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长期以来，中医临床论治疼痛，多以“不通则痛”“不荣则痛”立论，实有以偏概全之嫌，从而局限了辨证论治思维，甚至影响临床疗效的提高。兹以历代中医文献记载为据，结合临床实际，将疼痛的病机归为“不通则痛论”“不荣则痛论”“不通不荣相关论”“不平则痛论”“诸痛属心论”“久痛入络论”六论，虽然仍难全面，但亦可概括其大略。
《医学三字经》提出“痛不通，气血壅”之论，并释之曰“不通则痛”，揭示出“不通”是疼痛发生的主要病机。导致不通的原因很多，如外感六淫、内伤七情、痰饮、瘀血、虫扰、食积、外伤等，皆可使脏腑、经络功能失调，气血运行不畅，从而导致全身或局部的各种疼痛，其中寒邪为主因。《素问·举痛论》指出：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”所谓稽迟、泣而不行、不通，概为经脉气血为寒邪所凝闭阻滞而运行不畅，故猝发疼痛。《素问·痹论》指出：“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”若因于湿阻，湿为阴邪，重浊黏滞，每致气机遏阻，血行不畅而发生疼痛。如《金匮要略》所云：“关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。”《丹溪心法》亦曰：“湿郁者，周身走痛，或关节痛。”若因于热壅，《金匮要略》曰：“热之所过，血为之凝滞。”热邪壅盛，正邪相搏，则影响气血之行；加之血受热邪煎熬，血热阴伤，以致气血运行不畅而壅滞，可发为疼痛。对此《丹溪心法》进一步阐发曰“痛甚者火多。”热壅于上，可见头痛、牙痛、咽喉肿痛、口舌糜烂疼痛等；热入经络、关节，与气血相搏而致经络瘀阻，则可见关节剧痛；热壅血瘀，瘀热互结，可见蓄血腹痛；热壅气血不畅，血瘀肉腐，则可发为疮痈肿痛，如肺痈胸痛、肠痈腹痛，以及体表疮痈的局部肿痛等。若情志内伤，强烈或持久的情志刺激，可使脏腑气机功能紊乱，气血运行不畅而发生各种疼痛。《杂病源流犀烛·心病源流》认为，七情“除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。若遇各种外伤、跌仆闪挫等，不仅可因皮肉、筋骨、血脉损伤而致痛，且可使气血不畅甚至瘀塞而致痛。《圣济总录·伤折门》曰：“若因伤折，内动经络，血行之道不得宣通，瘀积不散，则为肿为痛。”
此外，结石内阻尿道或胆道、食积停于胃肠、虫积扰于肠道或胆道等，亦可致气血不畅而引起疼痛。
“不荣则痛”是指“痛不荣，气血空，荣则不痛，痛则不荣”。不荣即气血阴阳等缺乏或失去营养、濡润等功能。气血阴阳是人体生命活动的物质基础，素体虚弱及后天调养失宜，久病损及正气，引起气血阴阳不足或偏衰，常导致脏腑经脉失于充盈、营养、濡润、温煦，此是引起疼痛的主要原因之一。清代吴澄《不居集·诸痛》不拘于“不通则痛”之说，对因虚致痛做了深入阐发，如谓：“虚劳之人，精不化气，气不化精。先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血，不能荣养经络而为痛也。是故水不养木而胁痛，精血衰少而腰痛，真阴竭绝而骨痛，机关不利而颈痛，骨髓空虚而脊背痛，三阴亏损而腿膝痛。此皆非外邪有余，实由肝肾不足所致也。”
疼痛在临床颇为多见，病因繁杂，难于诊治。临床对其辨治，多宗“不通则痛”之说，而施以“通”法治之。明代医家李中梓曾不无感叹地说：“近世治痛，有以诸痛属实，痛无补法者，有以通则不痛，痛则不通者，有以痛随利减者，互相传授，以为不易之法。”（《医宗必读》）随着对活血化瘀法的深入研究和广泛应用，以“通”治痛之法为广大医者所习用，而对补虚治痛法的运用重视程度尚不够。
虚痛的病机与实痛有别，前者为“不荣则痛”，后者为“不通则痛”。“不荣”是气血（精）、阴阳、营卫等亏虚，使机体脏腑、脉络失于温煦、濡润，而发为疼痛。历代医籍有关“不荣则痛”的记载颇详。《灵枢·阴阳二十五人》曰：“血气皆少则喜转筋，踵下痛。”张隐庵注曰：“转筋踵下痛者，血气少而不能营养筋骨也。”《素问·脏气法时论》曰：“心病者……虚则……胁下与腰相引而痛。”张景岳注曰：“心主血脉，血虚则不能荣养筋脉，故腰胁相引而痛。”根据古医籍的论述，结合临床所见，兹将虚痛的主要病机概括为以下二端。
第一，阴血亏损，脉络失濡。“血主濡之”，血行脉中，内至脏腑，外达皮肉筋骨，如环无端，运行不息，对全身各脏腑、组织、器官起着营养和滋润作用。《灵枢·本脏》云：“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利。”“和”，即血液充盈和调之意。血只有盈于脉，才能流畅全身，发挥濡养作用。若阴血亏损，可致血脉虚涩，虚是脉中血流量减少、涩是脉管本身缺少血液滋养的反映。血脉虚涩，则机体各脏腑、组织、器官失于濡养而作痛。《素问·举痛论》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛。”《经历杂论》曰：“风痛者，善走窜，痛无定所，血虚人多患此。其脉浮大而缓，按之芤，此肝血亏虚，经络隧道空匮……当填补血液。”《临证指南医案》中有“营气日虚，脉络枯涩”“络虚则痛”“络脉空乏为痛”等，均指出了血脉虚涩致痛之理。血脉虚涩致痛，尤多见于女性。《济阴纲目》曾曰：“《良方》云：妇人血崩而心痛甚，名曰杀血心痛，由心脾血虚也。若小产去血过多而心痛甚者亦然。”若女子月经过多或产后失血而致血虚，或因孕期血聚养胎而相对血虚，皆易致血脉虚涩，发为痛证。故经期、妊娠期及产后头痛、身痛、腰痛、心腹痛等，多与血脉虚涩病机相关。
第二，阳气虚弱，脉络失煦。《素问·生气通天论》认为，“阳气者，精则养神，柔则养筋”，指出阳气具有温养筋脉，使其柔和自如的功能。若阳气亏虚，脉络失于温煦，亦可致拘急作痛。脾胃为气血生化之源，若久病不愈，劳倦过度，中气受伤，清阳不升，清窍失养，可致气虚头痛；或中虚脏寒，脉络失养，则见胃脘疼痛；或中气不足，脾虚下陷，无力升举，而见胃下垂、子宫下垂。《素问·至真要大论》云：“诸寒收引，皆属于肾。”肾阳亏虚，阴寒内盛，可致脉络收引，而发为痛证。如肾气亏虚，冲任受损，气血失和，脉络瘀滞，可致痛经；腰为肾之府，肾气亏虚，腰失温养，则致腰膝酸痛；少阴阳虚还可致项背强痛，不可以顾，但并无风寒外证，与外感风寒所致者不同。
关于虚痛与实痛的鉴别要点及虚痛的临床特征，《景岳全书·杂证谟》论之甚详，如谓：“痛有虚实……辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴痛者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中，有物有滞者多实，痛在腔胁经络，不干中脏而牵连腰背，无胀无滞者多虚。脉与证参，虚实自辨。”又云：“凡虚痛之候，每多连绵不止而亦无急暴之势，或按之、揉之、温之、熨之，痛必稍缓。其在心脾胸胁之间者，则或为戚戚，或为慌慌，或似嘈非嘈，或饥劳更甚，或得食稍可，或懊
无迹，莫可名状，或形色青黄，或脉微气弱，是皆虚寒之证。”此论言简意赅，颇合临床实际，实为辨析疼痛病性的重要依据。根据上述内容及临床观察，我们将虚痛的临床特征概括为起病缓慢，病程较长，多为空痛、冷痛、酸痛、隐痛或绵绵作痛，或久痛不愈，喜温喜按，时缓时作，疼痛每于饥饿或劳累后加重，得食或休息后痛减，脉沉略弦，舌体或瘦小，或胖大而边有齿印，舌苔薄白等。
不通、不荣两者可相互影响，互为因果，不可截然分开，既可因实致虚而见实中夹虚之候，亦可因虚致实而出现虚中夹实的证候。如外感热邪、五志过极、嗜食辛辣之品等，导致脏腑功能失调，气血运行不畅，因“不通”而致痛；若病久不愈，则可耗伤精血津液，机体脏腑、组织、器官可因失于濡养而作痛，精血不足则脉络虚挛急而痛，也具有实的一面。若寒邪直中伤阳、湿邪入里阻遏阳气，脏腑经脉失于温煦，皆可致痛。如心阳不足，无力温运血脉，则见胸痹；脾胃阳虚，失于温养，则致胃脘痛；肾阳亏虚，则见腰膝冷痛等。此皆为阳气虚，不能温煦脉络而致痛，然阳虚则寒盛，以致凝滞气血，不通则痛，此乃因实致虚而成虚实夹杂之候。因虚致实者，如气虚日久，运血无力，则瘀血停积于内，或阴血亏虚，无以载气，而致气机阻滞于中，发为疼痛。《景岳全书·杂证谟》曰：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞者。”
中医学关于疼痛的病机理论大都不离“不通则痛”和“不荣则痛”，据此治疗疼痛的原则与方法也大都不离“通”和“荣”两端。笔者根据疼痛的临床特点，结合长期临床实践，曾总结出疼痛病机五论，“不平则痛论”是不同于五论的另一种疼痛病机理论，如果不对这一病机加以重视，则对疼痛病机理论的认识就存在一定的局限性，也不利于疼痛性疾病的立法用药。
阴阳平衡是保持人体生理功能的必要条件，中医学将正常人称为“平人”，所谓“平”就是阴阳平衡，“平人”就是阴阳平衡的正常人。《素问·调经论》说：“阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人。”阴阳平衡是保持人体生理功能的必要条件，只有阴阳平衡才能抗御外邪，保持健康，故《素问·平人气象论》曰：“平人者不病也。”阴阳平衡包括阴平阳秘，气血和顺，正如《灵枢·小针解》所说：“平者顺也。”一旦阴阳平衡被打破，人体就会由生理状态转变为病理状态，疾病由此而生，而阴阳失衡，“不平则痛”的临床表现之一就是疼痛。中医典籍对此也多有记载。如《素问·玉机真脏论》曰：“气逆，则头痛耳聋不聪颊肿。”《素问·方盛衰论》曰：“气上不下，头痛颠疾。”二者均是阴不制阳，下虚上实，气机上逆所致。《金匮要略》中论述奔豚气病曰：“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热。”这也是下焦阳虚，气逆致痛的典型病证。《济生方·头痛论治》曰：“凡头痛者，血气俱虚，风、寒、暑、湿之邪伤于阳经，伏留不去者，名曰厥头痛。盖厥者逆也，逆壅而冲于头也。”以上所论疼痛，均为阴阳失衡，或为阳气上亢，或为阴气逆上，或为邪火冲脑所致。这些疼痛病机用“不通则痛”和“不荣则痛”解释似嫌牵强，而“不平则痛”则抓住了病机的本质。
“不通则痛”“不荣则痛”的病机相对应的治疗原则分别是“通”与“荣”，“不平则痛”病机的治疗原则为“调”，对应的治法就是“和”法。其治疗原则在《黄帝内经》中就有论述。《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”这与“不平则痛”病机引起的疼痛性疾病的治疗原则与方法相关。《素问·骨空论》也指出：“调其阴阳，不足则补，有余则泻。”《素问·至真要大论》还有一段相关论述，曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”后文更有“以所利而行之，调其气，使其平也”的具体用药法则。这表明，“和法”是中医学整体观念和辨证论治两大基本理论的具体应用，它重视人体结构和生理功能的整体性，认为局部的病变与周围甚至全身的结构或内环境变化息息相关。疼痛也是如此，某一脏腑的疼痛可能是其他脏腑病变所致，某一局部的疼痛可能是其周围组织结构的不平衡所致，这种病理改变的治疗不适用“通”或“荣”的原则，而适用“调”的原则，在这一原则指导下方能收到治痛的效果。用一句话来概括就是不平则痛，非调不平。以“不平则痛”病机理论为指导，通过调和气血、调和阴阳、调和肝脾等治法治疗疼痛，是有传统理论依据的。针灸治痛作用主要在于“调”，即调理经络的失衡状态，正如《灵枢·刺节真邪》所说：“用针之类，在于调气。”《灵枢·根结》也说：“用针之要，在于知调阴与阳。调阴与阳，精气乃光，合形与气，使神内藏。故曰：上工平气，中工乱脉，下工绝气危生。”文中指出，高明的医生要用针刺方法来“平气”，即使阴阳气血平衡调和，而不是单纯的“通”。
《素问·至真要大论》“诸痛痒疮，皆属于心”之说，阐明了疼痛的产生与心有密切的关系。在各种可致痛证病因的作用下，是否发生疼痛、疼痛的轻重及转归均与“心神”“心脉”有密切关系。《灵枢·本神》说：“心藏脉，脉舍神。”《灵枢·营卫生会》说：“血者，神气也。”心神正常则痛觉敏锐，耐痛力亦强；神怯多感觉迟钝，耐痛力亦差；神昏则不知疼痛。反之，亦可因痛剧损伤心神而致昏厥。临床所见，慢性疼痛患者往往伴有抑郁和焦虑，给身心造成极大伤害，反致疼痛加重。这表明诸痛属心与心主血脉、心主神明的功能失常有关。痛证的消除亦有赖于心神的调节，《灵枢·周痹》“痛则神归之，神归之则热，热则痛解”的论述，即说明了这一点。《证治准绳·杂病》则强调心神失常与情志内伤致痛密切相关，如谓：“夫心统性情，始由怵惕思虑则伤神，神伤，脏乃应而心虚矣。心虚则邪干之，故手心主包络受其邪而痛也。”由于肝气通于心气，肝气滞则心气涩，因此情志内伤也是引发疼痛的常见病因。临床治疗疼痛性疾病，重视“调神”“调情志”“养血脉”“通血脉”药物的运用，有助于提高疗效。悲哀愁忧则心动，七情之由作心痛。七情为喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化，由五脏生理功能所化生，是人体对外界事物不同的情绪反应。《素问·天元纪大论》中说：“人有五脏化五气，以生喜、怒、思、忧、恐”，而“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”（《素问·阴阳应象大论》）。心是情志的发生之处和主宰者，“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅意志，故忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志唯心所使也”（《类经》）。一般情况下，七情属于人体的正常精神活动，不会引起疾病。如过激的情志活动引起强烈或持久的情绪反应，就会造成人体内脏腑、气血紊乱，导致疼痛的发生，故又称为“内伤七情”，并且“七情”均可通过肝伤及于心，正如《临证指南医案·郁证》所述：“情怀失畅，肝脾气血多郁。”沈金鳌《杂病源流犀烛·胃病源流》认为，七情“除喜之气能散外，余皆足令心气郁结而为痛也”。心在志为喜，“喜”有助于心主血脉的功能发挥，“喜则气和志达，荣卫通利”（《素问·举痛论》）。由于心主神明，喜之过极和其他情志异常均能伤及心神。如《灵枢·本神》中说：“喜乐者，神惮散而不藏。”《灵枢·邪气脏腑病形》说：“愁忧恐惧则伤心。”《素问·本病论》曰：“忧愁思虑即伤心。”《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火。”《太平圣惠方·治心痹诸方》亦说：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之。”总之，正如《灵枢·口问》中所说：“故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”
心身疾病是由心理、社会因素引起的持久生理功能紊乱，以及因此而致的器质性疾病，属于中医学情志病范畴。肝属木，其母为水，其子为火，水为阴，火为阳，木介于阴阳统一体之中，气血阴阳变化必然与肝密切相关，因此肝的疏泄功能在“七情”调节中占主导地位。
现代医学模式正从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式发展，冠心病作为一种典型心身疾病，也被人们逐渐重视。人的情绪、性格是一种复杂的心理因素，1977年在国际心肺和血液病学会上确认A型行为类型是引起冠心病的主要危险因素之一。情绪激动与过度疲劳是心绞痛、心肌梗死的两大主要诱因，所以不良情绪如愤怒、焦虑、烦躁、抑郁、紧张、惊恐等都会诱发冠心病心肌缺血，心绞痛发作，心肌梗死，甚至猝死。
中医学认为，心的功能是主阳气、主血脉、主神志，首先是主阳气，其次是主血脉、主神志，因此心脏如发生病理变化，首先是阳气方面的亏损，其次才是血脉的损害。《素问·四气调神大论》说：“太阳不长，心气内洞。”太阳，指心中之阳气；内洞，即空虚之意。这是形容心中阳气衰竭。心阳虚损或心气不足，是导致疼痛发生的主要方面。《金匮要略》说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。”“阴弦”代表寒邪气盛，“阳微”说明阳气虚少。阳虚是因，阴盛是果。因此《诸病源候论·胸痹候》说：“寒气客于五脏六腑，因虚而发。”《诸病源候论·心痛候》中则说：“若诸阳气虚，少阴之经气逆，谓之阳虚阴厥，亦令心痛。”心既主阳气，又主血脉，阳气有亏，或导致阴血虚损，或导致血行不畅，或导致气血阻滞，有此一者，即可使心痛发作，或心悸怔忡。正如《证治准绳·杂病》所说：“血因邪泣在络而不行者痛，血因邪胜而虚者亦痛。”虞天民《医学正传》亦说：“有真心痛者，大寒触犯心君，又曰污血冲心。”因为邪涩在络而痛者，属于血滞；因为邪胜血虚而痛者，属于血虚；因为污血冲心而痛者，属于血瘀。临床上各有其见症。神志既存在于心血中，则无论是血滞还是血虚，血中哪一种病变都会引起神志不宁，邪热入于血分则导致疼痛。神志先病，然后影响心脏阳气或阴血而病变，临床也很多见。《诸病源候论·心痹候》说：“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之，邪积而不去，则时害饮食，心里愊愊如满，蕴蕴而痛，是谓之心痹。”因此，冠心病的基本病机与心气虚而邪气乘相关，病因多为风寒、痰饮，乘心之经络，不通而痛。《灵枢·经脉》说：“心手少阴之脉，起于心中……是动则病……心痛。”《灵枢·邪气脏腑病形》中说：“心脉急甚者为瘛疭，微急为心痛引背，食不下。”这些都说明经脉病变，尤其是营养心脏之经脉发生瘀滞不通时，易出现心绞痛。可见，冠心病属于中医学心脏与营养心脏之血脉相关的疾病，与西医学的冠心病属心血管疾病相一致。
清代医家叶天士提出“久病入络”“久痛入络”的络病理论，为许多慢性病应用通络法治疗提供了理论依据。“久病入络”理论是对叶氏临床经验的总结，同时奠定了中医络病学的理论基础。叶氏在《临证指南医案》中多次提及“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血……”“初为气结在经，久则血伤入络”“病久入络”“痛久入血络”。要理解“久病入络”理论，就要从“经主气，络主血”的理解说起。“经主气，络主血”至少包括如下含义：一是经中主要行营气，络中主要行血液；二是经中“营行”主要靠气的推动，络中“血流”主要靠血的盈满；三是经中气易病，络中血易病；四是气病多在经，血病多在络。明确了上述问题，就不难理解“久病入络”的机理了。“久痛入络”意在昭示络病病程较长，病位较深，病情较重，证候以痛为主。
“久痛入络”的关键，首先与络的生理特点密切相关。由于络脉广泛分布于全身内外表里，是联系沟通表里内外，运行气血津液的通道，因此人体感受外邪时，络脉极易成为外邪留而不去之所，即《灵枢·百病始生》所云：“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留而不去，则传舍于络脉，在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代，留而不去，传舍于经……稽留而不去，息而成积，或着孙脉，或着络脉。”另外，由于络脉细小狭窄，气血津液在其中运行缓慢，致使感受外邪后，易致邪留于络而成络病。
其次，“久痛入络”与致病因素相关。若感受外邪，必然耗伤正气，而正气虚衰，不足以抗邪外出，病邪“留而不去”以致深入络脉。其病机以络脉瘀阻与络脉绌急为特点，以致“不通则痛”。“久痛入络”有一个由气及血的发展过程，疾病初起，一般以卫分、气分为主，久病则多入血分，伤及络脉。气为血之帅，气行则血行，气虚或气滞则血失其帅而瘀滞。因此，《灵枢·终始》提出了久病治血络的主张，谓：“久病者……去其血脉。”《灵枢·寿夭刚柔》亦说：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”这些理论可视为“久痛入络”理论的滥觞。叶天士《临证指南医案》所说的“痛为脉络中气血不和，医当分经别络”“初病在经，久痛入络，经主气，络主血……气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”“积伤入络，气血皆瘀，则流行失司，所谓痛则不通也”等相关论述，概源于此。至于劳伤跌挫，损伤络脉，更是络脉损伤的重要因素，如《素问·缪刺论》所说：“人有所堕坠，恶血留内……此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络。”“久痛入络”证与通常的瘀血证不能等同：瘀血证为有形实邪为患，故以实证为主；“久痛入络”证为疼痛迁延不愈，正气已虚，血络损伤所致，为本虚标实之证，多顽固难愈。