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腹痛是一种局限或弥漫的腹部不适感或腹腔内疼痛。根据腹痛的起病缓急、病程长短，分为急性腹痛和慢性腹痛。腹痛是临床常见的症状，有10%～46%的人群曾经有过腹部痉挛和疼痛的体验，女性的患病率高于男性，在不同年龄组患病率相似。在基层和医院急诊就诊的患者中，约10%的患者由于腹痛而就医。
腹痛的原因很多，轻者可以自愈，不需要治疗；重者可能危及生命，需要立即转诊和生命支持。及时而准确的评估和诊断，能够确保患者获得最适当的诊疗，并取得良好的预后。腹痛大多由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起腹痛。病变的性质和刺激的程度，影响着腹痛的性质和疼痛程度。此外，患者的神经和心理因素，也列入在腹痛的感受中。因此，基层医生需要了解腹痛发生的病理、生理过程，并在医疗工作中认真了解病史，进行全面体格检查和必要的辅助检查，综合分析判断患者是否需要紧急处理，以及是否需要及时转诊上级医院进行诊治。对于无需紧急处理或转诊的患者，要给予适当处理，并尽可能查找病因。
急性腹痛病因多为紧急情况，需要立即或尽快处理，以减轻患者的痛苦感受并阻止病情继续恶化；慢性腹痛病因多为非紧急情况，需要进行仔细检查，确定病因后有针对性地处理。
1.急性腹痛 急性腹痛可能的病因和疾病，见表1-14。
表1-14 急性腹痛可能的病因与疾病
续表
2.慢性腹痛 慢性腹痛可能的病因和疾病，见表1-15。
表1-15 慢性腹痛可能的病因与疾病
腹痛可以发生在腹部任何部位。在临床上为了定位清晰，通过纵横两条线将腹部分为四个区域，即：左上腹、左下腹、右上腹、右下腹（图1-9）。也有进一步的腹部九分区法（图1-10），即：左右季肋部、左右腰部、左右髂部，以及上腹部、中腹部、下腹部，但四分法更方便实用。与内脏器官的解剖位置相对，不同器官的疾病，疼痛部位不同，如胃、十二指肠和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周（中腹部）；结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛，见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。常见腹痛部位及诊断，见表1-16。
图1-9 腹部四个分区
图1-10 腹部九分区法
表1-16 疼痛定位、来源及诊断
腹痛可有痉挛性疼痛、烧灼样疼痛、刀割样疼痛、隐痛等。不同疼痛性质可以帮助判断不同的疾病性质，如突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔；中上腹持续性隐痛，多考虑慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡；上腹部持续性钝痛或刀割样疼痛呈阵发性加剧，多为急性胰腺炎。胆石症或泌尿系统结石，常为阵发性剧烈绞痛。阵发性剑突下钻顶样疼痛，是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。其中隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起，胀痛则可能为实质脏器包膜牵张所致。
进油腻食物史诱发的腹痛，可能是胆囊炎或胆石症发作；酗酒可诱发急性胰腺炎；腹部受暴力作用，引起肝、脾破裂。餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；周期性、节律性上腹痛，见于胃、十二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关；黄体破裂者发作在月经间期（表1-17）。
表1-17 疼痛触发/缓解因素及诊断
胃黏膜脱垂患者左侧卧位可使疼痛减轻，十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解，胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻，反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，直立位时减轻。
病史结合细致的体格检查，可以帮助全科医生完成腹痛患者的初步临床评估，判断其是否处于紧急或非紧急状况，并恰当选择下一步处理方案。
主诉和病史反映了患者的最主要痛苦及其发展进程，是疾病发生、发展的再现。仔细询问疼痛性质、持续时间及伴随症状，对于疾病的推断非常重要。此外，还需了解患者的基础疾病、外伤史以及所处的生活环境等信息。
1.病史 询问病史时，需要询问疼痛的部位、范围、诱因、性质、程度、时间、缓解等因素。
（1）年龄、性别：幼儿腹痛的常见原因有急性胃肠炎、肠套叠、蛔虫病等；青壮年以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡等多见；中老年以胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管疾病多见；育龄妇女要考虑卵巢囊肿扭转、宫外孕等。
（2）腹痛发作：急性腹痛要考虑各种急腹症，缓慢起病者涉及功能性与器质性，和良性与恶性疾病的鉴别。
（3）腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位。
（4）腹痛的性质和严重程度：腹痛的性质与病变性质密切相关，烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激；绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起。持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。
（5）腹痛的时间：突发的疼痛多为痉挛或脏器破裂，渐进性疼痛见于炎症或肿瘤。持续进展常常是炎症的表现，而时好时坏的疼痛更大的可能是痉挛或结石。
（6）基础疾病：询问相关病史对于腹痛的诊断颇有帮助，如有消化性溃疡病史要考虑溃疡复发或穿孔；育龄妇女有停经史要考虑宫外孕；有酗酒史要考虑急性胰腺炎和急性胃炎等糖尿病酮症酸中毒可引起急腹症样腹痛。
2.腹痛的伴随症状
（1）发热：是炎症的全身表现之一。腹痛伴有发热，常见于急性阑尾炎、胃肠炎、胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿等腹腔内感染性疾病。
（2）黄疸：出现黄疸常常因为胆汁排除不畅，与肝、胆、胰疾病密切相关。
（3）休克：腹痛伴有休克的疾病多见于失血或严重感染，如腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）、胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎等。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。
（4）呕吐、腹泻：提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者，提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。
（5）血尿：可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。
3.体格检查 所有腹痛患者必须测量生命体征来评估患者的安全性。其次是对所有腹痛患者必须进行腹部查体，以确定患者是否有压痛、肌紧张以及反跳痛，同时可以检查是否有肠鸣音的改变和腹腔积液。这些对于判断腹腔炎症、器官破裂以及胃肠道梗阻都有直接的帮助作用。
4.实验室检查 全血细胞分析（血常规）和CRP能够帮助确定腹痛患者是否有感染存在。白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高可能提示患者有细菌感染。血浆C反应蛋白超过100mg/L或者WBC计数＞15×10 9 /L，需要考虑严重腹腔感染的可能性，应予以高度关注。
5.影像学检查 判断腹痛患者是否处于紧急状况时，腹部X线摄片对诊断肠梗阻的敏感性较高。超声是基层医疗最常用的鉴别腹痛病变的手段之一，对肝胆胰疾病、腹腔脏器破裂出血以及某些炎症性病变都有诊断价值。
腹痛初始时的临床表现常常无特异性，而后随着病程的进展，腹痛才可能逐渐表现出某种疾病的特有征象，无疑增加了腹痛诊断的难度。临床医生依据患者的病史和体格检查，结合实验室检查以及超声检查，大多数腹痛可以给出明确的诊断，并能够在基层加以诊疗。部分患者可以转到上级医院进行CT或MRI等影像学的进一步检查。
腹痛的诊断及处理流程，如图1-11。
图1-11 腹痛的诊断及处理流程
注：WBC：白细胞；CRP：C反应蛋白
全科医师必须在接诊腹痛患者时，及时对其进行临床评估，并迅速对可能导致生命危险的腹痛患者实施判断和安排转诊。
尽快完成临床评估，对于处于紧急状况患者尽快迅速完善必要的实验室检查，如血常规、C反应蛋白和/或其他项目已排除妊娠等，再根据情况决定是否需要进一步完善超声、CT等明确诊断。对于非紧急状况的患者，综合病史及体格检查，常规实验室检查无异常时往往不需要特殊处置，或观察、再评估；常规实验室检查发现异常情况，则需要进一步完善检查。
社区处理的总体原则包括：①迅速排查处于紧急状况的腹痛患者，特别是危及生命的患者，避免造成严重后果；②区分处于非紧急状况的腹痛患者，必要时留观或再评估；③给出合理的转诊建议。
1.考虑胃肠道痉挛、生命体征稳定的急性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎等，或各种慢性腹痛的发作，可以在基层卫生医疗机构进行诊治和观察。采取解痉药物、物理疗法等，可能帮助患者缓解症状。
2.生命体征稳定的腹腔感染患者，可以采取抗生素治疗。但对伴有明显寒战、黄疸的患者，可疑急性胰腺炎的患者，应当尽快转诊至上级医院进行诊治。抗生素的选择，依据医生临床经验或参考相关指南。任何生命体征不稳定的感染患者，都需要及时转上级医院治疗。
1.紧急转诊 紧急转诊针对急性腹痛伴生命体征改变的患者，腹痛病因可能危及患者的生命，需要立即采取治疗措施。此类患者需要在保证安全的情况下尽快转诊，甚至需要使用急救车转诊。包括：①任何引起生命体征不平稳的腹痛；②任何不能排除妊娠等妇科情况所致的腹痛；③任何不能排除心脏大血管病变的腹痛；④任何原因不确定，但患者感觉无法忍受的腹痛。
2.门诊转诊 门诊转诊的腹痛患者，包括不存在生命体征不稳定的非紧急病因所致的慢性腹痛患者。转诊的主要目的是进行疾病的确诊，以使患者得到恰当的治疗方案。
（1）长时间、反复发作的慢性/亚急性腹痛，不能确定病因者。
（2）对于年龄＞50岁，且有消瘦、贫血、呕血、黑便、鲜红或血便者，推荐其至上级医疗单位行超声、CT等影像学检查或消化道内镜检查明确病因。
1.四分法各象限的腹腔器官都有哪些？
2.糖尿病酮症酸中毒腹痛的机制是什么？
3.腹痛紧急转诊的情况包括哪些？
（李海斌 王 仲）