第十四节
腹泻

一、定义

腹泻指排便次数增多（＞3次/天），粪便量增加（＞200g/d），粪质稀薄（含水量＞85%）。腹泻时，常伴有排便急迫感、肛门不适或失禁等症状，粪便中常含未消化食物或黏液、脓血。临床上根据病程长短，将腹泻分为急性和慢性两类。急性腹泻发病急，病程在2～3周之内，大多系感染引起。慢性腹泻指病程在2个月以上或长期反复发作者，发病原因更为复杂，可为感染性或非感染性因素所致。

二、病因

急性腹泻最常见病因为感染，引起感染性腹泻的病原体包括细菌、原虫、病毒和真菌等，但以急性病毒性胃肠炎（又称病毒性腹泻）发生率最高，其中最常见的病原体包括轮状病毒、诺如病毒和星状病毒。另外，非感染性因素如食物中毒、致腹泻药物及其他肠道疾病，也可导致急性腹泻。

慢性腹泻的病因更加复杂多样。肠道本身的病变，如肠黏膜病变、肠道运动功能紊乱、消化吸收能力不足、肠道菌群的失调，以及非肠道本身病变，如某些内分泌疾病和肠道外肿瘤，均有可能导致慢性腹泻的发生。近年来，随着人们饮食结构、生活环境、工作节奏等改变，慢性腹泻发病率呈上升趋势。

三、临床表现

（一）感染性腹泻

病毒或细菌感染，进食不洁食物是最主要的原因。临床特点为起病急，多伴有发热、恶心、呕吐、腹痛，粪便为稀水样或稀便，严重者可有脓血便。有肠道基础疾病的感染性腹泻，如克隆恩病、溃疡性结肠炎等，可出现慢性感染性腹泻的情况。

（二）非感染性腹泻

食物中毒、胃肠道对某些食物不耐受是最常见的原因，从而肠道受到刺激，肠蠕动增加。大便多呈稀水样，无脓血，伴有阵发性腹痛。腹痛时有明显便意，排便后腹痛缓解。非感染性腹泻也有急性和慢性两种，慢性腹泻包含肠道易激综合征、脂肪泻等。

四、病情评估与诊断

（一）评估

腹泻的患者需要评估液体平衡及循环状态，特别是合并有感染的患者。感染可以造成机体的炎症反应，导致毛细血管渗漏，发热引起水分大量丢失，加之腹泻，常常造成患者脱水，甚至休克。因此，对于任何腹泻患者都需要监测脉搏（心率）、血压和尿量。如果患者出现尿量减少、脉搏增快，甚至血压下降，应考虑患者出现低血容量（可以合并感染性）休克。

（二）诊断

腹泻患者的诊断包括腹泻的诊断和腹泻病因的诊断。根据患者的大便次数增加以及大便性状可以轻易诊断出腹泻。但病因诊断需要医生仔细询问患者，包括进食情况、大便性状以及伴随症状，并结合血液和大便化验给出诊断。

1.急性感染性腹泻 大多有进食可疑不洁食物史，出现发热，患者常常有里急后重的感觉。大便呈稀水样或脓血便，化验检查可见血白细胞计数增多、C反应蛋白增多，以及大便中白细胞数量增加是感染性腹泻的重要依据。

2.急性非感染性腹泻 急性非感染性腹泻也常常因为进食不洁食物或刺激性食物引起，阵发性腹痛比较明显，随即有便意，腹泻后腹痛减轻或缓解。不伴有发热，一般情况常比较好。血常规检查白细胞不高，便常规检查可以有少量白细胞，但无脓血。过敏性腹泻或嗜酸细胞性肠炎性腹泻，血嗜酸性粒细胞增多。

3.慢性腹泻 无论感染性或非感染性腹泻都表现为持续存在或反复间断出现。部分慢性腹泻患者因为肠道易激惹或对某种食物的反应出现，常常不影响健康和生活。有基础疾病的患者如溃疡性结肠炎或克隆恩病、肠结核患者，可反复出现腹泻。血液检查和粪便检查在不同的疾病、不同时期有相应的改变，在无急性炎症时，血液和粪便检测常无明显异常，但合并感染时可以有与急性感染性腹泻相似的表现。对于慢性腹泻的患者，重要的检查手段之一是肠镜检查。部分慢性腹泻的患者源自肠道息肉或癌症性病变。

五、社区处理与治疗

（一）社区处理

1.补液 腹泻对人体的直接影响就是脱水和电解质紊乱，因此补液治疗是关键。腹泻会带走人体内大量的水分和电解质，如不及时补充极易造成脱水，而脱水会增加急性腹泻重症化的发生率，严重时甚至威胁生命。不管临床上有无脱水迹象，世界卫生组织和世界胃肠病学组织都建议对腹泻患者应用口服补液盐，进行口服补液治疗。补液量应为排泄量的1.5倍。对于已经明显口渴、尿少以及脉搏＞110次/分的患者，可以考虑给予静脉补液治疗。

2.止泻治疗 对于感染性腹泻以及中毒性腹泻，大量肠道液体是清除进入人体的病原体和毒物的过程。从这个角度讲，腹泻是机体的保护性反应。只要能够补充足够的液体并保证电解质平衡，要慎重使用止泻药物，避免大量病原体和毒素滞留于体内。只有对于难以控制的腹泻以及慢性刺激性腹泻，才可以适当使用止泻药物，但建议在医师指导下谨慎应用。

（二）治疗

1.感染性腹泻的治疗 因在感染性腹泻中病毒感染所占的比例较高，其有一定的自限性，使用抗生素无效，故抗感染治疗不作为首选，不建议患者自行应用抗生素治疗。对于有明显发热、脓血便，以及白细胞和C反应蛋白升高的患者，可以选择头孢菌素类或喹诺酮类抗菌药物口服治疗，通常1个疗程为5～7天。

2.黏膜保护剂 双八面体蒙脱石、硫糖铝等以及微生态制剂，如各种益生菌产品可以调节肠道菌群，改善腹泻症状。

3.病因治疗 腹泻只是一种临床症状，对症治疗若不能控制患者症状，或症状重以及伴有其他基层无法控制的症状，建议及时到医院就诊，明确病因并采取针对性措施治疗原发病。

4.治疗中注意事项 ①腹泻期间一般无须禁食，患者可选择低脂、少渣、易消化饮食，以淀粉类食物为主，禁食生、冷、刺激性食品等；②腹泻急性期禁饮牛奶，因其中的乳糖不易被水解，可加重或延长腹泻；③微生态制剂多为活菌制剂，不宜与抗生素同时使用，影响疗效；④止泻药和抑制肠蠕动的药物，不建议常规使用。

六、转诊

（一）急诊转诊

1.任何腹泻病人出现意识改变、尿量减少或血压降低，都应当考虑脱水或休克，应该立即转上级医院急诊科诊治。

2.病人严重腹泻伴有高热，应尽快转上级医院诊治。

（二）门诊转诊

1.急性腹泻经过常规诊治效果不佳。

2.已经确诊的慢性腹泻性疾病，近期出现病情反复。

3.可能出现任何并发症。 BGTpw3Qh2ht7PYjI5dSo/0/66gyy2mtOSxwnfliRW8+X4mGLFq5XX8Le4gU6nl/G