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专家简介
贾立群，岐黄学者，首都名中医，第二届“国之名医”。现任中日友好医院中西医结合肿瘤内科主任医师，博士生导师，第七批国家老中医药专家学术经验继承工作指导老师。自1986年起从事中西医结合肿瘤临床及科研工作至今，传承张代钊教授、李佩文教授学术思想，擅治食管癌、肺癌，以中医外治肿瘤并发症、中医舌诊智能辅助诊疗为技术专长；主持国家及省部级课题18项，发表论文260余篇，主编专著7部，牵头制定专家共识与临床路径6项。全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《中西医结合肿瘤学》主编，兼任中华中医药学会理事、中华预防医学会中西医结合预防与保健分会主任委员等。
导语
肺癌的发病率和死亡率居高不下，其中小细胞肺癌（SCLC）约占所有肺癌总数的15%，由分化不良的神经内分泌细胞引起，因此恶性程度高、转移快，对治疗的反应差、预后极差。小细胞肺癌根据病程可分为局限期和广泛期，其5年生存率分别仅为15%和3%。Ⅰ～ⅡA期的SCLC患者可能从手术中获益，并能显著改善患者5年的生存率。但由于该病早期症状不明显，侵袭性强，约2/3的患者在初诊时已出现转移。因此，对于广泛期患者，放疗、化疗仍是治疗的基石。近年来，免疫检查点抑制剂在SCLC治疗中显示了良好的临床活性。尽管SCLC对于初始治疗非常敏感，但大多数的SCLC患者治疗后容易出现复发及耐药。因此，SCLC的治疗仍面临巨大的挑战，而中医药在我国SCLC的治疗中发挥着重要的作用，能一定程度上提高SCLC患者的生存时间及生活质量。
小细胞肺癌属于中医学“肺积”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范畴。中医学认为，肿瘤的发生是由于机体正气亏虚、脏腑功能失调，邪毒乘虚内侵，导致体内气滞血瘀，痰瘀毒互结，日久发为癌瘤。肿瘤的发病是内外因素相互影响、相互作用的结果，而属于外感六淫、内生五邪的“风邪”在恶性肿瘤发生发展的重要性往往受到较少关注。
“风邪”的性质和致病特点包括以下几个方面。第一，风为百病之长，《素问·风论》曰：“风者，善行而数变……故风者，百病之长也。”风邪为外感六淫之首，亦是他邪致病的先导，寒、暑、湿、燥、火多依附风邪侵犯人体致病，且风邪常兼夹他邪致病。所以，《黄帝内经》中经常以“风”作为所有致病因素的总称。第二，风性主动，《素问·金匮真言论》曰：“风胜则动。”自然界的风是大气流动，所以风邪致病也同样具有“动”的特征。第三，风为阳邪，易袭阳位。第四，风善行而数变，风邪致病具有游走不定、变化多端等特征。
贾立群教授认为，从风邪的致病特点可以看出风邪与恶性肿瘤发生及转移的特点是相符的。风邪有外风与内风之分，“外风”指外感六淫之风，中医古籍中针对风邪与肿瘤的关系也早有阐述，如《诸病源候论》中说：“积聚者，由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏腑之气所为也。”《灵枢·九针论》曰：“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也。”即人体正气亏虚，外风日久不去，兼夹他邪由表入里，壅滞经络，导致气滞血瘀痰凝的积聚以引发癌肿。内风是机体脏腑阴阳失衡，阳气亢逆变动而形成的一种病理状态，在肿瘤转移的过程中更加重要，恶性肿瘤患者本就存在正虚邪积、阴阳不和的病理状态，故在其发生发展过程中，易致内风自生，而内风可夹痰、夹瘀、夹毒等，或上扰清窍，或入侵脏腑，或流窜于经脉、皮毛、骨肉，导致恶性肿瘤的转移。
贾立群教授认为小细胞肺癌与风邪的关系尤为紧密。从病位上讲，肺为五脏之华盖，位居高位，外合皮毛，开窍于鼻，与外界相通，故易受六淫外邪侵袭；而风邪易袭阳位，肺脏首当其冲，外风与内风皆可侵袭肺脏，因此肺系疾病与风邪相关。同时，肺为娇脏，其他脏腑病变容易影响肺脏，外因、内因相互作用，风邪（外风与内风）袭肺，损伤肺气，宣发肃降失常，致体内气机不畅、痰饮水湿内停，久而痰、瘀、湿浊等邪气蕴结，变生肺癌。如《黄帝内经》中论述了风在肿瘤形成、发病中的作用：“若劳伤肺气，腠理不密，外邪所搏而壅肿者……名曰气瘤……夫瘤者，留也随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。”从疾病特点上讲，小细胞肺癌恶性程度高，侵袭性强，转移快，与风性主动、风邪善行而数变的致病特点相符。从转移部位上讲，小细胞肺癌易转移至脑和颈部淋巴结，约10%的患者在确诊时就已经出现脑转移，另有40%～50%的患者在诊疗过程中出现脑转移，有学者从风论治脑瘤，强调了风邪与脑瘤的关联性，头为诸阳之会，而风为阳邪，其性轻扬开泄，易袭阳位。一方面，癌毒内踞，耗伤人体气血津液，致阴虚、血虚生风；另一方面，肺虚则金不制木，致肺虚肝旺，阳亢于上而化生肝风。外风引动内风，风多夹痰，上窜入脑，留滞成积，形成脑转移。
由此可见，风邪与小细胞肺癌的发病、转移密切相关，无论是外风还是内风，均能相互为患，促进小细胞肺癌的生长、扩散和转移。
恶性肿瘤发病的根本在于正气亏虚，如《黄帝内经》所言“正气存内，邪不可干”。小细胞肺癌患者正气亏虚，肺气受损，宣发肃降失常，容易受到外风侵袭，加重病情，而在发病过程中，癌肿不断消耗气血津液，导致阴血亏虚，久之则化生内风。贾立群教授在治疗肺癌时注重补益脾肺之气以扶正抵御外风侵袭，滋养阴血以平息内风。五味子、太子参为常用药对之一，《神农本草经》中言五味子“益气，咳嗽上气，劳伤羸瘦，补不足，强阴”，具益气敛阴之效，而太子参功能补益脾肺，益气生津，与五味子配伍取生脉散之意，主治耗气伤阴，两者相须为用增强补益肺气、养阴息风之效。小细胞肺癌易出现脑转移，一方面风为阳邪，易向上侵袭阳位；另一方面阴虚阳亢，致肝阳亢于上，风自内生，上犯于脑。因此，贾立群教授常佐以养阴平肝息风药物以预防脑转移，常用药物有蔓荆子、钩藤、天麻等，以制约肝旺太过，调和阴阳。
小细胞肺癌的病机既有风邪内伏，又有痰瘀内结成积之虞。风邪会导致气血运行不畅，经络阻塞，而痰瘀状态也会影响气血运行，加重气血的瘀滞。同时，风邪可挟痰瘀流窜经络，促进转移，导致病情的恶化。治疗时应祛风化痰，行瘀散结并举。贾立群教授常用僵蚕、木蝴蝶等祛风化痰；用当归、川芎等补血活血，而使用补血活血之品亦可发挥祛风之效，正如《妇人大全良方》所言：“治风先治血，血行风自灭。”
恶性肿瘤的发生并非一日而蹴，当癌肿已形成时，体内的风邪实毒已深伏日久，非攻难克，如《仁斋直指附遗方论·卷二十二·癌》中言，“癌者……毒根深藏，穿孔透里”。贾立群教授常用虫类药治疗恶性肿瘤疾病，而在治疗小细胞肺癌中虫类药可发挥搜风剔风、攻毒散结之效，常用药有地龙、露蜂房、全蝎、白花蛇等，虫类药药性峻猛，能搜剔全身经络之伏风，又可攻毒散结以起沉疴。
杨某，男，70岁，已婚，湖南人。2022年12月患者因咳嗽，痰中带血于当地医院查胸部CT提示左肺上叶占位（报告未见），2023年1月19日行左肺上叶纤支镜活检病理诊断为小细胞肺癌，免疫组化：CK点状（+），CD56（+），Syn（+），CgA（+），TTF-1（+），NapsinA（-），p40（-），CK5/6（-），p63（-），SMARCA4（+），Ki67约90%（+）。2023年1月至2023年3月行2个周期化疗（EP方案），后因无法耐受化疗患者及家属停止化疗。后至我院门诊就诊，刻下症见：咳嗽，咳痰，头晕，纳查，眠可，二便调；舌淡红、苔白腻，脉滑。查胸部CT（见图1）：①左肺上叶软组织肿块影，最大径约8.5cm×4.2cm，考虑左肺癌伴远端阻塞性炎症可能；②纵隔及左肺门多发肿大淋巴结；③左侧胸腔积液；④多锥体密度不均，L1锥体压缩性骨折。血常规、肝肾功能基本正常，胃泌素释放肽前体（PRO-GRP）1391.33pg/Ml，CA 125 71.7U/mL。中医辨证为风痰内阻、气血亏虚，以祛风化痰、益气养血为法治疗。给予僵蚕20g，防风10g，川芎20g，蔓荆子10g，姜半夏10g，地龙20g，钩藤30g，太子参10g，当归20g，阿胶珠10g，生甘草6g，五灵脂10g。21剂，日1剂，早晚分服。
图1 2023年4月17日胸部CT（PR）
二诊（2023年5月9日）：患者家属代诊，诉服上方后症状较前改善，仍咳嗽、咳痰、头晕。辨证治法同前，予原方加地龙10g，紫苏子10g，五味子10g。28剂，日1剂，早晚分服。
三诊（2023年6月8日）：患者家属代诊，诉患者咳嗽、咳痰明显改善，纳食较前明显好转，仍头晕。查胸部CT（见图2）：①左肺上叶前段少许斑片状、条索状密度增高影，斑片状影，最大层面直径3.8cm×1.6cm，无明显肿块性病变，左肺病灶较前明显缩小；②原左侧胸腔积液完全吸收。PRO-GRP 214.7pg/mL，予二诊方继服28剂，煎服法同前。
四诊（2023年9月6日）：患者家属代诊，2023月9月5日颅脑核磁提示：①皮层下脑动脉硬化；②筛窦炎。胸部CT：①左肺上叶前段少许斑片状、条索状密度增高影，斑片状影最大层面约3.2cm×0.9cm，未见明显肿块性病变，左上肺病灶较前缩小；②纵隔淋巴结较前明显缩小；③双侧多发肋骨、胸椎椎体高密度灶。患者诉服药后头晕较前减轻，辨证治法同前，予原方加白花蛇1条，五倍子10g。28剂，日1剂，早晚分服。
图2 2023年9月5日胸部CT
按语：本例患者发病时已失去手术机会，由于正气亏虚太过，无法耐受化疗药物的不良反应，化疗2个周期后转为持续中医药治疗。辨证属本虚标实，以扶正祛邪为治法。方中以太子参、甘草、阿胶珠扶正，达到益气养阴之效；方中地龙、当归、川芎、蔓荆子、防风活血祛风，并用大剂量僵蚕20g为祛风化痰祛邪之主药。复诊时根据患者病情加减祛邪之品，以防药性峻猛产生伤正之弊，针对咳嗽、咳痰、头晕等临床表现，以紫苏子、五味子降气化痰止咳，佐葛根以清利头目，平息肝风。整个方药针对正虚邪盛的根本病机，在治疗上扶正与祛邪并举，整体调整，使患者的肿瘤明显缩小，肿瘤标志物明显下降，目前患者的一般状况良好，提示中医药治疗疗效佳。
（贾立群 黄 蓉）