（TNBC）具有化疗增效作用，能提高患者5年生存率，提高生活质量。实验研究发现GY能抑制TNBC生长、转移，延长小鼠荷瘤生存时间，增强化疗效果，与抑制乳腺癌细胞肝素酶表达、mTOR通路自噬、FGF信号通路、VEGF表达等有关。此外，我们的最新研究显示GY有抑制TNBC细胞摄入外泌体的作用。目前研究结果表明：GY对TNBC原位瘤及肺转移有抑制作用，与抑制血管生成及外泌体摄入有关。
所以，益气活血法的研究发现不仅能改变荷瘤机体的免疫功能及高凝状态，而且可能与干预肿瘤细胞与微环境对话、抑制血管生成、外泌体摄入、FGF信号通路等细胞、分子水平相关。
益气活血法广泛应用于中医临床，针对肿瘤患者气虚血瘀证的特点，异病同治、辨证与辨病相结合，郁老提出并总结了肿瘤患者益气活血法的临证经验，包括治疗的时机、药物和比例的选择、活血化瘀药物应用、配伍和兼夹证等方面，明确指导临床，而用药灵活，不拘一法一方，对我们中医临证具有很好的实践指导意义。
首先应以辨证为基础，即“有是证，用是药”，发现有气虚血瘀证即可应用益气活血法。对于接受过放化疗的患者、中晚期肿瘤患者，有乏力、纳差、舌质瘀斑、舌下脉粗张、指甲色素沉着等症状，即可应用益气活血法。其次，亦可于诸症出现之初，或放化疗同时预防性应用，以减轻化疗、放疗的不良反应，提高疗效。对于术后存在一定气虚血瘀证征象而复发转移的风险又较大的肿瘤患者，如Ⅱb期乳腺癌、Ⅱ期低分化肺腺癌及鳞癌等，也可以应用以降低复发转移风险，其中蕴含了中医既病防变的治未病思想，也符合中医“各审其所属而司其治也”的治疗原则，探求病机和症状的所属关系。
益气活血法治疗肿瘤最关键的问题是选择什么样的益气药和活血药，益气药用量及活血药用量的比例也是成败的关键。益气药的选择，原则上是既要选择能提高细胞免疫功能又能调理肺脾肾脏腑功能的益气药为君药，如生黄芪、人参、淫羊藿、白术、茯苓、薏苡仁、山药、枸杞子、女贞子、山萸肉等；活血药则选择已证明对肿瘤细胞有抑制作用的，而且对免疫系统功能无明显抑制的活血化瘀药，如莪术、鸡血藤、苏木、姜黄、郁金、川芎、茜草等。益气药的用量应大于活血药（7∶3～6∶4），这样才符合“气行则血行”的益气活血法的根本宗旨。其中补气药郁老首推生黄芪，因其“其补气之功最优，故推为补药之长”。
如果没有采取有效抗肿瘤的治疗（化疗或生物靶向治疗）时，则要加上已证实有抗肿瘤作用的中药。选择活血化瘀药物时，应避免应用对免疫系统有较强抑制作用的中药，如果不得不选择免疫抑制药物，就更应注意加强扶正固本中药的选择应用。当然，部分中药对于免疫系统具有双向调节作用，我们不能拘泥于某一单药的单独药理作用，这不符合中医思维，更重要的是根据病机辨证用药，发挥配伍协同增效的作用。
活血化瘀药具有和血、活血、破血作用，养血和血药如鸡血藤、当归、赤芍、茜草、丹参等；活血行气药如川芎、元胡、苏木、郁金、姜黄等；破血消癥药如土鳖虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术等。根据血瘀证程度不同合理选用药物，而破血消癥药往往会攻伐耗气伤正，应用时一定加强补气扶正药物，元气既旺，必能鼓舞活血化瘀之力以消癥瘕。
同时，要根据血瘀证的部位配伍引经之品，以擅达病位，增强药效。病在上者活血药多配川芎等上行走窜之品，取其善达头面之功；病在络者用蒲黄、五灵脂等；病在下者用桃仁、红花、莪术、三棱、当归尾、泽兰、刘寄奴等下焦活血之品；病在腹者，多用归尾、水蛭、三棱、莪术等祛瘀通络之属。
肿瘤患者血瘀证的特点，第一是兼夹证多，夹虚、夹热、夹痰、夹寒、夹湿、夹饮；第二是变证多，可有出血、发热、精神神志异常、上腔静脉压迫综合征、血栓形成等；第三是肿瘤患者血瘀必夹“毒”，而不是单纯血瘀证，应用清热解毒法可以减轻瘀血症状；第四是肿瘤患者血瘀证因虚致瘀，因瘀重虚，缠绵难愈，病情反复；第五是肿瘤患者血瘀证和患者的精神情志密切相关，情绪乐观，情志调畅有助于血瘀证的改善。所以，临证时面对复杂证候一定要抓住主症、病机，视其轻重缓急，圆机活法，直指要害，才能效如桴鼓。
由于气虚、血瘀的主次、轻重、缓急不同，且兼夹亦异。郁老临证施治亦多有兼夹照顾，灵活应用。根据“血实宜决之，气虚宜掣引之”的治疗原则，掌握补泻主次，以气虚与血瘀的主次、轻重，决定益气与活血的孰轻孰重，或补泻并重，或以补气为主，或以活血为主。给患者用药后也要仔细观察患者病情的变化，气虚明显，药后不变或加重，则要增强黄芪等益气药的用量，酌减活血药；患者体强瘀滞明显，则少用黄芪，加用活血行气之品，不可一概而论。
当癌毒邪盛病进时，要加强抗癌解毒中药，配伍时佐以既有行气、活血作用，并有一定归经趋向的药物如香附、川楝子、元胡、降香、乌药等，要重视顾护脾胃，方中使以焦三仙、鸡内金、砂仁，开脾胃运化，则元气通达，尤其是鸡内金“能化瘀血，又不伤气分，尤适于气分虚甚者”。
我们研究益气活血法已经二十余年，随着生活条件和社会环境的改变，人的体质也在不断变化，现代医疗手段也越来越丰富，单纯气虚血瘀证在临床中的比例也在发生变化，不是说气虚血瘀证减少了，它在肿瘤患者中仍旧是普遍存在的，只不过变得更加复杂和隐蔽，我们要透过现象看本质，抓住病机。随着人们的饮食结构改变和运动量减少，临床中脾虚为主、痰湿阻滞的患者增多，临床常见舌质胖大紫暗伴有齿痕，这时益气要以健脾益气、健脾利湿为主；现代人社会和家庭压力增大，肿瘤患者精神焦虑抑郁状态普遍存在，辨证要充分兼顾气郁，配伍疏肝解郁之品。近几年，我们对“癌毒”的研究也不断深入，也认识到“癌毒”既是病理结果，也是发病病因，更是肿瘤反复进展、远期复发的因素之一，符合伏邪发病的特点，所以在益气活血法基础上要配合辨“毒”施治。总之，临床证型结构在不断变化，我们要进一步深入探讨和研究，气虚血瘀复合证型在增多，所以我们要知常达变，现在开展的益气活血解毒法、益气活血利水法等都是研究的拓展，守正创新才能不断进步。
钟某，女，44岁，2006年4月发现右锁骨上淋巴结肿大，手术病理报告为转移性腺癌，其后接受4个周期化疗，未见明显效果，肺部肿物增大，穿刺活检证明为肺腺癌，于2007年4月18日行局部切除术，病理同前。术后化疗数次，于2008年8月发现肺内扩散，两上肺见点片状病变，2008年10月8日CT示病变略见增大，10月19日初诊。现症见：头晕，头沉，不咳无痰，心情压抑，眠差，有时畏寒怕冷，血压偏低BP88～90/60mmHg，舌质暗胀，薄黄苔，脉沉细小滑，尺弱。
中医辨证：气亏阴虚，瘀毒内结。
治法：益气固本，解毒化瘀。
方药：生黄芪30g，太子参15g，沙参12g，麦冬10g，五味子10g，鸡血藤12g，女贞子10g，草河车12g，白英18g，龙葵20g，白花蛇舌草30g，鸡内金8g，砂仁8g，山海螺10g，高丽参6g，冬虫夏草6g（后二味另煎）。
另加固本消瘤胶囊，每服三粒，一日两次。
二诊（2008年11月1日）：患者晚期肺癌，双肺转移，虽做过多次化疗均未见效，加之因家庭问题烦恼，经常情绪波动，心情抑郁，头痛头晕，极度乏力，肢凉怕冷，经中药治疗后精神好转，头晕见轻；舌质暗胀，薄白苔，脉沉细小滑，尺弱。因时有畏寒，头痛，故方改为：生黄芪30g，炮附片3g，细辛3g，鸡血藤12g，女贞子10g，草河车12g，太子参15g，白英18g，龙葵20g，白花蛇舌草30g，鸡内金8g，砂仁8g，山海螺10g，石上柏15g，徐长卿12g，高丽参6g，冬虫夏草6g（后二味另煎）。另加固本消瘤胶囊，每服三粒，一日两次。
三诊（2008年11月20日）：患者情绪波动，心情抑郁，头痛头晕，极度乏力，怕冷好转，上方去山海螺、石上柏、徐长卿，加枸杞子10g，白术10g，淫羊藿10g，无花果10g。
按语：此例为肺腺癌，中药治疗前已有双肺转移及右锁骨上淋巴结转移，说明已属晚期，患者有情绪波动，心情抑郁，原看心理医生每周一次，来看中医后，则首先予以心身并治，辅以情志调理，鼓舞斗志，同时根据临床表现辨证为气血双亏，以气虚、阴虚为主，但内有瘀结癌毒，故一直坚持扶正与祛邪相结合原则，扶正以益气固肾为主，久病阴损及阳，有时有阳虚表现，畏寒怕冷，血压偏低，故予附片、细辛等辛热温阳之品，并予以大补元气的高丽参及温补肺肾的冬虫夏草炖服，患者精神、食纳、一般情况一直保持在卡氏评分90分，肿瘤方面治疗后半年复查稳定，说明已得到控制。患者临床证候复杂，可以气阴两虚，本例则有气亏阳虚、瘀毒内结的表现，中医仍应辨证施治为主，不能拘泥于气虚血瘀，本案患者之后一直是中医治疗，未再用化疗药等。不幸的是，此患者2年后因家庭婚姻变故，经济来源中断，不能继续中医药治疗，加上精神打击而崩溃，病情急骤发展终而不治，这也说明中医辨证施治使气血阴阳平衡是病情稳定的关键。
（于 洁）