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咳嗽是社区医疗中最常见的症状之一，可以发生于多种疾病，最常见于感冒之后。咳嗽动作是肺内产生高压气流，快速冲击声门裂隙而产生。咳嗽的直接目的是将气道内分泌物或异物排出体外。
根据咳嗽持续的时间，可以分为急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽可以持续数天，慢性咳嗽可以持续数月，甚至终生。慢性咳嗽患者以30～40岁以后年龄段最多，男女比例接近。随着空气污染的加重，慢性咳嗽以及过敏引起的咳嗽患者有明显升高的趋势。
引起咳嗽的病因较多，主要包括咽喉部、气管支气管、肺、胸膜的疾病，有些心血管疾病、神经系统疾病甚至药物作用也可以引起咳嗽。
1.呼吸道疾病 从鼻咽部到小支气管的呼吸道黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。对刺激的反应以喉部和气管分叉部黏膜最敏感。肺泡病变不易引起咳嗽，这也是某些肺炎患者咳嗽症状较轻的原因。当肺泡内产生稀薄分泌物、渗出物、漏出物，并进入小气道后，才引起咳嗽。呼吸道受到刺激性气体、烟雾粉尘等细颗粒物、异物、炎症、出血与肿物的刺激，均可引发咳嗽，支气管哮喘、慢性支气管炎、肺炎、肺癌等发病最早期的症状之一就是咳嗽。
2.胸膜疾病 胸膜受到刺激也可以引起咳嗽。各种类型的胸膜炎、胸膜间皮瘤或自发性或外伤性气胸、血胸、胸膜腔穿刺等刺激，均可引起咳嗽。
3.心血管疾病 肺动脉高压、肺淤血、肺水肿、肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物刺激支气管黏膜，可导致咳嗽。
4.胃食管反流病 胃内反流物的刺激和损伤咽喉部及气管黏膜，可以引起咳嗽。部分患者还可以导致哮喘、吸入性肺炎，甚至肺间质纤维化。
5.中枢神经因素 咳嗽多数是被动行为，也可以是主动行为。人可随意引发咳嗽或抑制咳嗽反射，因此有些脑炎、脑膜炎也可导致咳嗽。
咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，见表1-12。
表1-12 咳嗽分类
1.咳嗽与咳痰 咳嗽无痰或痰量比较少，称干性咳嗽，主要见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、肺癌、胸膜炎、喉及肺结核、心脏疾病、药物因素等。咳嗽伴有较多的痰液称湿性咳嗽，见于湿性支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核、肺囊肿合并感染、支气管胸膜瘘等。
痰的性质可分为黏液性、浆液性、黏液脓性、脓性、血性等。
刺激性咳嗽常常无痰或少量白色浆液性痰；急性感染性咳嗽（如支气管炎或肺炎）痰量常常由少变多，再由多变少，性质多为黏液或脓性。慢性疾病的患者痰量增加或颜色改变，多说明合并有感染。急性呼吸道炎症时痰量较少，多呈黏液性或黏液脓性；COPD的痰液多为黏液泡沫样，当痰量增多且转为脓性时，常提示急性感染加重。肺脓肿、支扩合并感染等，可咳出大量脓痰。痰中带血或咯血提示支气管或肺泡有破损，多见于结核、支扩或肿瘤。粉红色泡沫样痰是心力衰竭的典型表现之一。
2.咳嗽的时间与节律
（1）不定时突然发作性咳嗽，常见于刺激性气体吸入、急性咽喉炎与气管支气管炎、气管与支气管异物、支气管内膜结核、气管或支气管分叉部受压迫刺激等；支气管哮喘也可表现为在受到异味、冷空气或运动刺激时的发作性咳嗽。
（2）长期、不定时的慢性咳嗽多见于慢性呼吸系统疾病，如COPD、支气管扩张症、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、特发性肺纤维化和各种肺尘埃沉着症等。此外，COPD、上气道咳嗽综合征、支气管扩张症和肺脓肿等咳嗽，往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰。
（3）餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽，且与季节无关，见于胃食管反流病。
（4）夜间咳嗽明显可见于左心衰竭，可能与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。
3.咳嗽的音色 指咳嗽声音的色彩和特点。
（1）咳嗽声音嘶哑，多见于喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等；而经常清喉（嗓）咳嗽、有鼻后咽部滴漏的感觉，常见于鼻炎、鼻窦炎等。
（2）金属音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管肺癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等。
（3）阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽），见于百日咳、会厌、喉部疾病和气管受压主气道狭窄。
（4）咳嗽声音低微或无声，见于严重肺气肿、极度衰弱或声带麻痹，呼吸肌无力或痰阻患者。
虽然临床上大多数咳嗽为良性咳嗽，但也有些咳嗽是致命的，或者是难以忍受的。详细询问病史和体格检查是患者评估的关键。
急性咳嗽的诊断要注意区分是否伴有重症疾病，根据病史、体格检查和选择性辅助检查进行鉴别。急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象，如左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入。此时需要积极处理原发病，稳定患者的生命体征，必要时转往上级医院。
亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽，其次为咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞性支气管炎、上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征等。首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，进行经验性治疗无效者，才考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行诊治。
国内慢性咳嗽病因调查结果显示，变应性咳嗽亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病占慢性咳嗽病因的70%～95%。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。此时需要转往上级医院完善相关检查，根据病史选择有关检查，由简单到复杂。
咳嗽的诊断流程如图1-8。
图1-8 咳嗽的诊断流程图
注：ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂
全科医师可以对不伴重症疾病的急性、亚急性咳嗽进行经验性治疗，对治疗无效的患者及伴重症疾病、慢性咳嗽患者，需转往上级医院完善检查、明确诊断后，视情况决定是否转回社区治疗。
全科医师处理原则包括：①迅速排查是否伴有重症疾病，特别是危及生命的患者，避免造成严重后果；②结合亚急性、慢性咳嗽病因，启动合适的治疗方案减轻患者痛苦；③给出合理的转诊建议。
社区慢性咳嗽的治疗原则应遵循以下几条原则：①重视病史，包括耳、鼻、咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。如有职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史，停止暴露或用药后咳嗽缓解则可明确诊断。②根据病史选择有关检查，由简单到复杂，需要时转往上级医院完善检查。③先考虑常见病，后考虑少见病。④诊断和治疗两者应同步或顺序进行。社区治疗可根据临床特征进行诊断性治疗，并结合治疗反应确定咳嗽病因。治疗无效时再选择有关检查，如有典型的鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征，可先按UACS进行治疗。如有典型胃食管反流相关症状或进食后咳嗽，则先按GERC进行治疗。⑤治疗有效是明确病因诊断的前提。治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因，如UACS合并GERC、CVA或EB，GERC合并EB或CVA等。⑥治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响疗效的因素。
对治疗无效的急性、亚急性咳嗽患者及伴重症疾病咳嗽患者、慢性咳嗽患者，应安排转诊。重症疾病包括急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。对于原因不明的慢性咳嗽患者，可安排转往上级医院完善相关检查，明确诊断及确定诊疗计划。
1.咳嗽的分类包括什么？
2.伴有咳痰的慢性咳嗽常见于哪些疾病？
3.引起咳嗽的常见药物有哪些？
（房 彩 王 仲）