13 昏迷的病因和鉴别诊断有哪些？

昏迷（coma）是严重的意识障碍，患者对语言或疼痛刺激均无意识性反应。

（1）病因：包括幕上结构性病变、幕下结构性病变和弥漫性脑病，确定昏迷病变部位和性质对疾病确诊和治疗非常重要。

1）幕上结构性病变（supratentorial structural lesions）：临床常见脑创伤如硬膜外血肿、硬膜下血肿、颅内血肿和脑挫裂伤，半球大量出血或缺血性卒中后脑水肿，脑炎等，早期常出现轻偏瘫、偏身感觉缺失和优势半球失语症，非优势半球失认症等，如瞳孔扩大、光反射消失常为钩回疝，需外科紧急处理。

2）幕下结构性病变（subtentorial structural lesions）：如脑干或小脑卒中、基底动脉尖综合征、脑干挫裂伤、弥漫性轴索损伤可因上部脑干ARAS受损导致昏迷。例如，桥脑出血常突发昏迷，伴针尖样瞳孔（pinpoint pupils）、四肢瘫、向病灶对侧共轭凝视和核间性眼肌麻痹。

3）弥漫性脑病（difuse encephalopathy）：常见于低血糖、肝性脑病、尿毒症、药物中毒、甲状腺危象和低钠血症引起代谢性昏迷，病毒性脑炎、蛛网膜下腔出血（SAH）、癫痫发作或癫痫状态，多无局灶体征，但低血糖症、高渗性非酮性高血糖症和肝性脑病可见交替性轻偏瘫，代谢性脑病昏迷前可见扑翼样震颤和肌阵挛，肝性、尿毒症性、低血糖性昏迷可见去皮质或去大脑强直发作。巴比妥和阿片类过量可见针尖样瞳孔，抗胆碱能药中毒引起瞳孔散大。

（2）昏迷鉴别诊断：见表2-2。