下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
张锡纯有关妇科疾病的辨治，立论鲜明，颇具特色；尤其是冲脉理论在妇科疾病治疗中的运用和治冲调冲诸法，更是将其发挥得淋漓尽致，在临床辨证治疗中取得了很好的疗效，后经关门弟子柳学洙、再传弟子陈宝贵等的继承和发展，已经形成了中西医汇通学派比较完善的学术传承体系和特色鲜明的学术风格。目前，国内学者对张锡纯妇科疾病冲脉理论的研究和临床应用也多有创新。
刘建认为，张锡纯对妇科诸疾的论治，燮调奇经，着重于冲。冲为血海，任主胞胎，妇女以血为用，张氏立论，无论经、带、胎、产诸症，皆重冲脉。张锡纯指出：“人之血海，其名曰冲，在血室之两旁，与血室相通，上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经……在男子则冲与血室为化精之所，在女子则冲与血室为受胎之处。”“是以女子不育，多责之冲脉。”“冲脉无病，未有不生育者。”张锡纯认为，“冲任中有瘀血，亦可以妨碍受妊”，强调血崩的病机“因肾脏气化不固，而冲任滑脱也”，明确指出“带下为冲任之证，而名为带者，盖以奇经带脉，原主约束诸脉，冲任有滑脱之疾，责在带脉约束，故名为带也”。基于上述理论，张锡纯方设理冲汤、理冲丸、安冲汤、固冲汤、温冲汤、清带汤等。
张玉辉、于峥等认为，张锡纯通过长期临床实践对冲脉的生理、病理有了突破性认识。他认为冲脉虽为血海，但亦主气，调节气机的升降。冲脉的病理变化主要由于胃失和降、肾不纳气、肝失疏泄、大气下陷，导致冲气上逆，究其根本为气机上逆，与胃、肾、肝等脏腑密切相关。冲气上逆之病甚多，并非仅与妇科病症有关，更可导致各种内科杂病。在治疗上，根据具体病因病机、病证特点辨证施治，总体治疗原则是既要重视平冲降逆药物的运用，以治其标，又要注重恢复脏腑的正常生理，以治其本，同时应用升提大气法，对冲气有镇摄作用。
杨春华、吕丽认为，张锡纯在《医学衷中参西录》中提出“气上逆者，乃冲气之上冲”。并整理归纳了胃失和降、肾虚失固、肝气恣横、大气下陷是引起冲气上冲的主要因素。张锡纯丰富和完善了冲脉生理、病理的理论，突破了前人仅限于理论知识的探讨，而运用于临床内科常见病、妇科病症的治疗，且疗效明显。这确实也是张锡纯冲脉理论临床应用的独到之处和学术贡献。
刘建撰文论述：张氏阐幽发微，倡大气下陷致冲胃气逆说。妇女倒经之证，多责之于冲胃气逆。一是肾虚失藏，收摄冲气乏力；二是胃虚气化不能下行，镇摄冲气功却，则冲气上干。张锡纯提出：“冲中之气上干，冲中之血自随之上逆，此倒经所由来也。”张锡纯变通经方，立加味麦门冬汤治之。以半夏降胃安冲，山药补肾敛冲，则冲中之血自不上逆，而张锡纯曲心研究，通过实践更发宏论：“人之大气，能斡旋全身，为诸气之纲领。故大气常充满于胸中，自能运转胃气使之下降，镇摄冲气使不上冲。大气一陷，纲领不振，诸气之条贯多紊乱，此乃自然之理也。是知冲气、胃气之上逆，非必由于大气下陷者；实于致冲胃气逆也。”是论发古人之未发。
张玉辉、于峥等撰文指出，张锡纯认为冲气上逆之病甚多，并非仅与妇科病症有关，更可导致各种内科杂病。张锡纯认为冲脉隶属阳明，冲气上逆与胃气上逆常互为因果，相并上冲，气机上逆导致呕吐、呃逆等。眩晕、中风、惊悸、不寐虽属肝风，但均与冲气上逆密切相关。
张玉辉、于峥等归纳总结，指出治冲之法可分为平冲降逆（药物首选代赭石、半夏、竹茹、龙骨、牡蛎）、升提气机（药物如升麻、桔梗等）、调节脏腑三法。杨春华、吕丽撰文指出，张锡纯除创立安冲、镇冲、敛冲、降冲、平冲、调冲、固冲、清冲、温冲诸法外，但以补而敛之，镇而安之为贯穿其中的基本治则。此外，更辅以降逆安血、培本固冲、摄血调经，补破并用、调血理冲，补益相火、暖冲种子等治法，可谓丰富多彩，治法井然，堪为后学效法。王乐、杜松、赵凯维则撰文指出，张锡纯调冲种子治疗不孕症，效果显著。可分为治冲调经、毓麟有望，温冲暖宫、兰田种玉两法。钱虹指出，张锡纯对妇科杂病的论治，首重冲脉之调摄，以调摄冲脉为要旨，提出了妇女经闭，理冲为先，妇女血崩，固冲为本的治疗大法。其理冲、固冲、安冲、温冲之法之方，治法井然，方药完备，在学术界产生了深远的影响，为治疗妇科崩漏病做出了贡献。
由于张锡纯在妇科疾病的辨证论治中，特别强调冲脉的病因病机，故治冲调冲诸法，理法方药完善，收效亦殊。
冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室之两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相同，是以肾虚之人，冲气多不能收敛，而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃腑，因冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常，多见阻塞上冲之证；冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，亦多由肝气恣横，素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆，而见诸证。张锡纯认为，“人之血海，其名曰冲，在血室之两旁，与血室相通。……有任脉为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束，阳维、阴维、阳跷、阴跷为之拥护，共为奇经八脉。此八脉与血室，男女皆有……在女子则冲与血室实为受胎之处”，明确提出冲脉在女性月经方面的重要地位。在临证诊疗方面，张锡纯根据病因病机提出“治以敛冲、镇冲为主，而以降胃、平肝之药佐之”等一系列的治冲调冲方法，代表方剂如理冲汤等。国洪桥运用理冲汤加味治疗45例闭经患者，结果显示全部病例经过1～3个疗程治疗，除2人中途中断治疗外全部恢复月经，经随访2年未复发。理冲汤不但用于闭经的治疗，对于妇科其他疾病的治疗也取得了良好疗效。李冬华、张武芳等运用理冲汤治疗子宫肌瘤，观察发现理冲汤有效改善子宫肌瘤患者的临床症状，减小子宫肌瘤的体积，对患者的肝肾功能未见明显影响，得出理冲汤是治疗子宫肌瘤有效方剂的结论。只要切中病机，方药对应，理冲汤不仅在妇科疾病治疗方面疗效显著，对于一些内科疾病的治疗也有着明显的效果，如李鲜、胡茜茜等运用理冲汤加减治疗肝纤维化，通过理论分析和临床治疗观察，得出理冲汤治疗肝纤维化疗效确切的结论，为中医临床治疗肝纤维化提供了新的思路和方法。张玉峰、叶坤英等对102例非酒精性脂肪肝患者用加味理冲汤与西药对比治疗观察，结果证明加味理冲汤治疗非酒精性脂肪肝能够降低血脂，改善肝功能，减轻肝脏脂肪病变。理冲汤广泛应用于临床各种疾病，符合张锡纯衷中参西的思想，使中西医得以更好地汇通融合。
关于女子血崩之症，张锡纯认为，此因肾脏气化不固，而冲任滑脱所致，有热者，有凉者，亦有大怒之后，肝气冲激血崩者，乃创制固冲汤一方，以固冲止崩。方药组成：炒白术一两，生箭芪、净萸肉、龙骨、牡蛎各六钱，生杭芍、海螵蛸（去甲）各四钱，茜草、棕边炭各二钱，煎汤送五倍子细末一钱。张锡纯遵《内经》之旨以制此方，方中多用涩补之品，以急则治标，此证确为危急之证，故急以涩补救其危；若其人暴怒，肝气郁结，不能上达，而转下冲肾关，致经血随之下注，其证初得，且不甚剧，实因肝气下冲，亦可用升肝理气之药，而以收补下元之药辅之。
张锡纯以固冲汤治疗血崩症的方法广泛应用于临床。张红旗、李全香等，通过加减固冲汤治疗86例崩漏患者，证明固冲汤对于崩漏治疗效果显著，全方各药能够达到标本兼治的功效，值得推广应用。申小静以固冲汤为基础，进行加减化裁，治疗排卵障碍性异常子宫出血，结论得出，加味固冲汤治疗排卵障碍性异常子宫出血疗效极佳，有良好的临床应用价值。余次碧、罗倩翊等通过固冲汤与灸法结合，认为隐白穴艾灸合固冲汤治疗脾虚型崩漏，与单纯服用固冲汤相比，起效更迅速，优势明显，可作为临床治疗脾虚型崩漏的首选止血治疗方法。孟庆哲分析了固冲汤加减治疗无排卵型功血的临床疗效结果，发现效果显著，可以有效帮助恢复卵巢排卵功能，且副作用更小，值得临床推广应用。江南观察固冲汤治疗脾虚型崩漏的疗效，认为对脾虚型绝经过渡期崩漏患者应用固冲汤加减治疗，不仅具有显著的止血效果，而且可以使患者的其他症状得以有效改善，且副作用较少，值得临床推广应用。
流产为妇人常有之病，张锡纯认为，或流产，或不流产，不仅与妊妇身体之强弱有关，实兼所受之胎善吸取其母之气所致，独创寿胎丸安胎养胎，以防其胎堕流产。张氏寿胎丸四药伍用，其治疗机理，取象比类，可谓特识。方中重用菟丝子，其断根之后，仍可寄于禾稼之上，取所托者之气化以自养之性，加强胎儿的自我吸养能力，菟丝子能补肾，平补阴阳，补肾益精，肾旺自能荫胎，以达固胎安胎之效，是补肾安胎的首选药物；桑寄生性平和，不温不燥，为补益肝肾、养血安胎之要药，助菟丝子补肾安胎；续断亦为补肾之药，而其节之断处，皆有筋骨相连，大有连属维系之意，补肾固精，助菟丝子、桑寄生补肝肾、固冲任，使胎气强壮；阿胶滋阴补肾，滋养阴血，使冲任血旺，血旺自能养胎，可使诸补肾药益肾而无温燥之弊。全方配伍严谨，不温不寒，补而不滞，诸药合用，可达到养冲、补肾、保胎、安胎、固胎、养胎六大功效。近年来，随着医学的不断发展，寿胎丸被广泛用于多种疾病的治疗，名方新用，疗效显著。
中医认为肾为先天之本，藏精，主生殖。妊娠的维系，与肾关系密切，而女子以血为本，精血同源，二者相互滋生、相互转化，精血的摄藏最终依赖于肾气的充盛。若肾气不足，胎失所系，可导致胎漏、胎动不安，甚或滑胎。张丽梅采用寿胎丸加减治疗早期先兆流产50例，药用菟丝子20g，桑寄生25g，川断20g，阿胶（烊化）10g。气血虚弱者加党参30g，熟地黄30g，白术15g，杜仲25g，黄芪40g；血热者加生地黄25g，熟地黄25g，白芍20g，黄芩15g。每日1剂，分3次温服，2周为1疗程，观察2个疗程。结果：治愈27例，显效10例，有效6例，无效3例，总有效率86.00%。李冬花治疗肾虚型自然流产患者68例，治疗组34例，以寿胎丸为基本方，用菟丝子30g，桑寄生20g，续断20g，阿胶（烊化）10g；气虚者加党参30g，另加黄芪30～40g，腹痛严重者加炒白芍30g；阴道出血量多者加侧柏叶15g，桑叶15g。对照组34例，给予黄体酮肌注和维生素E丸口服。两组均连续治疗两周为1疗程。结果：治疗组治愈25例，好转7例，未愈2例，总有效率94.1%，明显优于对照组。肖世金、赵爱民撰文指出，现代研究认为流产的病因主要有染色体异常、生殖道解剖异常、内分泌失调、感染性疾病因素、血栓前状态、自身免疫因素等。李莹等用加味寿胎丸治疗青春期功能失调性子宫出血，本着“急则治标，缓则治本”的原则，运用塞流、澄源、复旧的方法。出血期治标以止血，药用：茜草10g，乌贼骨30g，女贞子20g，仙鹤草20g，鹿衔草20g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，三七粉（冲服）3g，棕榈炭15g。血止后治本，服用加味寿胎丸以益气补肾固冲、活血调经，药用：菟丝子30g，续断15g，桑寄生15g，阿胶（烊化）10g，山茱萸15g，巴戟天30g，淫羊藿15g。结果：治疗32例，治愈20例，好转9例，未愈3例，总有效率90.6%。
张锡纯诊治妇科疾病善用活血化瘀方药。张锡纯认为，“女子癥瘕多因产后恶露未净，凝结于冲任之中，而流走之新血又日凝滞其上以附益之，逐渐积而为癥瘕矣”。若病程短，身体强壮，癥瘕未甚坚，依《金匮》之法，用下瘀血汤下之；若病程久，质坚硬，兼有经闭、食少，成劳瘵者，自拟理冲汤，补破之药并用，久积癥瘕，亦可徐徐消尽。医者调气行血，多用香附而不耐用三棱、莪术，恐其过于猛烈，却不知耗散气血，香附甚于三棱、莪术；若论消磨癥瘕，香附不及三棱、莪术。用三棱、莪术消冲脉中之瘀血，而既用参、芪诸药，保护气血，可使瘀血去，而气血不致耗伤。补药与活血之药相辅相成，党参和黄芪能补气，得三棱、莪术使所补之气得以运行，补而不滞，元气愈旺；元气既旺，则能鼓舞三棱、莪术之力以消除癥瘕，互为相助。张氏关于癥瘕补破治法的论述，夺人先声，颇有新意。朱耀、王寅等将理冲汤广泛应用于妇科疾病之中，治疗妇人月经先期、后期、无定期、闭经及经行腹痛、经行吐泻等月经前后诸证。张季林撰文称，周士源教授运用理冲汤治疗多种妇科疾病，如子宫肌瘤、腺肌症、卵巢过度刺激征、慢性盆腔炎、不全流产等多种病症，观察表明疗效显著，得到了西医的认可。邹小丽、李冬华通过从细胞外基质成分变化来研究观察理冲汤对子宫模型大鼠的影响，研究发现，理冲汤通过调控血清LN含量和子宫组织Ⅳ型胶原的表达，进而抑制肌瘤的生长。进一步证实了张锡纯的理冲化瘀法临床疗效的理论依据。
张锡纯认为血海为冲，女子不育，多责之冲脉，郁者理之，虚者补之，风袭者祛之，湿盛者渗之，气化不固者固摄之，阴阳偏盛者调剂之。素无他病而不育者，大抵因相火虚衰，以致冲不温暖者居多。受《本经》紫石英“气味甘温，治女子风寒在子宫，绝孕十年无子”条文的启发，创制温冲汤，以治血海虚寒不育之病。方药组成：生山药八钱，当归身四钱，乌附子二钱，补骨脂三钱，炒小茴香二钱，核桃仁二钱，煅紫石英八钱，真鹿角胶二钱。寇子祥撰文指出，陈宝贵认为此方具有温冲散寒、补肾养血之功。方中用附子、肉桂、炒小茴香温冲散寒；山药、煅紫石英、核桃仁补肾填精；当归、鹿角胶养血。全方用药精当，紧扣冲寒不孕病机，用之对证，确有良效。张珊华、杨锦清等对76例黄体功能不全型不孕患者采用温冲汤与西药治疗对比，结果显示，温冲汤在黄体功能不全所致不孕症治疗中有显著疗效。汤传梅对黄体功能不全进行进一步研究，将68例黄体功能不全性不孕症患者随机分成对照组和观察组，每组34例，对照组采用氯米芬治疗，观察组予以温冲汤治疗，全程记录两组患者各项有效指标。结果显示，温冲汤治疗黄体功能不全所致不孕症有显著的临床疗效，值得临床大力推广与应用。
刘建认为张氏党参和代赭石配伍，两药一温一凉、一升一降，升补相使，相反相成，补气降逆固脱，凉血安冲，催生之功益彰，并言“参之性补而微升，唯与赭石并用，其补益之力直达涌泉”。吴红彦、徐厚谦认为，张锡纯将三棱和莪术配合使用，两药性味和平，能使瘀血癥积徐徐消除，并非猛烈建功，凡气血凝滞之胁肋疼痛、胃脘疼痛、妇女癥瘕经闭等症均可放胆用之。其创立的金铃泻肝汤、理冲汤等均以此对药组方。同时张氏龙骨和牡蛎配合使用，两药相互促进，具有敛正祛邪、收敛固脱、涩精止血、止带之功。
张锡纯人参、山药并用，一补助气分，一峻补真阴，山药汁浆液多，擅滋脏腑之阴，且二者同用，一气一阴，一补一固，除补气生津外，又具补肾敛冲之功。
综上所述，张锡纯妇科疾病冲脉理论的阐发和运用源于《内》《难》，旁搜诸家，夺人耳目，标新立异。其创立的冲脉理论和治冲诸法对妇科疾病及中医临床诸科用药具有重要的现实指导意义。