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专家简介
田建辉，医学博士，主任医师，博士生导师，博士后合作导师，上海中医药大学特聘教授，上海市中医医院肿瘤临床医学中心主任兼肿瘤一科主任，上海市中医医院肿瘤研究所所长，国家岐黄工程计划第五批全国中医临床优秀人才，上海市卫生健康委领军人才，上海市卫生健康委优秀学科带头人，全国首届中医药传承博士后。师承国医大师刘嘉湘先生，传承并构建道、法、术、理完备的“扶正治癌”学术思想体系。在“扶正治癌”学术思想指导下，长期从事中医药防治肿瘤转移的理论构建、临床与基础研究，创建了肿瘤转移核心病机“正虚伏毒”理论，丰富中医病机理论，拓展“扶正治癌”思想体系。此外，提出“调神治癌”“通以治癌”观点，指导肿瘤转移的防治应用。在“扶正治癌”学术体系指导下，善于将中医药与放疗、化疗、生物等西医疗法相结合共同防治恶性肿瘤，尤擅呼吸道肿瘤、消化道肿瘤和妇科肿瘤。目前承担国家自然科学基金面上项目5项及上海市卫生健康委、上海市教委炎癌转化病证生物学前沿研究基地等科研项目多项，兼任国家食品药品监督管理总局新药评审咨询专家、科技部重点研发项目评审专家、国家自然科学基金项目评审专家、中国中医肿瘤联盟秘书长、中华中医药学会免疫学分会副主任委员、中华中医药学会肿瘤分会常务委员，以及上海市科技进步奖、上海市自然科学奖评审专家等。先后获上海中西医结合科学技术二等奖、上海市科技进步一等奖、上海市科技进步二等奖等7项。发表国内外科研论文160余篇，其中核心论文入选2019年中国科协优秀论文，SCI收录论文20余篇，发明专利6项。
导语
我国恶性肿瘤的发病率与死亡率居高不下，已成为威胁人民生命安全的主要病种。中医学以“天人合一”整体观以及“以人为本”辨治观为指导，在延长患者生存期、提高患者生存质量方面展示出明显优势，已成为我国恶性肿瘤综合防治体系的重要组成部分。田建辉教授从《易经》泰卦意蕴出发，传承《黄帝内经》精华，提出“通以治癌”理论，认为在以“正虚毒结”为核心的肿瘤病因病机演变中，正虚毒结基础上导致的“不通”是肿瘤发生发展的关键。治疗上应重视畅达邪毒，给邪毒以出路，从源头遏制恶性肿瘤。具体治疗上以“扶正蠲毒”为基本大法，同时注重机体“通态”的调节，并深入到“通”的三个层面，即窍、气、神。通过恢复机体通态，使得脏腑藏泄有度、气血经络畅达、神机调畅，促进肿瘤的预后转归。“通以治癌”理论的提出，为探索提高中医药防治恶性肿瘤疗效提供了新思路。
《周易·系辞》载：“一阖一辟谓之变，往来不穷谓之通……穷则变，变则通，通则久。”人体作为一个有机的整体，其内部和外界之间能量与信息交换的通畅，是维持正常生命活动的基础。天地阴阳交互流通，才有可能生化万物，并使其得到养育和发展。中医学对“通”有着深刻的认识和应用。《素问·生气通天论》专论机体与自然界融合相通的规律：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。故圣人传精神，服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。”解释了天人合一，天人相通的重要性。《素问·上古天真论》载：“女子七岁，肾气盛……二七天癸至，任脉通……月事以时下，故有子。”《灵枢·天年》载：“血气已和，荣卫已通……乃为成人……人生十岁，五脏始定……血气已通，其气在下，故好走。”《灵枢·经脉》载：“脉道以通，血气乃行。经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通。”这些都提示脏腑气血经络的畅通是人生长发育的根本。《难经》曰“五脏不和，则九窍不通”，从五脏与九窍的关系出发，提示了九窍通畅的重要性。藏象学说认为，五脏是人体的中心，而气、血、精、津液是人体的物质基础，经络将脏与脏、腑与腑、脏与腑密切联系，外连五官九窍、四肢百骸，构成一个有机的整体。无论人与自然界的“通天”“通神”，或脉道经络之通，或九窍通达，均强调“通”是机体生长发育和维持健康的根本，是养生瘳疾的关键。
肿瘤“有形”实积的形成，始于功能失调之“无形”阶段，经历了“无中生有”的过程。其中不“通”是肿瘤发病的核心过程，具体表现为“形”与“神”之不通。
《圣济总录》曰“瘤之为义，留滞而不去也”，《黄帝内经》《难经》多以“积”“聚”来命名肿瘤。从中医学角度理解，肿块的形成无非是血瘀、痰凝、毒聚与水停。这些有形实积的形成均是在脏腑经络失用的基础上，引起气血津液代谢障碍，进而引起气道、血道、水道阻滞不通，又反过来影响到脏腑功能，进一步加重气血津液的敷布和代谢障碍，进而导致正虚邪毒稽留。因此，气、血、水道不通这些“形”之不通是肿瘤发生发展的关键。《灵枢·五癃津液别》载：“阴阳气道不通，四海闭塞，三焦不泻，津液不化。”《素问·调经论》载：“血凝泣，凝则脉不通。”《素问·缪刺论》载：“今邪客于皮毛，入舍于孙络，留而不去，闭塞不通……而生奇病。”《伤寒论》曰：“若三阴三阳五藏六府皆受病，则荣卫不行，府藏不通则死矣。”皆表明“形”之不通是肿瘤发病的关键。
临床上“形”之不通常表现为：肺气不通可引起咳嗽、咯痰、气喘、气短等；心气不通可引起真心痛等；肝气不通可引起情绪抑郁、烦躁易怒、胁肋胀痛等；肾气不通可引起少尿、水肿等；脾气不通可引起食少、腹胀、消瘦等；胃气上逆可引起胃脘胀满、嗳气、反胃、呃逆等；胆腑瘀阻可引起胁腹疼痛、黄疸等；膀胱闭塞可引起癃闭、关格等；肠腑不通可引起便秘、结胸等。上焦为心、肺之所居，常见的癌肿有肺癌、纵隔肿瘤等。机体通过肺与外界相通，应保持肺气通畅。上焦不通，易致宣肃失职，久则形成肺癌，而百脉皆朝会于肺，各种邪毒皆可经由脉道播散至肺，故常见各种肿瘤的肺部转移。中焦为脾、胃、胆、肠之所居，为气机升降之枢纽，脾气主升，胃气主降，脾胃之气的升降相因，出入有序，才能维持全身气机调畅。中焦脏腑大多有孔道与外界相连，如胃、食管、胆囊皆为空腔脏器，宜常保持通畅状态。中焦不通，脾胃升降失常，可致各种消化道恶性肿瘤，常见肿瘤有胃癌、胆囊癌、食管癌、胰腺癌等。下焦为肝、肾、大肠、小肠、膀胱、子宫之所居，通过魄门、尿道、产道与外界相通，其功能特点为“下焦如渎”，为排除体内代谢废物的主要通路，也是促进癌毒排出的主要途径。下焦不通，常见肝癌、肾癌、直肠癌、膀胱癌、子宫癌、卵巢癌等。
《灵素节注类编·卷八》载：“盖神无形而气有形，神者气之体，气者神之用，故气和则神定而安，神动则气乱不顺。”患者的精神心理状态与肿瘤发病的关系极大，临床上以负性情绪表现为主。不良的情绪刺激和心理波动可通过下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴促进糖皮质激素大量释放，进而对机体免疫系统产生抑制作用（例如引起淋巴器官的萎缩、诱导T和B淋巴细胞的溶解、抑制抗体以及细胞因子的产生和释放、降低自然杀伤细胞的活性等），最终导致免疫系统的免疫识别及免疫杀伤能力减弱，从而导致肿瘤的发生和发展。
综观有关古籍记载，历代医家已经注意到机体“通”之重要性，在治疗方面也积累了丰富的经验。《素问·至真要大论》载：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”其强调无论虚证实证，治疗的重要目的皆是使血气条达。西医学研究也表明，与外界直接连通的脏器肿瘤预后较好，外泄出路是否通畅与预后有一定的相关性，充分说明了“通以治癌”对延长患者生存期的重要性。因此，基于历代记载和临床经验，田建辉提出了“通”态在肿瘤发病中的重要性，认为在以“正虚毒结”为核心的肿瘤病因病机演变中，正虚基础上导致的各种“不通”是肿瘤发生发展的关键，导致脏腑功能紊乱，藏泄失序，进而引起经络气血不通，气、痰、瘀、毒稽留。而气、痰、瘀、毒的稽留，又会进一步导致气血经络的不通，最终形成癌积。“不通”既是病理产物，又是病因病机，贯穿了肿瘤发生发展的全过程。因此，田建辉提出“通以治癌”理论，并将“通”的状态深入至“窍、气、神”三个层面，强调九窍通利、气血畅达、神机畅达的重要性，旨在达到“以通为补”的目的，进一步提高扶正治癌的疗效。
人有九窍与五脏六腑相通连，其功能状态反映脏腑经络的内部稳态，九窍畅通则提示脏腑功能正常无病。《难经》曰：“肺气通于鼻，鼻和则知香臭矣。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》强调临证时“勿令九窍闭塞”。此外，窍的范畴不应局限于眼、耳、口、鼻、二阴等狭义的“九窍”，亦应包含元真通畅之道及腠理，即以“九窍”统括遍布机体上下、内外、经络、脏腑、四肢百骸的沟通机窍。“九窍”的开阖启闭，是“元真之气”升降出入畅通协调的关键所在。正如张景岳所云：“窍为门户要会之处，所以司启闭出入也。”李东垣的《脾胃论》载：“脾为至阴，本乎地也。有形之土，下填九窍之源，使不能上通于天，故曰五脏不和，则九窍不通。”其认为九窍是脏腑与外界沟通的主要通路，九窍不通则提示有关脏腑功能失常，通过调整“窍”的功能状态，可以达到调理内在脏腑功能的目的。尤其是前后二阴，作为脏腑代谢废物排出的主要途径，与其相关的通利大小便的方法，已经在恶性肿瘤的治疗中得到了充分应用。例如，目前临床上常通过直肠给药的途径治疗消化道肿瘤，让药物直接作用于直肠局部，可通过提高药物浓度，提升结直肠癌的治疗效果。采用直肠给药同样可以用于治疗肿瘤引起的并发症，如癌性血便、肠梗阻、癌性便秘、肿瘤腹胀、癌痛、癌性发热，以及肿瘤治疗过程中的放射性肠炎及腹泻。
气通，即气机通畅。气机通畅是脏腑功能正常的保证，气机不畅则百病丛生，所谓“百病皆生于气”。《素问·通评虚实论》载：“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”《灵枢·百病始生》载：“内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六腑不通，温气不行，凝血蕴里而不散津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”《难经》载：“积者五脏所生，聚者六腑所成。五脏之气积，名曰积。六腑之气聚，名曰聚也。”肿瘤的形成经历从无形之气到有形实积的过程，而无形阶段主要是气机郁滞启动，日久血瘀、痰凝、湿聚、水停，终致有形积块形成。肿瘤形成后影响到气机的畅通，导致肺失宣肃、肝失条达、脾不主升、胃失和降、肾失开阖等，久病入络，气滞血瘀，气虚血瘀，而瘀血既是病理产物又是致病因素，可加重病情，导致变证百出，故而治疗时应注意气血通畅，注重调气行血。九窍的开阖有赖于气机的调节，气机通畅则邪毒有出路，气机不利则气滞血瘀，邪毒瘀滞于脏腑经络。因此，保持气血通畅对于肿瘤的治疗尤其重要。蒋健教授认为，肝郁、气滞、血瘀、痰凝是乳癖的主要病机，而肝郁气滞又是血瘀痰凝的主导因素，主张以疏肝理气、活血化瘀、祛痰散结三原则组方治疗乳癖肿痛，气通则血瘀、痰结自除。
中医学极为重视“神”在生命中的作用。《素问·移精变气论》载：“得神者昌，失神者亡。”《素问·上古天真论》开篇即讲：“上古之人，其知道者……故能形与神俱，而尽终其天年。”其强调了神在生命中的核心作用。《灵素节注类编·卷八》载：“盖神无形而气有形，神者气之体，气者神之用，故气和则神定而安，神动则气乱不顺。”气通是神通的基础，神通是气通在高层次的表现。《黄帝内经灵枢注证发微》载：“上工则守人之神，凡人之血气虚实，可补可泻，一以其神为主……所谓神者，人之正气也。”其强调临证应把守神放在重要地位，认为上工治病当以谨守人之神为主，而不单单是看病。《素问·宝命全形论》载：“针有悬布天下者五，黔首共余食，莫知之也。一曰治神……凡刺之真，必先治神。”其论体现出对于治神的重视。有学者认为，百病之始，必本于神，凡刺之法，先醒其神，神调则气顺，百病除矣，倡用醒神、调神法治疗急危重症，疗效显著。《疡医大全》载：“以脏者，藏也；藏诸神流通也。”高学山所注《高注金匮要略》载：“厥气入脏则神气不能复通，故死。”因此，我们在治疗肿瘤时，应深切体会领悟《医学心悟》所云之“古人恒以通剂，尽其神化莫测之用”的深刻内涵，调神之中尤以调摄心神为要。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》载：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”气为血之帅，血为气之母，两者互根互用，生理上相互依赖，病理上相互影响。而血为神的物质基础，血瘀导致新血不生，不能濡养神，可导致神的失调。心藏神，主血脉，为君主之官，血脉不畅则心神失养。心为五脏六腑之主，各个脏腑有病最终都会影响到心的功能，故而调心神在肿瘤的全程治疗中有重要作用。临床上，要时刻重视对患者精神心理的调整，保证其良好的社会适应能力，以助抗癌诸法更好地发挥作用。以调摄心神为主的具体方法颇多，临证可以辨证运用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、朱砂安神丸等，也可通过心理咨询和行为疗法、静坐冥想等达到治疗目的。
某女，66岁，卵巢癌（ⅢC期）术后化疗后一年余，伴睡眠不佳、大便欠畅加重一年。患者2020年9月25日确诊右侧卵巢癌伴腹膜转移，行“卵巢癌根治术+大网膜切除术+全子宫切除伴双附件（腹式）+瘤体减灭术+复杂肠粘连松解术”，术后病理：（右侧附件）高级别浆液性癌（ⅢC期），基因检测示有BRAC2突变。术后行化疗8个疗程：紫杉醇210mg ivgtt D1+卡铂400mg ivgtt D1，同时联合贝伐单抗400mg ivgtt D1抗血管生成治疗。化疗后2021年4月2日予奥拉帕利靶向维持治疗至今，奥拉帕利治疗期间引起骨髓抑制，白细胞偏低，定期予升白治疗。2021年10月8日复查白细胞计数偏低，全腹部增强CT及肿瘤指标CA125无明显异常。患者既往有顽固性失眠与便秘病史二十余年，术后、化疗后症状加重，医治后病症反复，无明显改善。
2021年10月11日来此初诊，刻下：患者诉大便干结，五六日一行，努挣无力，夜寐欠安，易醒，难以复睡，睡眠持续时间不足4小时，甚至彻夜不眠，纳差，痰黏难咯，面色晦暗，苔薄白舌紫暗，舌底瘀络明显，脉细涩。匹兹堡睡眠质量指数量表：18分。中医诊断：癥瘕（脾肾亏虚）。西医诊断：卵巢恶性肿瘤术后化疗后；失眠症；便秘；骨髓抑制。治以补益脾肾，清热解毒为法，辅以行气通腑，活血通络，安寐调神。给予熟地黄18g，山茱萸9g，泽泻9g，牡丹皮12g，黄精30g，藤梨根30g，土茯苓15g，龙葵15g，半夏18g，酸枣仁30g，茯苓18g，首乌藤30g，远志9g，黄芪30g，当归30g，桃仁18g，益母草30g，水蛭3g，麸炒枳实18g，生白术54g，炒鸡内金18g，大枣18g，厚朴30g，苦杏仁9g，骨碎补30g，炙甘草9g。28剂，1剂/日，水煎服，早晚分服。配合大黄䗪虫胶囊1.6g，口服，每日两次；氯硝西泮1mg，口服，睡前一次；比沙可啶10mg，口服，每日一次；地榆升白片0.4g，口服，每日三次。嘱患者加强运动锻炼，饮食适宜，情志和调。
二诊（2021年11月8日）：夜寐较前好转，睡眠持续时间延长至6小时，夜间仍醒一次，醒后可快速复睡。匹兹堡睡眠质量指数量表：13分。食纳好转，大便干结之症仍存，面色晦暗，苔薄白舌紫暗，舌底瘀络明显，脉细涩。处方：原方基础上去大枣，生白术加量至72g，加芦荟3g，肉苁蓉30g，28剂，继续配合大黄䗪虫胶囊1.6g，口服，每日两次；氯硝西泮1mg，口服，睡前一次；比沙可啶10mg，口服，每日一次；地榆升白片0.4g，口服，每日三次同服。
三诊（2021年12月6日）：患者诉夜寐明显好转，睡眠持续时间稳定于6小时左右。匹兹堡睡眠质量指数量表：8分。大便畅，便次增多，2～3次/天，纳食明显好转，近期予升白针后周身关节酸楚疼痛，化疗后手足麻木，苔薄白舌紫暗，舌底瘀络稍减，脉细涩。处方：去炒鸡内金、首乌藤、芦荟、肉苁蓉，加海风藤30g，威灵仙18g，全蝎3g，鸡血藤30g，28剂。继续配合大黄䗪虫胶囊1.6g，口服，每日两次；氯硝西泮1mg，口服，睡前一次；地榆升白片0.4g，口服，每日三次。
四诊（2022年1月17日）：近日患者情志不调，烦躁易怒，夜寐转差，睡眠持续时间5小时左右。匹兹堡睡眠质量指数量表：15分。手足麻木较前改善，食纳可，大便畅，乏力，苔薄白舌紫暗，舌底瘀络减轻，脉细涩。处方：去水蛭、全蝎、海风藤、加秫米30g，柴胡9g，桂枝9g，熟附片9g，熟大黄9g，28剂。配合大黄䗪虫胶囊1.6g，口服，每日两次；氯硝西泮1mg，口服，睡前一次；地榆升白片0.4g，口服，每日三次同服。
五诊（2022年1月27日）：患者夜寐明显改善。匹兹堡睡眠质量指数量表：4分。食纳、大便可，乏力好转，无手足麻木，苔薄白舌暗，舌底瘀络稍减，脉细。处方：去秫米、柴胡、桂枝、熟附片、熟大黄、桃仁，余方药同前，28剂。配合大黄䗪虫胶囊1.6g，口服，每日两次；氯硝西泮1mg，口服，睡前一次；地榆升白片0.4g，口服，每日三次同服。后定期随诊，病情稳定。
按语：本案为晚期卵巢癌术后，辨病当属“癥瘕”范畴。病位在下焦，术后化疗后，正气大伤，虽癌瘤已去，伏毒尚在，潜伏于经络脏腑，流窜于全身，故辨证当以“正虚毒结”为核心病机，脾肾虚损，癌毒内潜。正虚毒结进一步导致脏腑经络失用，气、血、水道不通，瘀血、痰浊、水饮与癌毒等形成有形实邪，阻滞冲任督带，留滞胞宫。“不通”贯穿病机始末，是本案发生发展的关键，具体表现在三个层面：窍不通、气不通、神不通。基于“通以治癌”理论，治疗上以“补虚”与“攻毒”为基本大法，扶正培本，在正气尚耐攻伐时适当运用攻毒祛邪药物，使邪去而正安。在此基础上，进一步重视机体通态的调节，包括通窍、通气、通神。通过恢复机体通态，达到“以通为补”的作用，使得脏腑藏泄有度、气血经络畅达、神机调畅，促进疾病的预后转归。
（田建辉）