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专家介绍
沈敏鹤，主任中医师，专业技术二级，教授，博士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，浙江省名中医，国家优秀中医临床研修人才。曾任中华中医药学会理事、肿瘤分会副主任委员，中国抗癌协会传统专业委员会常委，浙江省中医药学会肿瘤分会主任委员，浙江省抗癌协会理事、中医肿瘤专业主任委员。从事肿瘤治疗和研究30余年，师承省国医名师吴良村教授，运用“益气养阴”法治疗常见恶性肿瘤，提出肿瘤术后和维持治疗阶段“虚”“瘀”“郁”的病机特征，并运用“益气、行血、疏肝”法来治疗，擅长结直肠癌、胰腺癌、脑癌、卵巢癌等疾病的治疗。国家“治未病”重点学科带头人，浙江省中医肿瘤维持治疗学重点学科带头人，浙江省教育厅“消化道肿瘤中西医结合防治创新团队”负责人，浙江省教育厅“中医人才培养创新实验区”负责人，浙江省重点创新团队“常见实体肿瘤综合诊治科技创新团队”核心成员。主持国家自然科学基金、国家行业专项、科技部十一五专项和浙江省自然基金等课题二十余项，获省科技进步奖2项、中医药科技创新奖5项，在国内外发表论文百余篇。
导语
恶性肿瘤是全球面临的重大健康问题之一，随着人口老龄化和生活方式的改变，恶性肿瘤的发病率和死亡率呈现上升趋势，成为目前医学研究和临床实践的重点，而肿瘤虽然生长于局部，但属于全身性疾病。中医学从整体观念出发，强调“天人合一”，通过调整人体阴阳、气血、脏腑功能来纠正偏颇，通过调整患者的心理和饮食来自治，故中医乃治“病的人”，西医为治“人的病”。沈师主张“中西互补，提高疗效”为目标，重视脉诊，方从脉出，参合他诊，随证加减，提出了“心治为君，药治为将，食治为相”的治病理念。笔者有幸跟诊学习，聆听教诲，体会总结如下。
《素问·痹论》曰：“静则神藏，躁则消亡。”《三因极一病证方论》中记载：“七情者，喜、怒、忧、思、悲、恐、惊是。若将护得宜，怡然安泰，役冒非理，百疴生焉。”可见情志因素致病的重要性。“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，情志过极，反伤五脏气机。人于社会，环境多变，耳目所及，惑乱心意，气血不宁，五脏乃争，疾病乃起。神乃阳使，神气不足，精神颓废。神与形衰，安能不病？神与形去，安能生乎？故治病必先治神，若病至“神不使”时，必不可治。沈师临证望神了性，切脉知血，常言“脉为血脉，气血为先”，人生不过气血，性急之人气散，忧郁之人气滞，均能影响正常气血运行。由于肿瘤特殊的疾病性质，肿瘤患者心理复杂，常常会形成四类恐惧和担忧，第一是对肿瘤，第二是对治疗的不良反应，第三是对定期复查，第四是对高昂的治疗费用。这种恐惧和担忧常常影响着疾病的治疗进程和疗效。所以，如何进行因人而异的心理干预，使患者保持积极的心态，是医者的职责所在，故西医有“有时是治愈，常常去帮助，总是去安慰”和古人有“三分药治，七分心治”之言，沈师结合近三十余年的肿瘤治疗体悟，提出“心治为君”。
沈师常言《素问·汤液醪醴论》曰：“病为本，工为标，标本不得，邪气不服。”病不仅指患者，也包含了精神神志、病因病势等；工不仅指医生，也包括了治疗方案、调护措施等。标本相得，主要是指医生的人文关怀、治疗调护，要与患者的病情、神机相契合，也包括医患的相互信任、配合。标本相得，正复邪去，病可愈也。相反，标本不得，邪气不服，治而无功。故医有仁术，患者信任，此乃相得。仁者，医生要有恻隐之心，为患者着想；术者，医生要读经典、勤临床、善总结，提高疗效。
“心主神明”最早见于《素问·灵兰秘典论》，“心者，君主之官，神明出焉”，将“心”的范畴扩展到藏象学说中，提出了心主神明。《灵枢·邪客》言：“心者五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”在中医整体观指导下，中医学概念中的“心”是功能心、系统心。心主血脉、主神明，在志为喜，心与其他系统之间存在紧密联系。沈师认为情志既是致病因素，也是治病之“药”。肿瘤作为慢性疾病，基于其治疗变化多、周期长、不良反应大和费用高等特性，需要患者有充分的心理准备和良好的身体素质，除了中医的扶正解毒治疗外，通过望诊知其神，通过切诊知其情，结合闻诊、问诊，不致有偏。再运用情志相胜法、从欲顺志法、劝说开导法等调其心，顺其意，开其结，励其志，克其难，才能安其体。
中医学“形神并调”的养生防病理念经过几千年的实践应用，时至今日仍发挥着积极的疗效，护佑着人们的身心健康。沈师认为，适当的锻炼对于身心健康具有重要作用，如太极拳、八段锦、易筋经、气功等导引功法的应用。沈师认为动静相合，首推太极拳。太极拳运动所追求的是精、气、神的不断生化，是练精化气、气化成神、神能聚气、气能生精相辅相成的过程。正是在三者互为因果的不断转化中，加速了人体的新陈代谢，培育了人体的生命力，增强了人体抵御疾病的能力和信心。沈师重视天人相应，除了打太极，还倡导患者通过禅修、抄经等方法平心降躁，耐心面对疾病，积极生活，也常言“旅行是最好的良药，带着快乐前行，把疾病与烦恼抛在身后”。《黄帝内经》云：“喜则气和志达，荣卫通利。”故天人合一，形神并调才能更好地提高机体的自我调节能力，有利于疾病的康复和身体的久安。
现如今，西医治疗肿瘤是根据肿瘤的细胞周期、生长转移特性和疾病分期来制定治疗方案，很难兼顾患者的体质，故而常常因为不良反应而不得不终止治疗。作为中医，不反对西医的治疗手段，但是必须遵循“衰其大半而止”的治疗原则，求“邪去正安”之目标，绝“过则死”之患。所以，中医必须针对西医的不同治疗阶段，采取相应的治疗手段。譬如手术后的功能恢复、化疗后的胃肠功能康复和气血补充、放疗后的清热解毒和气阴补充等。中晚期肿瘤容易复发转移，影响生命，中医必须遵循“有胃气则生”“养正积自除”的指导原则，坚持“慢病守中”“适时祛邪”和“随症加减”的原则，达到预防复发转移和与瘤共存的目的。“将”者，《说文解字》有云“帅也”，本义为将领、带兵的人，引申为扶持、扶助。沈师认为，西医的手术、化疗、放疗等治疗手段发挥着“斩首治疗和清剿治疗”的将帅作用，但其所引起的不良反应会影响疾病的治疗进程，故中医的“增效解毒，适时祛邪，随证施治”发挥着“灾后重建”的重要作用，此乃“将”也。
沈师认为，对于手术带来的器官缺失、脏腑功能失调，化疗带来的消化道反应、骨髓抑制、手足综合征以及肝肾功能损伤，放疗带来的放射性炎症，靶向治疗带来的皮肤和黏膜损伤等，西医缺少有效的治疗手段，而中医有其所长，治之可相得益彰。沈师认为，这些治疗所带来的损伤，多与脾胃、气血相关，在中医证候方面以“虚”和“升降出入失常”为特征，故治疗以“守中”为法，达“健脾胃生气血，复升降能出入”之目的。
《金匮要略心典》言：“中者，四运之轴，而阴阳之机也。”脾之与胃，互为表里，位于中焦，升清降浊，生化气血，灌溉四旁，是其他脏腑发挥功能的基础。故沈师在治疗肿瘤时强调慢病守中，宗仲景、东垣、子益之意，守其法，择其方，用其药，彰其效，收其功。故脾胃虚用建中、香砂六君、参苓白术；寒用理中，有热加黄连少许；痞而寒热错杂用半夏泻心；陷下用补中或升陷汤；气逆而嗳用旋覆代赭；气逆而呕用生姜泻心；噫气食臭用甘草泻心；苦眩用小柴胡；便秘气滞用厚朴七物；热用承气或泻心；寒用附子泻心，并结合运气与时令加减用药，求中气来复，病方可愈。
“安未受邪之地”出自叶天士《温热论》，其曰“若斑出热不解者，胃津亡也。主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”，是“治未病”理论在临床的具体运用，而“治未病”理论源自《素问·四气调神大论》的“圣人不治已病治未病”和《素问·玉机真脏论》的“肝受气于心，传之于脾”，以及《难经·七十七难》的“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪”。
当下，肿瘤的治疗除了治其本病，必须考虑肿瘤容易复发、转移的特性，而转移的途径不外乎血液、淋巴和局部浸润。如何运用中医“治未病”的理念来降低肿瘤患者的复发、转移是我们肿瘤医务工作者的职责所在。沈师运用“安未受邪之地”思想，常药先于症，如用疏肝法预防肝转移、补肾法预防骨和脑转移、化痰法预防肺和淋巴转移等，临床均收到了可喜的疗效。
现如今，肿瘤的治疗包括四个阶段：一是早中期肿瘤的根治性治疗；二是中晚期肿瘤的姑息性治疗；三是晚期肿瘤、老年肿瘤和复发性肿瘤的对症治疗；四是肿瘤康复期的维持治疗。西医学的快速发展已经逐步替代中医的祛邪治疗，但对于晚期肿瘤和老年性肿瘤，患者不能耐受手术与化疗，对于康复期的肿瘤患者，西医只能复查与观察，没有具体的治疗手段。所以，如何扶正与祛邪，提高晚期肿瘤和老年性肿瘤的生存质量和生存期，如何防止康复期肿瘤患者的复发转移是中医的优势所在。
春来阳气升发，万物生长；冬至阴气至盛，阳气微弱，不能固摄。中医学认为“邪之所凑，其气必虚”，此乃人体之虚。而人处天地之间，自然界的阴阳变化影响着人体的阴阳，故常人顺应自然而不病，而患者则需要调整阴阳偏胜，使之符合自然的变化，方能防病，此乃扶正以祛邪也。中医尚有“邪去正安”，故“祛邪”包括引起肿瘤的各种病因，如气滞、血瘀、痰湿、热毒、癌毒等，治疗上采用“有其因者去其因，无其因者补其虚”的原则。对于带瘤患者，扶正与祛邪并进，达到“扶正以抑邪，祛邪以匡正”，以平为期，与肿瘤保持一个相对稳定的状态，与瘤共存。沈师常根据不同肿瘤的致病特性，或化痰，或化瘀，或散结，或化湿。用药上，如乳腺癌常辅以漏芦、露蜂房；宫颈癌、膀胱癌常辅以二妙丸、国老散、米仁、土茯苓；卵巢癌常辅以红藤、大黄、皂角刺；消化道肿瘤常辅以藤梨根、水杨梅根、虎杖根、野葡萄根；脑肿瘤常辅以都梁丸、牵正散、蛇六谷；肺癌常辅以蜈蚣、海蛤壳、泽漆；甲状腺癌常辅以山慈菇、夏枯草；肝癌常辅以全蝎、生牡蛎、西黄丸；胰腺癌常辅以大黄、虎杖根、鸟不宿；鼻咽癌常辅以白茅根、露蜂房；淋巴结转移辅以消瘰丸，力求祛邪有度，勿使太过，邪去正安。
肿瘤的形成，非一朝一夕所致，其形成往往是由微妙的量变而逐渐到质变，其消失也需要经过量变才能达到质变。沈师认为病有其本，症有不同，治要求本，随证加减。
人生不过气血，性急之人气散，忧郁之人气滞，均能影响正常的气血运行。沈师调气不但在于舒畅气机，同时注重运用“虚则补之，实则泻之，郁则达之，结则散之，逆则降之，陷则举之，脱则固之”的方法进行治疗。在肿瘤临床治疗中，根据肿瘤患者“气虚血瘀”的病变特征，确立了以益气行血为治则，以益元汤和桂枝茯苓丸为基础方，总结出益元桂枝茯苓汤治疗“气虚血瘀”类肿瘤患者，能够提高患者的机体抵抗能力，抑制肿瘤的生长，延长肿瘤患者尤其晚期肿瘤患者的生存期，提高生存质量。对于肿瘤治疗过程中出现的如三系减少、手足综合征、恶性胸水与腹水、疼痛、发热、烘热等症状，在求本的基础上，随症加减用药。譬如患者出现胸水，《金匮要略》言：“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。”沈师认为水为阴邪，非阳气无以温化，常以水饮在上用小青龙汤，在中用苓桂术甘汤，在下用真武汤、五苓散，在表用五皮饮、防己黄芪汤治之，症状好转后，再图治水饮生成之源。
中医食疗源远流长，《黄帝内经》云：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；无毒治病，十去其九；谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”肿瘤患者存在异常的能量消耗，营卫乏源，故在治疗肿瘤时，食疗在肿瘤患者的治疗和康复中起着不可替代的作用。合理采用食治，既能保证肿瘤患者足够的营养，又可调整机体的阴阳平衡，改善患者体质，提高生存质量，使肿瘤治疗得以顺利进行，可以获得一举多得的效果。沈师认为，“安身之本资于食”，对于肿瘤患者而言，合理的饮食调护发挥着“相”的重要作用。
世界卫生组织曾指出，肿瘤是一种生活方式疾病，约有30%的肿瘤疾病可归因于不健康饮食。“食复”概念从提出距今已有两千余年的历史，却未引起足够的重视。纵观现代人之饮食习惯，或饮酒无度，或贪凉饮冷，或暴饮暴食，或饥饱失常，或嗜食肥甘厚味，或过食瓜果，均可导致脾胃损伤，运化失常，气血生化乏源，中气亏损，正气不足。如《医学正传》所言：“饥而即食，渴而即饮，此造化之理也。饥不得食，胃气已损，脾气已伤，而中气大不足矣。”
肿瘤患者多采用西医综合治疗手段，当世之人普遍认为大病之后更需进补，往往进食鳖甲、燕窝等滋腻之品，殊不知会徒增脾胃负担。沈师认为，脾胃的调治不在于药物，要遵循《难经》所云“损其脾者，调其饮食，适其寒温”。肿瘤患者治疗过程中或康复期，若予肥厚难消之品，只会使脾胃更虚，正如《素问·痹论》云“饮食自倍，肠胃乃伤”。沈师认为手术、化疗之后，属大病初愈，宜初食糜粥清淡之类以养脾胃之气，渐至稠厚甘醇，荤素调配，饥饱有度，徐徐图之，莫犯食复。
沈师认为肿瘤的产生、复发与不合理饮食密切相关，“有胃气则生，无胃气则亡”，西医多途径的治疗手段最常见的不良反应是损中，表现为脾胃的升降失司。江南卑湿之地脾胃多虚，而喜食过食生冷食品则伤中。沈师饮食谨遵“三因制宜”，即因个人体质、地域、节气不同，顺天时，合地域，择膳食。故善治者，善于根据春生、夏长、秋收、冬藏之理治病延年，更深谙不治已病治未病之道。一方水土养一方人，饮食宜“入乡随俗”“因地制宜”。四季轮转，春季初阳渐生，宜食芽菜、山药等甘温之品省酸增甘，以养脾气；长夏湿热交蒸，可食冬瓜、丝瓜等淡渗之类利尿化湿；秋季天干物燥，宜增酸减辛，多吃萝卜、百合、梨、银耳等食物，有助于生津润燥；夏季阳盛于外而虚于内，脾为阴中之至阴，与长夏之气相通，喜燥恶湿，不可过食苦瓜等苦寒之品，以防更伤内虚之阳；严冬阳盛于内而虚于外，温补适当，并常服萝卜之类行内盛之阳气。沈师善于“观物取象”，用精气学说、阴阳学说、五行学说分析“象”，并将“五运六气”的理论运用到平时的饮食用药指导，收效明显。
肿瘤患者常常合并有营养不良而导致术后死亡率、并发症发生率、放疗和化疗不良反应发生率升高，严重影响患者的生活质量，甚至缩短了生存期。研究表明：早期恶性肿瘤患者营养不良发生率达15%～20%，中晚期恶性肿瘤患者营养不良发生率高达80%～90%。胃气靠食物充养，改善食欲，才能使各种治疗得以正常进行，达到“治病留人”的目的。沈师强调患者平时可以麦芽、薏苡仁、白扁豆、萝卜、陈皮等健脾和胃；胃阴不足者予五汁安中饮少量频服，或铁皮石斛、芦根，徐徐图之，同时避免食用难以消化的食物。沈师认为，蛋白质的摄入固然重要，但需取之有度，西医讲究营养，中医更注重性味和个体差异。人有南北东西之别，脾胃有强弱之分，需铭记“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”之理。
患者，男，72岁，主诉为发现左肺恶性肿瘤5个月余。患者2022年11月29日于杭州市第一医院行PET-CT示左肺上叶下舌段见一不规则软组织肿块，考虑周围性腺癌，伴左侧胸膜局部浸润；前列腺FDG代谢不均匀增高；甲状腺FDG代谢增高：左侧肺门及肺门淋巴结肿大；FDG代谢增高；全身多发骨质破坏，FDG代谢增高，考虑转移；右肺下叶基底段磨玻璃结节考虑浸润腺癌。2022年12月3日基因检测提示EGFR exon21 c.2573T＞G p.L858R。2022年12月9日予奥西替尼靶向治疗至今。
初诊（2023年5月13日）刻下症见：形体略丰，稍有咳嗽，夜寐不安，辗转反侧，腰骶右侧疼痛，以夜间为甚，大便数日一行，偏干；舌淡苔薄，脉细而弦。西医诊断：左肺恶性肿瘤Ⅳ期。中医诊断：肺癌（肝郁化火，痰浊阻滞）。就诊时开导其情志，指导其调息法及站桩。治以疏肝清热，理气通腑，通络安神为法。拟柴胡加龙骨牡蛎汤加减：北柴胡18g，黄芩6g，党参15g，姜半夏12g，制大黄9g，炙甘草9g，龙骨15g，牡蛎15g，蝉蜕6g，蜈蚣三条。14剂，水煎服，日1剂。
二诊（2023年5月27日）患者诉饮食起居规律，晨起调息站桩。刻下症见：夜寐较前好转，心情转佳，气息较前平稳，近期起卧时咳嗽明显，声音嘶哑，腰骶右侧疼痛较前略缓解，大便二日一行，偏干；舌淡苔薄腻，脉细。治拟以和解少阳，化痰通络为法。拟柴胡苇茎汤加减：北柴胡12g，黄芩6g，桃仁9g，鲜芦根60g，冬瓜子30g，薏苡仁30g，川楝子12g，延胡索12g，金荞麦30g，土鳖虫6g，鸡内金9g。14剂，水煎服，日1剂。
三诊（2023年6月10日）刻下症见：咳嗽、咳痰较前好转，夜寐安，偶有腰骶右侧疼痛，大便偏干；舌淡苔薄腻，脉细。继前方14剂水煎服，日1剂。
按语：本例患者为老年晚期肺癌患者，口服分子靶向药物治疗，发病乃由平素饮食不节，脾胃虚弱，加之情志不畅，肝脾不调，升降失常，腑气不通，内生痰湿，停滞于肺，久乃成积。病机为虚实相兼，错综复杂。治以疏肝清热，和解少阳，化痰通络，理气通腑，宁心安神为法，予柴胡加龙骨牡蛎汤、小柴胡汤、苇茎汤化裁，佐以抗癌散结、健脾祛风、通络止痛等药物，获得了较好的生活质量。沈师认为，世界凡人，理无不知，法无不明，而疾病之起，在于不规、不节、不舍，故防治疾病乃至肿瘤，要守“饮食有节，起居有常，不妄作劳，恬淡虚无”之教导，如能遵循生养之道，日久不废，如有所伤，知迷而返，合于“心治，药治，食治”之法，则能复归平衡，善始善终矣。
（徐海虹、陶方方、宋巧玲）