下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
头痛是基层诊疗中较为常见的医学主诉之一，大部分人都有过头痛的经历，在2010年中华医学会疼痛学分会公布的“中国头痛流行病学调查”显示，中国内地18～65岁人群中，近25%曾遭受头痛困扰。其中，最常见的是良性疾病，如紧张性头痛和偏头痛，但是有些头痛是致命性疾病所致，有报道脑卒中相关头痛的发生率为3%～57%，特别是脑出血和蛛网膜下腔出血，而中枢神经系统感染所致的头痛更为普遍。因此，在基层诊疗过程中，对于头痛的患者，基层医生的主要职责有以下两个方面：①筛查危及生命的头痛患者并及时转诊；②对良性头痛的患者给予适当的处理。
头痛是因为各种原因影响到颅内外的痛敏结构而产生的，可以由颅脑局部病变（如颅内感染、脑血管意外等）引起，也可以是全身病变的一个反映（如高血压病、中毒等）。引起头痛的病因主要有：
1.颅内压变化引起头痛 任何引起颅内高压或颅内低压的因素都可能导致头痛，如颅内出血、颅内占位性病变、静脉窦血栓等。
2.脑膜刺激引起头痛 如蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染。
3.神经根压迫或刺激引起头痛 如枕大神经炎、桥小脑角肿瘤等。
4.牵涉性头痛 又称放射性头痛，如眼、耳、鼻、牙齿等处的病变，不仅可造成局部的疼痛，也可扩散或通过神经反射到头部。
5.内分泌因素可引起头痛 女性月经期或更年期常有头痛发作。紧张性头痛在月经期、更年期往往加重。甲状腺功能亢进也可引起头痛发作。
6.心理因素可引起头痛 如长期工作、长期紧张、生活压力大、抑郁等，可诱发自主神经功能紊乱，导致血管舒缩障碍而发生头痛。
国际头痛学会2004年发布第2版《头痛疾病的国际分类》（ICHD- Ⅱ）将头痛分为原发性头痛和继发性头痛（表1-6）。
表1-6 头痛疾病的国际分类（ICHD- Ⅱ）
续表
因引起头痛的病因不同，表现疼痛的性质不一，常表现为胀痛、钝痛、搏动样疼痛、针刺样疼痛、紧箍感等。疼痛的部位可表现为全头疼痛和局部疼痛，而伴随症状可有发热、恶心、呕吐、眩晕、精神障碍、视力障碍等。临床上需根据头痛发生的起病方式、发生速度、疼痛部位和方式、疼痛程度、持续时间、伴随症状等，以鉴别不同类型的头痛（表1-7，表1-8）。
表1-7 头痛部位与可能的疾病
表1-8 头痛发病快慢与疾病的关系
1.偏头痛 多为单侧、搏动性疼痛，可表现为中或重度头痛。日常活动（如步行或上楼梯）会加重头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、畏声。
2.丛集性头痛 一侧眼眶周围发作性剧烈疼痛，持续15min达到高峰，最长可达3h，发作从隔日1次到7～8次/天，常伴有同侧结膜充血、流泪、前额和面部出汗、Horner征等，发作后迅速缓解。
3.紧张型头痛 双侧枕部或全头部紧缩性、压迫性头痛，常呈持续性，较少伴有恶心、呕吐，与情绪、心理因素等有关。
1.脑血管意外 脑出血、蛛网膜下腔出血，常因为颅内压升高、脑膜刺激引起不同程度的头痛。脑出血和蛛网膜下腔出血多在情绪激动或活动中发病，突发头痛，多为全头痛，伴恶心、呕吐、意识障碍或言语障碍、肢体活动障碍等局灶性神经功能缺损症状。
2.脑肿瘤 根据肿瘤部位、疼痛部位不同，前头部、枕部、全头部等均可能出现，多为亚急性、渐进性，可伴或不伴局灶性神经功能缺损症状。
3.外伤性头痛 疼痛性质与外伤性质、部位相关，可出现钝痛、尖锐痛等，依损伤可有表皮、肌肉损伤、鼻漏等。
4.药物过度使用性头痛 常为慢性头痛，发生频繁，可每天发生，常伴药物的其他不良反应，或伴有焦虑、抑郁等。
虽然临床上大多数头痛为良性头痛，但有些头痛是致命的，或者是患者难以忍受的。首先，应以降阶梯思维的方式找到头痛的高风险人群。详细询问病史和体格检查是头痛患者评估的关键。评估首先应明确是否存在继发性头痛，特别是引起头痛的疾病是否有致命性危险。其次，要评估原发性头痛的程度以及可控制性。临床可使用助记词SNOOP（探究）来提醒危险征象。
1.全身情况（systemic，S） 剧烈头痛伴发热应高度怀疑颅内感染的可能性，必须进行脑膜刺激征等神经系统相关检查，如有异常，要尽快转到综合医院完善影像学和/或脑脊液检查。头痛伴发热和脓性鼻分泌物，很可能由鼻源性疾病引起。间歇性头痛伴高血压，不能排除嗜铬细胞瘤的可能性。
2.神经系统（neurologic，N） 应注意是否存在意识模糊、反应性降低或意识受损、视盘水肿、神经系统定位症状或体征、脑膜刺激征、癫痫发作等神经系统表现。头前屈时视物模糊、晨起时出现头痛但在坐起后缓解，复视或平衡障碍，应可能存在颅内压增高的可能性。卧位时缓解，坐直位或直立位时加重，应考虑自发性颅内低压所致头痛，同时警惕脑脊液漏，可出现在蛛网膜破裂的情况下。
3.发作情况（onset，O） 突然发作，头痛剧烈，进展迅速，在发作后数秒或数分钟内加重，持续存在的头痛，常常预示有颅内突发病变，如蛛网膜下腔出血、垂体卒中等，这些情况需尽快到医院完善头颅CT、腰椎穿刺等进行明确诊断。如果听到患者说“这是我第一次出现”或“这是我感觉到的最严重的头痛”，应引起注意，很可能是一个严重的疾病。
4.其他表现（other，O） 头部创伤、违禁药品使用或毒物暴露；睡眠中被痛醒或因咳嗽、劳力或性行为而诱发头痛等，如放射至下颈部（即枕部头痛）和双肩之间，可能提示感染或蛛网膜下腔出血引起的脑膜刺激征，需立即就医。伴有视力障碍，提示可能存在青光眼。
5.既往病史（previous，P） 既往头痛病史、高血压病史，以及头痛进展或发作的频率、严重程度或临床特征发生改变。对于孕龄超过20周且头痛的妊娠女性，必须确诊或排除子痫前期。
1.生命体征异常 意识水平的改变，需考虑脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血等病变的可能性。体温升高，需警惕中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血等，应尽快转诊到综合医院完善腰椎穿刺和相关实验室检查。重度高血压（舒张压≥120mmHg）也可表现为头痛。
2.神经系统异常体征 瞳孔不对称、单侧轻瘫试验阳性、单侧视力丧失、共济失调、癫痫发作或巴宾斯基征阳性等，都必须进行严重神经系统疾病的评估，如颅内出血、蛛网膜下腔出血、颈动脉或椎动脉夹层、感染性疾病（如脑膜炎）、中毒（如一氧化碳）和代谢紊乱（如缺氧）。
3.脑膜刺激征 任何情况下脑膜刺激征阳性，均需高度警惕脑膜炎或蛛网膜下腔出血。老年人脑膜刺激征的敏感性和特异性都较低，需密切关注。
4.眼部检查异常 主要检查视力、视野、视盘、视网膜、眼底等情况。突发的严重单侧视力丧失，可能存在视神经炎。视力下降或丧失，需考虑颞动脉炎或颈动脉夹层等血管损伤所致。视野缺损需考虑有无垂体肿物。视盘水肿，提示颅内压增高，可进一步检查有无肿瘤或其他结构性异常。视网膜或眼底出血，有蛛网膜下腔出血的可能性。
5.颞动脉检查 搏动减弱、局部肿胀或压痛，高度提示颞动脉炎。颈动脉血管杂音可能提示颈动脉夹层。
6.口鼻检查异常 流涕伴鼻窦压痛，或有牙齿感染的体征，可提示头痛的原因为相应部位的感染。
7.精神状态改变或癫痫发作 提示潜在严重疾病，如额叶肿瘤、脑炎等。晕厥或近乎晕厥提示蛛网膜下腔出血。伴有癫痫发作的头痛应怀疑颅内病变。
头痛的诊断流程如图1-2。
图1-2 头痛的诊断流程
基层医师必须在最短时间内及时、准确判断原发性还是继发性头痛，并迅速对可能导致生命危险的头痛，实施判断和安排转诊。
处理原则包括：①迅速排查继发性头痛，特别是危及生命的患者，避免造成严重后果；②鉴别原发性头痛，启动合适的治疗方案减轻患者痛苦；③给出合理的转诊建议。
继发性头痛包括脑出血、蛛网膜下腔出血、感染性头痛、脑积水等疾病所致颅内压增高引起的头痛。药物戒断、脑神经痛、中枢性面痛等非颅内压增高属于继发性头痛。对于这些头痛患者，需要进行观察和紧急处理。
1.观察生命体征 包括神志、血压、呼吸、脉搏、体温等。
2.保证安静休息，避免情绪波动，保持呼吸道通畅，适宜浓度的吸氧。对于意识障碍的患者，在安排转诊的同时，应摆放昏迷体位，避免呛咳、窒息。
3.在有条件的医疗机构，对怀疑颅压高的患者可试用降低颅内压治疗：20%甘露醇125～250ml，快速静脉滴注；甘油果糖250～500ml，静脉滴注；或呋塞米20～40mg，静脉注射。
4.调节血压 根据病因、病史、既往有无高血压病史、患者的年龄、发病时间等，来确定调整目标。不能排除脑血管意外的患者，降压目标则为160/90mmHg或平均动脉压为110mmHg，降压不宜过快，防止过快降压导致的脑低灌注，并需要加强监测。
5.抗生素治疗 对于考虑颅内感染的患者，如在4小时内无法转至上级医院，可考虑及早使用抗生素，通常考虑使用广谱抗生素，特别是可以通过血脑屏障的抗生素。
6.对症处理 对于其他非威胁生命的头痛，可给予适当镇痛。可选用非甾体类抗炎镇痛药物。三叉神经痛的患者可首选卡马西平，小剂量开始，逐渐加量。头痛也可选用加巴喷丁、普瑞巴林等新型药物。
1.偏头痛 严重的偏头痛可能需立即处理，其主要目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状。应在症状起始时尽快用药，如果既往发作对非甾体类抗炎药反应良好，可先选用此类药物。其他用于严重偏头痛的药物还包括：①酮咯酸30～60mg肌注；②异丙嗪25～50mg静注；③丙氯拉嗪10mg肌注；④甲氧氯普胺10mg静注；⑤双氢麦角胺1mg静注或肌注；⑥舒马曲坦6mg皮下注射，或25～100mg口服；⑦丙戊酸钠250～500mg静注；⑧镁剂1～4g静注；⑨双氢麦角胺1～2mg肌注。
2.紧张型头痛 对乙酰氨基酚、阿司匹林等非甾体类抗炎药是紧张型头痛急性治疗的主要药物，此外麦角胺或双氢麦角胺等有效。伴焦虑或失眠的患者，可给予地西泮等苯二氮䓬类药物改善睡眠，也可选用阿米替林、多塞平等三环类抗抑郁药或舍曲林等选择性5-羟色胺重摄取抑制剂。
3.丛集性头痛 此头痛发作时首先应给予吸氧，约70%的患者在给予纯氧后10～20min，可有效阻断头痛发作。氧气流速可在7～10L/min。效果不佳者，需要转至上级医院诊疗。
4.药物过度使用性头痛 如曲坦类、麦角类、对乙酰氨基酚、阿司匹林等过度使用时，可能出现严重的撤药症状如恶心、呕吐、戒断性头痛等症状。有关头痛的治疗上主要是立即撤去药物，大部分患者可撤掉，通常撤药后1～2周可改善症状。已撤去的药物应尽可能地避免再次使用。
紧急转诊针对急性头痛患者，特别是可能危及生命的患者。此类患者需要在保证安全的情况下立即转诊，甚至需要使用急救车转诊。包括：
1.任何不能排除脑血管意外所致的头痛。
2.任何不能排除创伤、肿瘤所致的头痛。
3.任何不能排除颅内感染所致的头痛。
4.任何不能排除药物过量或中毒引起的头痛。
5.任何不确定原因，但患者感觉无法忍受的头痛。
门诊转诊的头痛患者，包括生命体征稳定且短期内可以耐受疼痛的情况。转诊的主要目的是进行疾病的确诊或进一步提高镇痛药物等级。
1.各种长时间慢性头痛及亚急性头痛，不能确定病因者。
2.渐进性头痛，需排除占位性病变等。
3.原发性头痛，社区常规药物治疗效果不显著者。
转诊过程中应注意以下情况，怀疑脑血管病所致的头痛患者转诊过程中，应遵循就近转诊原则。对于合并高热、眩晕、呕吐、脑膜刺激征、有神经定位体征的患者，应由急救车进行转诊并做好记录。对颅脑外伤患者要注意平托患者，固定患者头颈及下颏部，使患者枕部、颈部、下颌与身体的纵轴保持一致，以免造成脊柱损伤。对于有意识障碍的患者，应摆放昏迷体位，避免呛咳、窒息。
1.社区接诊头痛患者应该怎么处理？
2.继发性头痛都有哪些？
3.头痛患者的转诊指征有哪些？
（李美香 王 仲）