第十五节
呕血与黑便

一、定义

呕血与黑便都是上消化道出血的症状。前者指呕吐血液；后者指血液流入下消化道并随粪便排出体外。上消化道指十二指肠悬韧带以上的部分，这部分的特点是有胃酸的作用，因此血液在胃酸的作用下呈现咖啡色或黑色。当出血量较多，血液未与胃酸充分接触就被呕出或排入下消化道时，可出现呕吐鲜血或鲜血便。大量呕血时血液呈暗红色并夹杂凝块，可伴有胃内容物。严重呕血，可出现急性循环衰竭，导致生命危险。因此，在基层诊疗过程中，对于呕血、黑便患者基层医生的主要职责有以下两个方面：①筛查危及生命的呕血、黑便患者并及时转诊；②对一般患者给予适当的处理。

二、病因

各种上消化道疾病都可能引起上消化道出血，进而导致呕血或黑便。凝血功能障碍和应激是引起消化道出血的另外两个重要因素。

1.食管疾病 如食管静脉曲张破裂、食管贲门黏膜撕裂、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管癌等。

2.胃及十二指肠疾病 如消化性溃疡、急性胃炎、胃癌、肝硬化导致胃底静脉曲张破裂或门静脉压升高性胃病出血、非甾体类抗炎药物导致胃黏膜病变等。

3.胆道出血 胆结石或胆道感染等引起胆道出血。

4.胰腺疾病 急性重症胰腺炎、胰腺癌等。

5.消化系统邻近器官疾病 胸主动脉或腹主动脉破裂进入食管或十二指肠。

6.全身疾病 血液系统，如血小板减少性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血等；急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病），败血症。结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎等。

7.其他 尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭。

呕血最常见的五大病因，见表1-19。

三、临床表现

（一）消化道局部症状

1.前驱症状 上腹部不适、恶心、呕吐。

2.呕血 出血量＞300ml，特别是出血较快时可以表现为呕血；出血量较少或速度慢可不呕血；出血量较多、胃内停留时间短，呕吐物颜色鲜红或暗红色；出血量较少、胃内停留时间长，呕吐物可呈咖啡样。

3.便血 下消化道出血表现为鲜血便，呕血患者均伴有黑便，常在呕血24小时后出现黑便。上消化道出血，如果出血量较多，也可表现为颜色黑、光亮的稀便，称为“柏油样便”。

（二）全身症状

1.贫血 患者出现头晕、头痛、黑矇、耳鸣、乏力、心悸、气短等。

2.休克 表现为皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细数、尿量减少、血压降低。

（三）伴随症状

1.腹痛 溃疡病患者可能出现周期性、节律性腹痛；胃部肿瘤患者则常伴有慢性上腹痛，疼痛节律消失。

2.肝病相关表现 肝区不适、黄染、腹胀，皮肤蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张等。

四、评估与诊断

（一）呕血的病情评估

大量呕血是致命的，致死原因可能是大量呕血导致失血性休克，也可能是误吸导致气道窒息。面对呕血患者，首先应观察患者生命体征，筛查出高风险人群。

1.意识障碍 任何伴有意识障碍的呕血患者都应被视为高危人群，可能因呕血窒息导致死亡。

2.心率与血压 失血患者，特别是内出血患者，常常不宜明确失血量，也容易延误病情。因此，要随时监测患者的脉搏（心率）和血压，当出现心率过速时可能已经出现血容量不足，血压下降时已经出现休克。

3.估计失血量 患者站立时可出现头昏、面色苍白、心悸、脉搏细速、出汗甚至昏厥的现象，累计失血在1000ml左右，相当于循环血量的20%；如累计失血量达到1500ml，相当于循环血量的30%～40%，仰卧位时也可出现上述症状，并出现短暂性意识丧失、血压下降；累计失血量达到2000ml，相当于循环血量的40%～50%，可出现严重失血性休克。

（二）判断出血是否停止

以下情况提示继续出血或再出血。

1.反复呕鲜血或柏油样便、血便，说明出血仍在继续。当出血停止后再次出现上述表现，说明再出血。

2.腹部听诊肠鸣音活跃或亢进。

3.周围循环衰竭经补液治疗后未见明显改善，或改善后再次恶化。

（三）诊断

1.鉴别是否是上消化道出血 需排除口腔、鼻、咽、喉等部位出血及咯血。呕血与咯血的鉴别，见表1-20。

2.咖啡样呕吐物及柏油样便是上消化道出血特征。仅有黑便不能确定为消化道出血，需要经反复检验鉴别。因为当服用炭、铋剂、铁剂（包括含铁食物，如菠菜、动物血液等），也会排出黑便。

五、基层处理

基层医师必须在最短时间内及时准确判断呕血患者病情危重情况，并迅速对可能导致生命危险的呕血实施判断和安排转诊。

处理原则包括：①监测生命体征，对于休克状态患者开放静脉通路；②对于有意识障碍的呕血患者，采取正确体位，防止误吸；③给出合理的转诊建议。

（一）应急处理

对危重消化道出血患者应安排急救车转诊，在等待急救车到来前，应进行应急处理。

1.让患者卧床休息，密切观察生命体征，包括神志、脉搏、血压。意识障碍患者需要随时观察患者呕吐和呕血情况，防止发生误吸。

2.建立静脉通道，有条件的可以给患者吸氧。

3.对于可能有低血容量或休克患者，应在转诊前及时补充和维持血容量，改善周围循环，可给予0.9%氯化钠或林格液。补充血容量时，应避免过快、过多输液，防止肺水肿发生。

（二）黑便的基层处理

既往所有胃炎、消化性溃疡的患者出现黑便，可以在基层进行初步的诊疗。

1.抑制胃酸分泌 可使用质子泵抑制剂，如艾司奥美拉唑、奥雷拉唑、兰索拉唑或泮托拉唑，也可选择H ₂ 受体阻断剂，如西咪替丁、法莫替丁。

2.胃黏膜保护 可选择胃黏膜保护剂，如硫糖铝、碳酸镁。

六、转诊原则

出现以下情况需及时转诊上级医院：

（一）急诊转诊

1.任何明显呕血和柏油样便患者。

2.任何消化道出血出现生命体征不稳定患者。

3.任何有呕血、黑便，且腹部症状明显的患者。

（二）门诊转诊

1.生命体征稳定的小量呕血或黑便患者。

2.诊断明确的消化性溃疡出血，在社区应用止血药物无效或效果不佳的患者。

呕血与黑便流程图如图1-12。

思 考 题

1.出现便潜血、黑便时的出血量分别是多少？

2.判断活动性消化道出血的主要临床指标包括哪些？

3.咯血与呕血的鉴别要点包括什么？

（邹晓昭） 1MLQtvJvb7BkD5tcfY7dBAwuxhasV4BYrJtnNQNATyYfrbBb9PYlHFMxcdBl6eFH