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下丘脑前部的体温调节中枢控制着人的体温。当有致热原作用于人体，体温调节中枢的调定点就会上调，使体温上升。也可能由于某些原因导致体温调节中枢的功能障碍、散热功能障碍等，使体温升高超出正常范围，这种情况临床上称为发热（超过正常值的0.5℃）。在基层医疗中，大多数发热为感染性疾病所致，包括病毒感染、细菌感染、非典型病原体感染和真菌感染。按照存在的时间，发热又被分为急性发热和慢性发热。急性发热多见于感染性疾病，而慢性发热可见于慢性感染及非感染性疾病，如自身免疫性疾病、肿瘤以及药物源性发热。
发热是患者最常见的就诊主诉。90%以上的患者病情比较清晰，有些患者长时间找不到病因而成为“不明原因发热（FUOs）”。但随着诊断技术水平的提高，FUOs比例已由20世纪30年代的大于75%下降至50年代的小于10%。在早期，不明原因发热主要见于各种特殊感染。近30余年的慢性不明原因发热，则主要集中在未被诊断的自身免疫性疾病与肿瘤。有研究显示，各种不明原因发热最后可以归为如下病因：非感染性炎性疾病占22%、感染占16%、恶性肿瘤占7%、其他原因占4%、未确诊占51%。因此，在社区医疗工作对于治疗效果不佳的急性发热以及慢性发热，应考虑到上述疾病的可能性。
人体核心温度或体表温度升高超出正常范围，定义为发热，俗称“发烧”。测量体温的位置不同，发热的诊断标准略有不同，见表1-1。
表1-1 正常体温标准（℃）
临床工作中遇到基础体温低的患者，自诉发热，但测量体温未到上述诊断标准，则以1天内体温变化＞1.2℃为发热标准。
根据发热的程度，临床上将发热分为低热、中等发热、高热和超高热四个等级，见表1-2。
表1-2 发热分类*
*临床通常使用腋窝温（水银体温计）作为测量标准，耳温通常比腋窝温稍高，但尚无一致标准
急性发热绝大多数为感染性，非感染者仅占少数；体温在37.5～38.4℃，持续4周以上为慢性低热，病因为慢性感染、非感染或者功能性疾病。发热大于2周，体温常大于38.5℃，多为感染、肿瘤或结缔组织疾病，最终病因不明的仅为5%～20%。
1.感染性发热 各种病原体引起的急、慢性感染，全身或局灶性感染都可能出现发热。常见的急性感染性发热包括呼吸道感染、泌尿系感染、胆道感染、皮肤软组织感染等。慢性感染性发热常见于各个部位的结核。感染性发热的目的是增加炎症反应、抑制细菌生长、创造一个不利于病原体增殖的病理、生理环境。
2.非感染性发热 非感染性发热在发热患者中占比并不高，但不容易诊断，包括自身免疫性疾病、肿瘤，以及各种非感染性炎症反应性疾病。
（1）吸收热：各种物理或化学性损伤、血管栓塞或血栓形成而引起的组织坏死、坏死物质吸收入血引起发热。
（2）变态反应性疾病：过敏反应、药物热等。
（3）自身免疫性疾病：各种自身免疫病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、干燥综合征、风湿性多肌痛等都会有发热。
（4）高代谢性疾病：甲状腺功能亢进等。
（5）皮肤散热减少：广泛性皮炎、慢性心力衰竭等。
（6）体温调节中枢功能障碍：中暑、重度安眠药中毒、脑出血等，这类发热特点是高热无汗。
（7）自主神经功能紊乱：此类发热为功能性发热，多为低热，如原发性低热、夏季低热等。
发热患者的基本临床表现是体温升高，体温的高低可代表病情的轻重。热度过高可对机体产生严重不良影响，因此当患者出现高热，甚至超高热时，应进行体温控制，以避免高热对组织造成损伤。
1.体温上升期 发病初期产热增加，散热减少，常伴有乏力、肌肉酸痛、畏寒、寒战等。这个时期体温调节中枢发出冲动，引起皮肤血管收缩，散热减少。中枢发出的冲动引起骨骼肌收缩，使产热增加。体温上升的速度有两种方式。
（1）骤升：体温在数小时内达39～40℃或以上，常伴有寒战，可见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、输液反应等。
（2）缓升：体温逐渐上升，数日内达高峰，多不伴寒战，如伤寒、结核病等。
2.高热期 体温上升达高峰后的时间。由于病因不同，高热持续时间不同，疟疾高热期可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可持续数周。这个阶段，体温已达到或略高于升高的体温调定点水平，产热与散热在较高水平达到相对平衡，体温调节中枢不再发出寒战冲动，皮肤末梢血管收缩转为舒张，皮肤发红，有灼热感。呼吸加快加深，心率增快。
3.体温下降期 病情缓解期由于病因的消除，致热原作用逐渐减弱或消失，体温中枢调定点逐渐降至正常水平，这个阶段散热大于产热，出汗增多，皮肤潮湿。体温下降的速度有两种方式。
（1）骤降：体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常体温，常伴大汗：见于疟疾、大叶性肺炎及输液反应。
（2）渐降：体温在数天内逐渐降至正常，不伴大汗，如伤寒、风湿热等。
4.热型 根据高热持续状态，发热可分为稽留热、弛张热、波状热、回归热、间歇热、不规则热等热型。
（1）稽留热：体温在39～40℃持续高热达数天或数周之久，24h内体温波动不超1℃，常见于大叶性肺炎、伤寒。
（2）弛张热：体温在24h内波动达2℃或更多，可见于败血症、局灶性化脓性感染。
（3）波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰39℃以上，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏，如此反复多次，可见于布氏菌病、恶性淋巴瘤等。
（4）回归热 体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后，规律性交替1次，可见于霍奇金病（Hodgkin disease）等。
（5）间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现，常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
（6）不规则热：热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热等。
值得注意的是临床上由于抗生素、退热药等影响，热型往往不典型。此外，由于个体差异，例如，老年人发热特点不典型，与病情不符。
1.寒战 很多发热疾病都可以伴有寒战，表现为感觉冷，伴有肌肉抖动，如大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、药物热、急性溶血或输血反应等，仅有发冷的感觉、无发抖称为畏寒。
2.结膜充血 常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等。
3.黄疸 是胆道疾病或溶血疾病的表现。
4.淋巴结肿大 全身淋巴结肿大并有压痛伴有肝脾增大、血液淋巴细胞增多，多考虑为传染性单核细胞增多症；全身淋巴细结无痛性肿大、周期性发热，考虑霍奇金淋巴瘤；局部淋巴结肿大有压痛，考虑局部引流区域炎症；局部淋巴结肿大，质地硬无压痛，考虑引流脏器肿瘤。
5.出血 发热伴皮肤黏膜出血可见于重症感染及某些急性传染病，如流行性出血热、钩端螺旋体病、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等；也可见于某些血液病，如急性白血病、重症再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等。
6.关节肿痛 常见于败血症、猩红热、布氏菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。
7.皮疹 发热伴皮疹常见于发疹性传染病，例如，水痘、猩红热、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。某些内科疾病，例如，风湿热、结缔组织病、药物热、败血症等。
8.意识障碍 先发热后昏迷者，常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者，见于脑出血、巴比妥类药物中毒等。
1.意识状态 意识改变提示可能有中枢神经系统受累，包括中枢神经系统病变或继发性中枢神经系统损害。患者出现表情淡漠、反应迟钝，既要考虑中枢神经系统感染的可能性，也要考虑休克或病毒性心肌炎，影响脑供血的可能性。
2.血压下降 发热患者出现血压下降，应考虑感染中毒性休克或脓毒症的可能性。这是感染性疾病最常见的致命性并发症。
3.心率 心率常常随着体温的波动而变化。体温每升高1℃，心率可增加12～15次/分，当心率增加＞15次/分时，需要考虑其他引起心率增快的因素存在的可能性，如甲状腺功能亢进、心力衰竭、心肌炎、风湿热、败血症等；当心率增加＜12次/分时，即相对缓脉，考虑伤寒、甲状腺功能减退致颅压增高等原因。
4.呼吸 体温升高1℃，呼吸增加3～4次/分，当呼吸增加＞4次/分时，考虑肺部疾病、结缔组织病或晚期妊娠。
5.全身性炎症反应（SIRS）及脓毒症判断1991年美国胸科医师学院与危重病学会联席会议提出“全身性炎症反应综合征（SIRS）”，指机体在各种因素刺激下产生的一种失控的全身炎症反应的统称。SIRS可以造成多器官功能障碍综合征（MODS）。2012年，有指南提出SIRS ≥2分时，应立即转上级医院处理。2016年在Sepsis3.0指南中提出用脏器功能评分来确定脓毒症，采用序贯性器官功能不全评分进行评估，即SOFA和qSOFA评分。感染患者如果出现qSOFA ≥2分，则需要考虑脓毒症的可能性，应立即转诊。临床上要快速识别出SIRS和脓毒症（表1-3，表1-4）。
表1-3 SIRS诊断标准
注：1mmHg=0.133kPa
表1-4 qSOFA评分（分）
续表
很多感染性疾病具有传染性，因此接诊发热的患者需排除其为传染病。北京市一级以上医疗机构全年进行症状监测，监测对象是具有发热、腹泻、黄疸、皮疹和结膜红肿，任一症状的门诊就诊人员。全科医生接诊发热患者时，应询问其3天内密切接触的人群中是否有类似症状人员。当确定有集聚性发病，或序贯性发热患者出现时，应考虑出现传染性疾病的可能性。
1.症状 高热伴咳嗽、咳痰者，应考虑肺炎、肺脓肿、脓胸等呼吸系统疾病；伴低热、盗汗、消瘦和乏力者，多见于结核；伴胸痛者，则可能为胸膜疾病和肺部病变，如肺炎、肺癌及空洞性肺结核；伴咯血时，应排除肺癌、肺结核和支气管扩张以及肺栓塞和肺血管炎。发热伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻者，考虑消化系统疾病。发热伴尿急、尿频、尿痛者，考虑泌尿系统疾病。发热伴贫血、皮肤黏膜出血、关节痛者，考虑血液系统、结缔组织疾病。高热伴头痛、意识障碍者，应考虑中枢系统感染，如流行性脑膜炎、结核性脑膜炎。
2.体征 应着重检查皮肤有无出血点、全身淋巴结有无肿大。肺部有无啰音，心脏有无杂音，肝脾有无增大，腹部有无肿块，男性应注意睾丸的检查。特别注意淋巴结、黏膜、结膜以及外生殖器；脑膜刺激征和全面的神经系统评估；关节检查。
3.实验室检查 目前，大部分社区卫生服务中心有基本的时间和影响检查手段，部分特殊检查需要转到上级医院实施。
（1）血液学检查：发热患者血液检查常有异常，白细胞增多或出现分类异常，及中毒颗粒提示感染，血培养阳性提示败血症或脓毒血症。各种血清抗体检查，可诊断相应病原体的感染。贫血、血小板计数减少、白细胞计数减少或形态异常，提示血液系统疾病。
（2）尿常规：见白细胞考虑泌尿系感染，见红细胞考虑感染、结石或肿瘤。
（3）便常规：见白细胞考虑感染，见红细胞考虑感染或消化道出血、异物等。
（4）影像检查：胸部X线片，可以协助确定患者是否有肺部病变，特别是肺炎；超声检查能够协助鉴别腹部器官的感染、肿瘤等病变。
（5）特殊检查：此类检查多需在综合性医院进行，包括CT检查、骨髓活检、肝穿刺活检、淋巴结活检、诊断性治疗等。
1.在社区工作的全科医生，有义务对发热患者进行筛查和实验性治疗。确定急性发热、慢性发热；判断发热患者的轻重；初步判断感染的部位和病原体；对轻症患者做出诊疗方案；对需要转诊的患者，确定转诊方式及安全保护措施（表1-5）。
表1-5 继续在社区医院进行诊疗患者的标准
2.发热治疗标准 急性感染性发热患者的治疗通常在3～7天好转。因此，尽量避免频繁更换药物，也无需（如前面提到）频繁使用退热药物。
（1）有效标准：体温有下降趋势，或高峰体温下降，高峰体温持续时间缩短，一般状况好转。
（2）无效标准：体温无降低的趋势；高峰体温持续时间不缩短或提前；一般状况恶化。
单纯上呼吸道感染、单纯肺炎、单纯胆囊炎、单纯泌尿系统感染、单纯胃肠炎、单纯皮肤软组织感染，满足社区处理的轻重程度标准时，可在社区进行治疗观察。感染性发热是社区治疗的重点。
1.发热的一般处理 对尚未查明病因的急性发热患者，不必立即采取退热措施，因为在很多情况下，发热是机体消除病原体的手段之一。只要患者不是高热甚至超高热，或者患者对发热极其不耐受，都可以采用物理方式控制体温。但首先要维持生命体征的稳定，保证呼吸道通畅。在使用药物退热时，应维持有效循环，防止虚脱或休克。
2.在下述情况下需要尽快降温 高热或超高热，特别是小儿或体弱的老人；心脏病患者高热，易增加心脏负担、诱发心力衰竭，应及早退热；妊娠期妇女也应及时解热，以避免对胎儿的影响。
3.降温方法 包括物理降温和药物降温。
（1）物理降温：包括降低室温，温水擦浴，毛巾包裹冰袋置于前额、腋窝、腹股沟等部位冷敷。注意在进行物理降温时，应避免用过冷的毛巾擦拭前胸和后背。
（2）药物降温：药物降温是临床最常用的方法，也是最快速的降温方法。降温药物主要为非甾体类抗炎药物。
非甾体类抗炎药物是临床最常用的退热药物。在降低体温的同时，还能减轻由于发热或原发病引起的头痛、肌痛和关节疼痛等全身症状。但这些药物常导致血小板和胃肠道不良反应。因此，优选的退热剂通常是对乙酰氨基酚。但对乙酰氨基酚主要经肝代谢，因此有肝硬化及肝病史的患者禁用。如果患者不能口服退热剂，可以使用NSAID胃肠外制剂或各种退热剂的直肠栓剂。虽然糖皮质激素有很强的退热作用，但在未明确诊断，特别是不能排除感染性疾病时，强烈建议基层医生避免使用糖皮质激素进行退热。如果使用常规退热药不能降低体温时，应考虑中枢体温调节障碍的可能性。
4.其他辅助治疗 发热是一个高消耗的状态，患者需要卧床休息，多饮水。如果患者未能正常进食水或有脱水的迹象，需要给患者进行补液，输液的选择应为晶体液，最好是与细胞外液相近的晶体液。如果患者出现高热惊厥或谵妄，可应用镇静剂。
5.抗生素的应用 应在病因明确或有证据支持感染的前提下应用，不可滥用，在社区多数情况下为经验性治疗。
1.发热患者转诊标准
（1）发热患者伴有生命体征不稳定，或SIRS、qSOFA ≥2分。
（2）各种原因不明，且经过试验性治疗无效，体温在2周内无下降趋势的患者。
（3）下列可能疾病：各种脑（膜）炎和其他中枢系统感染，伴有咯血、呼吸困难的肺炎，急性心肌炎和心包炎，急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎，伴有脱水的胃肠炎及细菌性痢疾，各种腹膜炎，气性坏疽，各种急性传染病。
（4）不能排除传染病。
2.转诊时注意事项 对有生命危险的患者在转诊过程中，需注意重要脏器和气道的保护；昏迷、休克患者，要保持昏迷体位或休克体位。所有危重患者，需要给予吸氧、补液等辅助支持治疗，并采用急救车转诊。如考虑患者为传染性疾病，转诊过程中注意传染病的防护，向120要转运车时需要说明考虑患者为传染病，建议派有防护作用的急救车，保证患者安全的同时，也保证社会安全。
3.转诊去向 病情危重的患者，转至综合医院急诊科；病情基本明确、需到综合医院进一步诊治的患者，转至相应科室；病情不明、需进一步检查以明确诊断的患者，转至综合医院全科医学科。发热患者诊疗思路，如图1-1。
图1-1 发热患者诊断流程
1.发热对人体的利与弊各是什么？
2.发热的标准和分类是什么？
3.什么情况的发热可以在社区处理，什么情况下需要转诊？
（王云轩 王 仲）