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胸痛是临床上常见的症状，其原因复杂多样，表现程度不一定与病情轻重相一致。按其临床意义胸痛可分为致命性胸痛和非致命性胸痛。致命性胸痛是急诊常见的就诊症状，绝大部分由来源于胸腔内脏器的疾病所致，病情严重或抢救不及时，致死率极高。
受各种外在和内在的物理、化学因素刺激，肋间神经感觉纤维、支配心脏及主动脉的交感神经纤维、支配气管及食管的迷走神经纤维或膈神经的感觉纤维等，产生痛觉冲动，上传至大脑皮质的痛觉中枢引发胸痛。大部分非心源性胸痛由胸膜或胸壁疾病引起，由于肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，即使肺实质出现严重病变，亦可无胸痛产生。另外，部分胸腔内脏器与颈、肩、臂等体表部位，同时受某一节段脊神经后根的传入神经支配，当内脏疾病诱发的痛觉冲动传达至大脑皮质后，在产生胸痛的同时，还可引起对应体表部位的疼痛感，称之为放射痛。
1.皮肤及皮下组织病变 常见于急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、系统性硬化病等。
2.神经系统病变 常见于肋间神经炎、肋间神经肿瘤、脊神经根痛、胸段脊髓压迫症等。
3.肌肉病变 常见于外伤和肌肉韧带劳损、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛等。
4.骨骼及关节病变 常见于强直性脊柱炎、低位颈椎间盘突出、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、急性白血病、骨肿瘤、外伤等。
1.冠状动脉与心肌疾病 是最常见的心源性胸痛，包括稳定型心绞痛、急性冠脉综合征、心肌桥、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病等。
2.心瓣膜病 二尖瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征、主动脉瓣膜病、急性心包炎、先天性心血管病等可引起胸痛。
3.胸主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤，这也是高危胸痛之一。
4.肺动脉疾病 包括肺栓塞、肺动脉高压症、心脏神经官能症等。
1.胸膜疾病 常见的呼吸系统胸痛包括胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸（血气胸）。
2.气管及支气管疾病 急性支气管炎、原发性支气管肺癌、肺炎、肺结核等有时也可引起胸痛。
1.食管疾病 胃食管反流疾病是胸背痛的常见原因之一，其他还包括食管绞痛、急性食管炎、自发性食管破裂等。
2.纵隔疾病 纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿等也表现为胸痛。
膈下脓肿、肝脓肿、肝癌、消化性溃疡穿孔、胆道疾病、胃心综合征、脾梗死等腹腔器官病变，可刺激膈肌引起胸痛。
肋软骨炎、焦虑也可出现胸痛。
胸痛可以表现为胸部压榨性疼痛、钝痛、压迫感，甚至也有将胸部疾病（特别是急性心肌梗死）引起的各种表现均归结为胸痛。近年来，由于对急性冠脉综合征和急性心肌梗死认识的加强，很多医生将胸痛与急性心肌梗死混为一谈。在实际工作中，绝大部分胸痛是非致死性胸痛，特别是发生在年轻人的胸痛。
胸壁疾病所致的胸痛的共同特点是疼痛基本固定在病变部位，并有明显的局部压痛。呼吸、咳嗽、挥臂等运动，可使胸痛症状加剧。带状疱疹沿肋间神经分布伴剧痛，不越过体表中线，并有明显的表皮触痛。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第1、第2肋骨，可对称分布，局部可肿胀，但皮肤颜色正常，压痛明显，随大幅度呼吸运动和上肢活动加重。
心绞痛和急性心肌梗死常位于心前区、胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射至左颈部和面颊；夹层动脉瘤引发的疼痛位于胸背部，向下放射至下腹部、腰部、双侧腹股沟和下肢。
纵隔病变胸痛常位于胸骨后和心前区，可放射至颈部、上臂甚至背部。食管疾病的疼痛常位于胸骨后。
肺梗死的疼痛位于胸骨后，常表现为闷痛，当累及胸膜，吸气时痛感加剧，如累及膈肌，疼痛可放射至肩颈部。
自发性气胸的疼痛在患侧胸部，常在突然用力时出现剧痛；胸膜炎所致胸痛常在胸廓扩张幅度较大的侧胸部，可放射至同侧下胸部、腰部和上腹部。
肺尖部肺癌（肺上沟癌）以腋下侧胸痛和肩痛为主，向上肢内侧放射；支气管肺癌侵犯胸膜、肋骨、压迫脊神经后根时，可引起持续性胸背部疼痛。膈肌及膈下疾病，常在肋缘及斜方肌处有放射痛。
胸痛从轻微的隐痛至强烈的剧痛，程度不等、性质多样。肋间神经疼痛可呈触电样灼痛，带状疱疹疼痛常较严重，剧痛难忍；肌源性胸痛呈酸胀痛或撕揉感的痉挛痛；骨源性胸痛累及骨膜引起局部刺痛，累及脊神经根呈放射性的锐痛或锥刺样痛。心绞痛和心肌梗死常呈压榨样痛，可伴有窒息感甚至濒死感；主动脉夹层动脉瘤常有突发的撕裂样剧痛。早期肺癌和纵隔肿瘤仅有胸部钝痛或隐痛，可伴憋闷感，晚期肺癌和纵隔肿瘤侵犯胸膜、骨骼、大血管，可引起持续性的虫噬样剧痛，难以忍受；肺上沟癌疼痛呈火灼样，夜间为著；干性胸膜炎的疼痛呈刺痛或撕裂痛。食管炎呈持续性隐痛或烧灼痛。
胸痛可以呈阵发性、间歇性或持续性，并可以因体位和运动强度等因素而改变，这对于判定疼痛原因有重要意义。引起部位胸痛见表1-10。
表1-10 引起部位胸痛情况
胸痛伴咳嗽、咳痰者，考虑气管或支气管疾病，同时伴有高热者考虑肺炎；胸痛伴有小量咯血者，应考虑肺癌、肺栓塞；剧烈胸痛发生在突然用力后，伴呼吸困难者应考虑自发性气胸；胸痛伴吞咽困难或进食疼痛者，考虑食管疾病。
尽管在临床工作中非致死性胸痛占大多数，但对于任何胸痛患者都应首先评估致死性胸痛的可能性。根据“降阶梯思维”的方法，首先排除患者存在急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤、肺栓塞和张力性气胸等危险情况。如果不能排除上述可能性，应考虑立即转诊。在基层卫生服务机构缺乏大型仪器设备检查，因此，充分利用有效的医疗检查手段以及仔细的询问病史和体格检查显得尤为重要。
1.发病过程及现状 患者是否有冠心病病史，特别是合并有高血压、糖尿病等引起急性心肌梗死及主动脉夹层的高危因素；是否有典型的冠心病胸痛表现，使用硝酸甘油能否缓解。患者是否有长时间制动卧床的情况，或突发的胸部剧烈疼痛等。在检查时，主要注意患者的生命体征，是否有明显升高的血压，以及双上肢血压是否一致；颈静脉有无充盈，双肺呼吸音是否一致、是否对称，有无啰音，心音是否可听到，心脏瓣膜有无杂音，腹部有无压痛和肌紧张。还需要了解此次胸痛发作的时间、疼痛程度等。
2.心电图（ECG） 心电图是诊断急性心肌梗死和肺栓塞的有效手段之一，是胸痛就诊的患者的首选检查。所有胸痛患者都应立即完成首次心电图诊断。
3.心脏功能生物标志物 部分基层社区卫生服务中心或医院能够开展心肌标志物的检测，有效帮助排查急性心肌梗死以及肺栓塞的可能性。这些标志物包括：
（1）心肌损伤标志物：协助确定急性心肌梗死发生的可能性，包括血清心肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）、血清肌红蛋白、血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）等。
急性心肌梗死（AMI）早期（1.5h），血清肌红蛋白就敏感性增高，虽然其特异性不强，却能用来甄别是否出现AMI。AMI发生3～6h后，cTnT和cTnI的增高是诊断AMI的金标准。CK-MB对早期（＜4h）AMI的诊断有重要价值（图1-5）。
图1-5 心肌损伤随时间变化示意图
（2）心脏功能标志物：协助确定心室壁张力情况，间接反映心脏功能，主要有血浆脑利钠肽及N-末端B型利钠肽原（BNP/NT-proBNP），当BNP/NT-proBNP明显升高时，应考虑心功能不全。
（3）D-二聚体：是急性血栓形成的敏感标志物，可作为APE诊断的参考指标。D-二聚体＜0.5mg/L，可以基本除外肺血栓栓塞症。
4.胸部X线片 胸部X线片检查是胸壁和呼吸系统疾病的胸痛患者最常用的检查手段，包括胸椎与肋骨骨折、胸椎结核、肺炎、纵隔与肺部肿瘤、肺脓肿、气胸等。观察心脏与大血管的形态变化，可提示患者急性肺栓塞、夹层动脉瘤、心包积液、先天性心血管疾病等疾病，但缺乏特异性。
5.超声心动图（UCG） 超声心动图是诊断胸痛患者的重要无创检查，在急性肺栓塞、主动脉夹层及急性心肌梗死的发现诊断和动态观察方面均有重要临床意义。对于其他非致命性胸痛，如应激性心肌病、心包积液等，超声心动图也具有重要的诊断价值。目前，越来越多的基层卫生服务机构开展了超声心动图检查，对患者的诊断具有重要的意义。
表1-11 不同原因胸痛疾病的诊断与鉴别诊断
续表
对于任何非外伤性胸痛的患者，均应首先排查致命性胸痛，快速、准确鉴别诊断，最短时间内实施救治。在社区资源有限的情况下，医生的经验显得尤为重要。充分利用现有资源对患者进行评估以及开展有针对性的新技术更为重要，如心电图、胸部影像学检查、超声检查、标志物检查等。
1.简要收集临床病史，快速评估患者生命体征。
2.对于生命体征异常的胸痛高危患者，立即紧急处理。
3.对生命体征尚稳定的胸痛患者，详细询问病史并进一步检查。
4.尽快完善辅诊检查手段，心电图、X线、血液检查（血常规、生化、心肌损伤标志物、D-二聚体等）、彩超等。
5.首先排查ACS，再逐步鉴别诊断ADA、APE和TP，积极采取快速、合理救治方案。
1.紧急治疗 致命性胸痛首先要镇痛，可以应用阿片类药物。ACS的紧急治疗还要预防缺血和缓解焦虑，硝酸甘油舌下含服，尽快嚼服阿司匹林300mg和吸氧，呼吸心搏骤停时应当给予CPR（心肺复苏）；ADA紧急治疗还需要控制血压和心率，血压降至120/70mmHg，心率控制在70次/分；APE还要改善呼吸、抗休克、治疗急性右心衰竭；TP需要立即排气，降低胸膜腔内压力。
2.对于明确不考虑上述致死性胸痛的患者，可以根据患者疼痛的程度以及持续时间确定采取的治疗，可以采用非甾体类抗炎药物。
任何可能的致死性胸痛患者都需要立即转入有治疗能力的医院急诊科，应直接将患者用救护车转送到上级医院的急救（或胸痛）中心。对于非致死性胸痛，但疼痛时间比较长或程度严重的患者，应建议尽快到综合医院全科医学科或相应科室就诊，帮助明确诊断。
转诊流程图见图1-6。
图1-6 转诊流程图
注：ACS：急性冠状综合征；APE：急性肺栓塞；AD：主动脉夹层；NT：张力性气胸
胸痛是一个应引起全社会关注的临床症状，并以不同的行为方式进行预防。心脑血管等慢性疾病的老年患者，罹患高血压、高脂血症、糖尿病的中青年患者，应重点防范心绞痛特别是急性心肌梗死、主动脉夹层动脉瘤的发作。预防方法是控制血压、血脂，同时控制情绪，避免危险因素也是重要措施之一。经常外出旅行者、采用口服避孕药者、肿瘤患者，常常有高凝和下肢静脉血栓的风险，应对其进行健康宣传教育，避免长时间坐姿或平卧，应尽可能保证下肢定期活动。告知急性胸痛症状发生时，应采取的基本救治措施非常重要，发生胸痛需快速到医院就诊筛查，时间就是生命，医生就是希望。
1.非创伤性高危险性胸痛包括哪些？
2.急性心肌梗死诊断的重要依据是什么？
3.哪些胸痛患者应当立即转诊至综合医院急诊科进行诊疗？
（杨征宇）