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抗血小板药物是一类具有抑制血小板黏附、聚集及释放，抑制血栓形成等功能的药物，目前抗血小板药物的使用已成为预防和治疗血管系统栓塞的重要策略。
阿司匹林，化学名乙酰水杨酸，2-（乙酰氧基）苯甲酸。具有解热、镇痛和消炎作用，在外周血管疾病领域主要是应用其抗血小板的作用。
在外周血管疾病中主要适应证是抗血栓，用于预防周围动脉闭塞性疾病及此类疾病患者心血管事件的二级预防，用于预防动脉外科和介入手术后的血栓形成，在一些指南中也可以用于预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞。
阿司匹林通常为口服给药。普通片应在饭后服用，降低胃肠道不良反应发生率。肠溶片应饭前用适量水送服。
（1）心脑血管事件的一级预防：每日75~150mg。
（2）心脏事件的二级预防：首次剂量300mg嚼服，之后每日100~300mg。
（3）脑卒中的二级预防：每日100~300mg。
（4）外周动脉闭塞性疾病，每日75~100mg。
（5）用于动脉外科手术或介入手术后预防血栓形成，每日100~300mg。
（6）颈动脉狭窄和颈动脉内膜切除术后，每日75~100mg。
（7）用于预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞，每日100~200mg。
1.妊娠期妇女
妊娠期妇女服用阿司匹林应权衡利弊。作为预防性措施，长期治疗的剂量尽量不超过每天150mg。妊娠前3个月使用水杨酸盐可能使畸形危险性升高。在分娩前服用，会导致母亲和胎儿的出血风险增加，因此禁用于妊娠最后3个月的妇女，除非在临床专家建议和严密监测下，极有限的应用于心血管科和产科。
2.哺乳期妇女
水杨酸盐及降解产物能少量的进入母乳。常规服用或高剂量摄入时应尽早停止哺乳。
3.儿童
一般不建议用于儿童和青少年。有限的证据提示在急性动脉缺血性卒中的儿童患者中，应用起始剂量是1~5mg/（kg·d）。
4.重度肝肾功能损害的患者
在重度肾功能损害（GFR＜10ml·min）和重度肝功能损害的患者中，禁用阿司匹林，透析的患者可以在透析后给予维持剂量。
5.老年患者
老年患者由于肾功能下降，服用阿司匹林易出现毒性反应，应注意用药监护。
1.2017年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）外周动脉疾病诊治指南
（1）颈动脉疾病的抗栓治疗
对于所有症状性颈动脉狭窄患者，推荐长期单药抗血小板治疗（single anti-platelet therapy，SAPT）（阿司匹林或氯吡格雷）【Ⅰ A】。
对于颈动脉狭窄程度＞50%的无症状患者，如出血风险低，推荐长期单药抗血小板治疗（通常是低剂量的阿司匹林）【Ⅱa C】。如果患者对阿司匹林不耐受，可以选择氯吡格雷（75mg/d）替代。
对于行颈动脉开放手术的患者，推荐SAPT【Ⅰ A】。
对于行颈动脉支架植入术（carotid artery stenting，CAS）术后患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗（dual anti-platelet therapy，DAPT）至少1个月【Ⅰ B】。然后进行单药抗血小板治疗。
（2）下肢动脉疾病（lower extremity artery disease，LEAD）的抗栓治疗
对于有症状的LEAD患者，推荐长期SAPT（阿司匹林或氯吡格雷）【Ⅰ A】。
对于所有进行血运重建的LEAD患者，指南推荐长期SAPT【Ⅰ C】。
对于需要进行抗血小板治疗的LEAD患者，可优先考虑氯吡格雷，而不是阿司匹林【Ⅱb B】。
对于不合并其他心血管疾病的无症状LEAD患者，不推荐常规抗血小板治疗【Ⅲ A】。
对于单纯无症状性LEAD患者不推荐抗血小板治疗【Ⅱb B】。
对于腹股沟旁路术后的患者，推荐SAPT【Ⅰ A】。对于膝关节以下的人工血管旁路术后患者，推荐DAPT（阿司匹林加氯吡格雷）【Ⅱb B】，但对于膝关节以下的自体静脉移植患者推荐选择SAPT而不是DAPT【Ⅲ B】。
对于血管腔内治疗后的LEAD患者，无论支架类型（裸金属支架或药物洗脱支架）如何，均推荐术后DAPT维持治疗至少1个月【Ⅱa C】。之后进行长期SAPT。
对于近3年有过心肌梗死病史的LEAD患者，可考虑在低剂量阿司匹林的基础上合并替格瑞洛长期DAPT【Ⅱb A】。
对于腹股沟经皮血运重建的LEAD患者，当存在急性冠脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗的病史（＜1年）时，DAPT可能需要超过1个月，并且应根据患者的临床状况对DAPT进行年度重新评估【Ⅱb C】。
2.2019年慢性重症肢体缺血全球指南
（1）对于慢性重症肢体缺血患者使用小剂量阿司匹林＋利伐沙班2.5mg bid，可减少心血管事件和下肢缺血事件【2B】。
（2）对于慢性重症肢体缺血的患者行腹股沟下人工血管旁路术后，考虑双联抗血小板（阿司匹林＋氯吡格雷）治疗6~24个月以保持通路畅通【2B】。
（3）对于慢性重症肢体缺血的患者行腹股沟下腔内介入术后，考虑双联抗血小板（阿司匹林＋氯吡格雷）治疗至少1个月【2C】。
（4）对于反复进行导管介入治疗且出血风险较低的慢性重症肢体缺血的患者，考虑双联抗血小板（阿司匹林＋氯吡格雷）治疗1~6个月【2C】。
3.2019年欧洲血管外科学会（The European Society for Vascular Surgery，ESVS）临床实践指南
腹主动脉-髂动脉瘤的管理：推荐在开腹和腹主动脉瘤腔内修复术的围手术期继续使用阿司匹林或噻吩吡啶类药物（如氯吡格雷）【1B】。
4.2018年中国血栓性疾病防治指南
（1）急性深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）抗凝疗程结束后的替代治疗
特发性中心型DVT，抗凝疗程结束（无须延展期抗凝或不愿继续抗凝治疗）后，如无禁忌，建议口服阿司匹林预防复发【2B】。
（2）下肢动脉硬化闭塞症的抗栓治疗
非手术患者的抗栓治疗：
动脉粥样硬化导致的间歇性跛行，推荐口服阿司匹林75~325mg/d【1A】。推荐氯吡格雷75mg/d可替代阿司匹林进行抗血小板治疗【1B】。
低出血风险且高心脑血管事件发生风险的症状性外周动脉疾病（peripheral arterial disease，ASO），建议联合应用阿司匹林和氯吡格雷，能够减少心脑血管事件的发生【2B】。
外科干预后的抗栓治疗：
接受腔内治疗的ASO患者，推荐应用阿司匹林75~100mg/d，或氯吡格雷75mg/d【1A】。
股腘动脉病变腔内治疗术后，推荐阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d联合沙格雷酯（100mg/d，3次/天）治疗【1B】。
腹股沟水平以下的血管旁路术后，不推荐抗凝联合抗血小板治疗；对于采用自体静脉桥血管者，推荐给予抗凝治疗；对于采用人工血管者，推荐给予抗血小板治疗【1B】。
膝下动脉人工血管旁路，推荐给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗【1A】。阿司匹林可以改善旁路血管的远期通畅率，其在预防心脑血管意外事件方面具有明确作用，推荐术前即服用阿司匹林75~150mg/d【1A】。
对于已行血管重建的重症下肢缺血患者，阿司匹林联合氯吡格雷能够延长患者生存期【2A】。
（3）急性肢体动脉缺血的抗栓治疗
继发于慢性动脉硬化闭塞症的急性肢体动脉缺血，血管复通后推荐采用抗血小板维持治疗【1A】。
5.2016年美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）静脉血栓栓塞症的抗血栓治疗指南
对于无诱因的近端DVT或肺栓塞（pulmonary embolism，PE）患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌证时，建议使用阿司匹林预防静脉血栓栓塞症复发，优于不使用阿司匹林【2B】。
6.2012年ACCP抗栓治疗与血栓预防临床实践指南
（1）对于年龄≥50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75~100mg/d）治疗用于心血管事件的一级预防，优于不予治疗【2B】。
（2）对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架植入术的患者，建议使用单一抗血小板药物治疗，而不是双联抗血小板药物治疗【2C】。
（3）对于难治性跛行的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿司匹林（75~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）联合西洛他唑（100mg bid）治疗【2C】。
7.2013年抗血小板治疗中国专家共识
对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用阿司匹林（75~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）用于心血管疾病的二级预防【1A】。不建议对有症状的ASO患者使用华法林联合阿司匹林治疗【1B】。踝肱指数减低（≤0.90）或有颈动脉粥样斑块狭窄的无症状ASO患者，可用阿司匹林（75~100mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）。
本药为非甾体抗炎药，可通过以下途径抑制血小板聚集：
（1）可使血小板的环氧合酶乙酰化，减少血栓素A 2 （TXA 2 ）的生成，对TXA 2 诱导的血小板聚集产生不可逆的抑制作用。
（2）对腺苷二磷酸（adenosine diphosphate，ADP）或肾上腺素诱导的Ⅱ相聚集也有阻抑作用。
（3）可抑制低浓度胶原、凝血酶、抗体-抗原复合物、某些病毒和细菌所致的血小板聚集和释放反应及自发性聚集，从而抑制血栓形成。
（1）吸收：口服吸收迅速，生物利用度为40%~50%。吸收率和溶解度与胃肠道pH有关。食物可降低吸收速率，但不影响吸收量。
（2）分布：吸收后分布于各组织中，也可渗入关节腔和脑脊液中。蛋白结合率低，但水解后的水杨酸盐蛋白结合率为65%~90%。
（3）代谢：首过效应强，大部分在胃肠道、肝脏和血液内迅速水解为水杨酸盐，然后在肝脏中代谢。普通剂型血药浓度达峰时间为30~40分钟，肠溶片3~4小时。
（4）排泄：以结合的代谢物和游离的水杨酸形式经肾脏排泄。半衰期为15~20分钟。水杨酸盐的半衰期取决于剂量的大小和尿pH，单次服用小剂量时为2~3小时，服用大剂量时可达20小时以上，反复用药时可达5~18小时。
（1）胃肠道不良反应：常见的胃肠道不良反应有恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛等，停药后多可消失。长期或大剂量服用可能有胃肠道出血或溃疡，表现为血性或柏油样便、胃部剧痛或呕吐血性或咖啡样物。罕见胃肠道炎症。也可见穿孔（表现为大便潜血）、消化不良、牙龈出血。
（2）变态反应：表现为哮喘、荨麻疹、血管神经性水肿或休克。多发生于易感者，表现为服药后迅速出现呼吸困难，严重者可致死亡，称阿司匹林哮喘。某些患者出现阿司匹林过敏、哮喘和鼻息肉三联征，往往与遗传和环境因素有关。
（3）血液系统：长期使用本药可使凝血因子Ⅱ减少，凝血时间延长，出血倾向（如鼻出血、皮肤紫癜、瘀斑、牙龈出血、消化道出血、泌尿生殖系统出血等）增加。本药引起的胃肠道出血可导致缺铁性贫血。本药还可促使葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺陷患者发生溶血和溶血性贫血。
（4）肝肾功能损害：如丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶及血清碱性磷酸酶异常，与剂量大小有关（血药浓度达250μg/ml时易发生），损害是可逆性的，停药后可恢复，但有引起肾乳头坏死的报道。
1.有效性监护
不推荐血小板功能试验用于阿司匹林疗效的常规监测。但存在临床不良预后高风险时，可考虑血小板功能试验指导抗血小板治疗药物方案选择。
阿司匹林反应多样性的检测方法有各种诱导剂（如花生四烯酸等）诱导的血小板聚集率测定、VerifyNow检测等。通常在阿司匹林稳定给药至少2天后采血。接受长期抗血小板治疗的患者，建议每3~6个月监测1次血小板功能，在治疗策略调整时，应增加监测频率。
目前在全球范围内尚无公认的血小板功能抑制的临床治疗临界值（cut-of值）。原因在于检测方法不同，或检测方法相同而诱聚剂的种类、浓度不同，或临床治疗的药物剂量不同所得到的血小板功能结果也不同。
目前常用的监测指标有：
花生四烯酸（arachidonic acid，AA）诱导后获得剩余血小板活性（MA-AA），参考范围＜15.1mm。
花生四烯酸（AA）诱导聚集后的血小板抑制率（AA抑制率）用于监测阿司匹林疗效，AA诱导的血小板抑制率小于50%，称为AA诱导的高血小板反应性（High on-treatment platelet reactivity，HPR）。AA抑制率＜50%为无效，50%~75%为起效，＞75%为良好，总有效率≥50%。
阿司匹林药物反应性结果仅供参考，不推荐依据花生四烯酸诱导的血小板功能检测结果，增加阿司匹林剂量（＞100mg）。
2.安全性监护
服用方式：普通片在饭后服用，以降低胃肠道不良反应，提高耐受性。肠溶或肠溶缓释剂型，因具有抗酸包衣，阻止了阿司匹林在胃内释放，降低了对胃黏膜的直接刺激作用，减少胃肠道不良反应的发生，应空腹服用，有利于药物吸收和提高生物利用度。
与口服抗凝药联合应用导致出血风险明显增加，应将抗凝药物和阿司匹林调整到最低有效剂量。与华法林联合时，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）应该控制在2.0~2.5，阿司匹林的剂量不超过100mg/d。
避免与其他非甾体抗炎药合用，包括与选择性COX-2抑制剂合并用药。与其他抗栓药和皮质类固醇激素合用会增加出血风险。
监测消化道相关性出血：阿司匹林相关胃肠道不良反应发生的高峰时间在用药的第1年，服药期间应注意观察有无黑便，或定期（3个月）进行便潜血或血常规检测。发生急性消化道出血后，需权衡利弊，酌情减量或停用阿司匹林，静脉应用大剂量质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI），如有条件可采用内镜下止血。上述治疗无效时，可考虑输注新鲜血小板。如患者血栓风险不高，应暂停抗血小板治疗，直到无再出血的迹象。发生消化道出血后，应尽早地重启阿司匹林治疗，尤其是心血管病高危人群。通常在溃疡治愈后8周可恢复抗血小板治疗。对高危人群，建议在内镜下止血和/或积极使用PPI后尽早恢复抗血小板治疗，同时要密切监测患者溃疡出血复发的可能。如果在3~7天内临床判断没有发生再出血（无呕血和黑便，便潜血阴性），可重新开始抗血小板治疗。
监测牙龈出血和痔出血：出血轻微，可在不中断治疗的情况下进行适当的局部处理。如果局部处理使出血完全控制，则不需要停用阿司匹林。严重痔出血者应暂停用阿司匹林，积极处理原发病。
监测皮肤瘀斑：首先应该判断严重程度，轻者可严密观察，重者应寻找原因，如有无合并出血性疾病，并测定血小板计数和血小板聚集力。若无明显异常，可在严密观察皮肤出血情况的基础上继续使用阿司匹林或酌情减量；若出现血小板减少，考虑停用阿司匹林。同时，注意有无其他脏器出血倾向，进行尿、便潜血测定等。
监测血常规：服药期间，前3个月每2周监测血常规，一旦出现血小板或白细胞计数呈下降趋势，需立即停药并继续监测至恢复正常。通常血小板计数低于50×10 9 /L时禁用抗血小板药物。
监测肝肾功能：肝肾功能不全者应定期（3个月）检查肝肾功能。
与其他药物之间的相互作用：
（1）甲氨蝶呤（剂量为15mg/w或更多）：通过与血浆蛋白竞争性结合，减少甲氨蝶呤的肾清除，增加甲氨蝶呤的血液毒性。应避免合用或慎重使用。
（2）丙磺舒、苯磺唑酮等促尿酸排泄的抗痛风药：阿司匹林降低其促尿酸排泄的作用，可诱发痛风。
（3）地高辛：阿司匹林减少肾清除，从而增加地高辛的血浆浓度。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂：高剂量阿司匹林与血管紧张素转换酶抑制剂合用，可通过抑制前列腺素而减少肾小球滤过，从而降低其抗高血压的作用。
（5）胰岛素、磺酰脲类抗糖尿病药物：阿司匹林具有降血糖作用，合用可增强降糖效果。
3.漏服的处理
偶尔忘记服用1次阿司匹林不会影响其疗效，在下一次服药时间服用常规剂量阿司匹林即可，不需要在下一次服药加倍剂量，过量服用阿司匹林不良反应会增加。连续漏服将会导致血栓风险增加。
在外周血管疾病中主要适应证是用于预防和治疗外周动脉闭塞性疾病血栓的形成。也可以用于合并有心脑血管事件患者的预防和治疗。
口服，成人每日1次，每次75mg。但根据年龄、体重、症状可50mg每日1次给药。与或不与食物同服。急性冠脉综合征的患者首次负荷剂量300mg，然后每日1次，每次75mg连续服药。外周动脉性疾病的患者推荐剂量为每天75mg。
1.老年患者
同成年人，但年龄极大的低体重老年人可以每日1次，每次50mg给药。
2.妊娠期妇女
临床上尚无妊娠期服用氯吡格雷的有关资料，谨慎起见，应避免给妊娠期妇女使用氯吡格雷。
3.哺乳期女性
氯吡格雷和/或其代谢物可从乳汁中排泄。服用氯吡格雷治疗期间应停止哺乳。
4.儿童和未成年人
18岁以下患者的安全有效性尚未建立。有一项研究在0~24月龄的婴儿中，使用0.2mg/kg作为动脉血栓的预防剂量。
5.肝肾功能损害患者
肾功能损害患者和轻中度肝功能损害患者应慎用氯吡格雷。严重肝功能损害的患者，避免应用氯吡格雷。
指南推荐参见“阿司匹林”章节。
氯吡格雷是血小板聚集抑制剂，选择性地抑制腺苷二磷酸（adenosine diphosphate，ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，从而抑制血小板聚集。也可抑制非ADP诱导的血小板聚集。对血小板ADP受体的作用是不可逆的。
（1）吸收：氯吡格雷吸收迅速，口服生物利用度约50%。肠道P-糖蛋白限制氯吡格雷的吸收，食物和抑酸剂不影响其生物利用度。
（2）分布：原形药物及活性代谢产物的蛋白结合率分别为98%和94%。
（3）代谢：85%被肠道酯酶水解成羧酸盐衍生物，无药理活性。另15%在肝脏经两步氧化，首先被代谢为2-氧基-氯吡格雷中间代谢物，随后被代谢形成活性代谢物，即氯吡格雷硫醇衍生物，该代谢途径由CYP2C19、CYP3A、CYP1A2和CYP2B6介导。活性代谢产物 T max 为30~60分钟。单次口服75mg，2小时后起效，连续给药3~7日达到稳态。达稳态后，对ADP诱导的血小板聚集抑制率约为40%~60%。50~150mg剂量范围内主要循环代谢产物呈线性药动特征。
（4）排泄：约50%由尿液排出，约46%由粪便排出。单剂量口服氯吡格雷75mg后，氯吡格雷的半衰期为6小时，活性代谢产物的半衰期约为30分钟。
CYP2C19参与氯吡格雷活性代谢产物的中间代谢物2-氧-氯吡格雷的形成，氯吡格雷活性代谢物的药物代谢动力学和抗血小板作用（后者通过体外测定血小板聚集率来衡量）随着CYP2C19基因型的不同而有差异。
CYP2C19*1为正常功能等位基因，CYP2C19*2和CYP2C19*3为功能缺失，CYP2C19*17为功能增强。CYP2C19*17在中国汉族人中基因频率很低（＜1%）。CYP2C19*2和CYP2C19*3等位基因在白人中占慢代谢型等位基因的85%，在亚洲人中占99%。慢代谢患者携带两个如上所述的功能缺失型等位基因：已报告的CYP2C19慢代谢基因型的分布频率分别为白人约2%，黑人约4%，中国人约14%。CYP2C19*2和CYP2C19*3突变基因患者氯吡格雷在体内活化代谢率低，抗血小板聚集作用下降。携带CYP2C19功能缺失等位基因的患者，推荐换用其他抗血小板的药物，如普拉格雷、替格瑞洛等。
（1）心血管系统：冠状动脉支架内血栓形成。
（2）皮肤：固定型药疹。
（3）胃肠道：结肠炎，胃肠道出血（2%；与阿司匹林合用时为2.7%）。
（4）血液系统：粒细胞缺乏症（＜1%），再生障碍性贫血（＜1%），大出血（0.8%~3.7%），全血细胞减少（严重），血栓性血小板减少性紫癜。
（5）肝脏：肝炎，肝毒性，肝衰竭。
（6）免疫系统：变态反应。
（7）神经系统：硬膜外血肿，颅内出血。
（8）眼：眼内出血（0.05%）。
（9）其他：撤药后会出现反跳效应。
（10）警告：应用氯吡格雷后极少出现血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP），有时在短时间（＜2周）用药后出现。TTP可能威胁患者的生命，其特征为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、伴有神经系统异常表现、肾功能损害或发热。TPP需要紧急治疗，包括进行血浆置换。
1.有效性监护
不推荐使用血小板功能试验常规监测抗血小板治疗，但存在不良临床预后高风险时，可考虑测定血小板功能试验指导抗血小板治疗药物方案选择。如需监测P2Y12抑制剂治疗中残余血小板反应性，推荐使用对药物反应性特异的ADP诱导的血小板功能试验。根据现有的临床证据，推荐ADP诱导的血小板聚集试验、VerifyNow P2Y12试验、ADP诱导的血小板弹力图和血管扩张刺激磷酸蛋白VASP试验用于P2Y12抑制剂治疗监测（表2-1）。
通常建议氯吡格雷在稳定给药至少2天后采血。接受长期抗血小板治疗的患者，建议每3~6个月监测1次血小板功能，在治疗策略调整时，应增加监测频率。
表 2-1 与缺血和出血事件相关的血小板反应性阈值
注：LTA：光学比浊法；VASP：血管扩张刺激磷酸蛋白；TEG：血栓弹力图。
ADP诱导的血小板抑制率小于30%，称为ADP诱导的高血小板反应性（high on-treatment platelet reactivity，HPR）。高血小板反应性是不良血栓事件的独立预测因素，如果出现HPR可考虑换用替格瑞洛。
P2Y12抑制剂治疗过程中发生过不良出血事件且存在再次出血风险的患者，可考虑监测血小板功能试验用于指导减弱抗血小板的治疗。
2.安全性监护
活动性病理性出血者禁用，包括消化性溃疡或者颅内出血。
在治疗的最初几周密切随访，包括隐性出血的任何体征，在治疗过程中一旦出现出血的临床症状，就应立即考虑进行血细胞计数和/或其他适当的检查。
对于有重大出血风险的择期手术，如有可能应在术前5天停药。
氯吡格雷与噻吩并吡啶类药物有交叉过敏反应，可能发生轻至重度过敏。
应避免中断治疗，如必须停用氯吡格雷，需尽早恢复用药。过早停用氯吡格雷可能导致心血管事件的风险增加。
部分制剂含有乳糖，患有罕见的遗传性疾病-半乳糖不耐症，Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良的患者不应使用此药。
与其他药物之间的相互作用
（1）口服抗凝药：合用可能增加出血强度和出血风险，不提倡氯吡格雷与口服抗凝药合用。
（2）阿司匹林：阿司匹林与氯吡格雷合用增加出血风险，两药合用时应注意药学监护点。
（3）糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂：因出血风险增加，应谨慎合用。
（4）质子泵抑制剂：氯吡格雷部分由CYP2C19代谢为活性代谢物，抑制此酶活性的药物将导致氯吡格雷活性代谢物水平降低。奥美拉唑每日1次，每次80mg与氯吡格雷合用，使氯吡格雷活性代谢物的血药浓度下降45%，从而降低血小板聚集抑制率。埃索美拉唑与氯吡格雷可能会产生类似的相互作用。不推荐联合使用强效或中度CYP2C19抑制剂（如奥美拉唑和埃索美拉唑）。泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷合用后未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度有大幅度下降，提示氯吡格雷可以与其联合用药。
3.漏服的处理
在常规服药时间的12小时内漏服：患者应立即补服1次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量；超过常规服药时间12小时后漏服：患者应在下次常规服药时间服用标准剂量，无须剂量加倍。
在外周血管疾病中主要适应证是预防周围动脉硬化闭塞性疾病，降低心血管事件的发生风险；在合并有冠状动脉硬化性心脏病的患者（急性冠脉综合征、有心肌梗死病史的患者、经皮冠状动脉介入治疗的患者）中预防血栓形成。
首次给药可以采用单次负荷量180mg（90mg×2片），维持量为90mg，每日2次。持续用药1年以后可以改为60mg，每日2次维持。可在饭前或饭后服用。除非有明确禁忌，应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷量阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每次75~100mg，每日1次。
对于无法整片吞服的患者，可将替格瑞洛片碾碎成细粉末，并用半杯水与之混合，立即饮服，之后再用半杯水清洗杯子，饮服杯中所有内容物。此混合物还可以通过鼻胃管（CH8或更大型号）进行给药，但给药后必须用水冲洗鼻胃管。
1.妊娠期妇女
只有潜在获益大于对胎儿的致畸风险时，才能在妊娠期间使用替格瑞洛。
2.哺乳期妇女
不能排除替格瑞洛可通过乳汁排泄，对哺乳婴儿有潜在严重不良反应可能，因此应在考虑替格瑞洛对母亲的重要性后，再决定停止哺乳还是停药。
3.儿童
常规剂量安全性和有效性尚未在儿童患者中确认。
4.肾功能损害患者
无须调整剂量。不推荐肾透析患者应用替格瑞洛。
5.肝功能损害患者
替格瑞洛禁用于重度肝功能损害患者。在中度肝功能损害患者中的数据有限，不推荐进行剂量调整，但替格瑞洛用药应谨慎。轻度肝功能损害的患者无须调整剂量。
6.老年患者
老年患者无须调整剂量。但不能确定老年与年轻患者之间的药效差异是否一致，不能排除某些老年患者对药物更为敏感的情况。
2017 ESC外周动脉疾病诊治指南中，对于近3年有过心肌梗死病史的下肢动脉疾病的患者，可考虑在低剂量阿司匹林的基础上合并替格瑞洛长期双联抗血小板治疗【Ⅱb A】。
替格瑞洛是一种环戊三唑嘧啶类化合物。替格瑞洛及其主要代谢产物能可逆性地与血小板P2Y12受体结合，阻断信号传导和血小板活化。替格瑞洛及其活性代谢产物的活性相当。替格瑞洛还可通过抑制红细胞膜上平衡型核苷转运体-1（ENT-1）对腺苷的摄取，增加血浆腺苷浓度，发挥额外的血小板抑制功能。
（1）吸收：口服吸收迅速，生物利用度约为36%，血浆浓度达峰时间为1.5小时。
（2）分布：分布体积为1.26L/kg。蛋白结合率＞99%。
（3）代谢：主要经CYP3A4代谢，少部分由CYP3A5代谢。活性代谢产物 T max 约为2.5小时。服用推荐剂量替格瑞洛，2小时达平均血小板抑制水平，活性代谢产物在2~4小时达效应峰值。
（4）排泄：58%经粪便排泄，26%经尿液排泄。活性代谢产物的主要消除途径为经胆汁分泌。替格瑞洛的平均半衰期约为7小时，其活性代谢产物约为9小时。
（1）常见不良反应：
1）血液系统：重度及轻度出血（2.4%~7.7%）。
2）呼吸系统：呼吸困难（13.8%~14.2%）。
3）肾脏：血清肌酐升高（4%~7.4%）。
（2）严重不良反应：
1）血液系统：严重出血（1.7%~3.9%）。
2）心血管系统：心动过缓（6%）。
3）免疫系统：血管神经性水肿。
4）呼吸系统：肺出血。
1.有效性监护
监测方法和常用监测指标同上述氯吡格雷章节。不同的是采血时机，建议在稳定给药后至少24小时采血。替格瑞洛和氯吡格雷的对照，见表2-2。
2.安全性监护
（1）禁忌证：活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者；有颅内出血病史者；中重度肝脏损害患者；对替格瑞洛或其任何成分过敏者。
（2）呼吸困难：哮喘/慢性阻塞性肺病患者在替格瑞洛治疗中发生呼吸困难的绝对风险可能加大，有哮喘和/或慢性阻塞性肺病病史的患者应慎用替格瑞洛。如果患者报告出现了新的、持续的或加重的呼吸困难，应该对其进行仔细研究，如果无法耐受，则应停止替格瑞洛治疗。替格瑞洛相关的呼吸困难常在用药后早期出现，多数患者可以耐受或在3天内自发改善。在排除其他原因后，如呼吸困难持续3天仍不缓解，可考虑换用氯吡格雷。
表 2-2 氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛对比
（3）心动过缓：在心动过缓事件风险较高的患者中，如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器，替格瑞洛临床经验有限，使用时需谨慎。替格瑞洛与已知的可以引起心动过缓的药物（如β受体拮抗药、钙通道阻滞药和地高辛等）联合用药时也应小心。
（4）肌酐水平升高：在替格瑞洛治疗期间肌酐水平可能会升高。建议应根据常规临床实践检查肾功能，在替格瑞洛治疗1个月后进行检查，应特别关注≥75岁的患者、中度/重度肾损害患者和接受血管紧张素受体拮抗剂合并治疗的患者。
（5）血尿酸增加：替格瑞洛治疗期间可能出现高尿酸血症。对于有既往高尿酸血症或痛风性关节炎的患者应慎用替格瑞洛。为谨慎起见，不建议尿酸性肾病患者使用替格瑞洛。
（6）头晕和意识模糊：替格瑞洛治疗期间报告了头晕和意识模糊症状，因此，出现这些症状的患者在驾驶或操作机械时应格外小心。
（7）警惕出血风险：替格瑞洛与阿司匹林联合时，阿司匹林在初始负荷剂量（300mg）之后的维持剂量不应高于100mg/d。不推荐替格瑞洛与口服抗凝药合用。替格瑞洛使用过程中发生的出血，应根据出血部位及严重程度进行处理：轻微出血应尽可能采用局部压迫或药物止血，除非出血风险大于缺血风险，不建议停用替格瑞洛；严重或危及生命的出血，应停用P2Y12受体拮抗剂，在积极对症支持治疗的基础上，使用止血药物或输注血小板；出血控制后，当临床判断安全时，应尽快恢复替格瑞洛的使用。
（8）其他合并用药
1）PPI：替格瑞洛与PPI联合使用是合理、安全的。
强效CYP3A诱导剂：避免使用强效CYP3A诱导剂（如利福平、地塞米松、苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥），因为合并用药可能会导致替格瑞洛的暴露量和有效性下降。
2）强效CYP3A抑制剂：避免使用强效CYP3A抑制剂（如阿扎那韦、克拉霉素、茚地那韦、伊曲康唑、酮康唑、奈法唑酮、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、泰利霉素、伏立康唑），因为合并用药可能会导致替格瑞洛的暴露量增加。
3）治疗指数窄的CYP3A4底物：避免与治疗指数窄的CYP3A4底物（即西沙必利和麦角生物碱类）联合用药，因为替格瑞洛可能会使这些药物的暴露量增加。
4）P-糖蛋白的抑制剂：替格瑞洛是弱P-糖蛋白的底物和抑制剂，与P-糖蛋白的抑制剂合用（如环孢素）会增加暴露量。无法避免与维拉帕米、奎尼丁等强效P-糖蛋白抑制剂合用时用药应谨慎。
5）他汀类药物：替格瑞洛与辛伐他汀及洛伐他汀合用，后两者的剂量勿超过40mg。
3.漏服的处理
治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了1剂，并不会影响抗血小板效果，无须补服，应在预定的下次服药时间正常服用1片（患者的下一个剂量）。
4.与其他抗血小板药物的切换
如果将其他抗血小板药物更换为替格瑞洛，应在其他抗血小板药物最后一次给药后24小时给予首剂替格瑞洛。
5.围手术时期应用
有重大出血风险的择期手术替格瑞洛应停用至少5日；急诊手术至少停用24小时；如急诊手术获益大于出血风险，也可以考虑在使用替格瑞洛24小时内行急诊手术，术后根据手术情况应尽早恢复替格瑞洛治疗。告知患者在进行任何手术前应主动告知医师目前正在服用本药。
改善由于慢性动脉硬化性闭塞症引起的慢性溃疡、疼痛、发冷及间歇性跛行等症状。在外周血管疾病中超说明书适应证包括预防外周血管介入治疗后动脉闭塞。在合并心脑血管动脉硬化的外周动脉疾病患者中预防原发性和继发性心脑血管事件。
（1）口服，每次100mg，每日2次。可以根据病情、年龄适当增减。至少在餐前半小时或2小时后服用。用药3个月，如果症状没有改善应停药。
（2）间歇性跛行：每次100mg，每日2次。
（3）预防外周血管介入治疗后动脉闭塞：每次100mg，每日2次，可以联合阿司匹林75~200mg/d，和/或氯吡格雷75mg/d。
（4）预防继发性脑血管意外：每次100mg，每日2次。
1.妊娠期妇女
有致畸风险，妊娠期妇女或计划妊娠的妇女禁用。
2.哺乳期女性
必须使用西洛他唑时，应避免哺乳。
3.儿童
儿童患者的安全性与疗效尚未明确。
4.肾功能不全患者
无须调整剂量。重度肾功能不全患者中，西洛他唑血药浓度可能升高，应谨慎给药。
5.肝功能不全患者
轻至中度肝功能不全，无须调整剂量。重度肝功能不全患者中，西洛他唑血药浓度可能升高，应谨慎给药。
1.2018年中国血栓性疾病防治指南
无充血性心力衰竭的间歇性跛行，建议使用西洛他唑（100mg，2次/天）3个月，以改善无痛行走距离【2A】。
2.2016年美国心脏协会/心脏病学会（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC）下肢外周动脉疾病管理指南
西洛他唑可有效改善跛行患者的症状，增加行走的距离【Ⅰ A】。
西洛他唑可强效选择性抑制血小板环核苷磷酸二酯酶；抑制平滑肌细胞上磷酸二酯酶活性，扩张血管；抑制腺苷酸再摄取和抗有丝分裂；抑制胶原蛋白、ADP、花生四烯酸和腺苷酸诱导的血小板聚集；抑制血栓素A 2 生成。但不影响花生四烯酸代谢，不干扰血管内皮细胞合成前列环素。对血小板聚集的抑制作用是可逆性的，停药后可迅速恢复。
（1）吸收：吸收迅速，高脂饮食可以使 C max 增加90%，AUC增加25%， T max 为2.7±1.4小时。
（2）分布：血浆蛋白结合率95%~98%。广泛分布于机体各组织，最高分布脏器是胃，在肝、肾的浓度也比血药浓度高，在中枢神经系统的分布极低。
（3）代谢：主要经肝药酶CYP3A4代谢，少量经CYP2C19代谢，代谢产物有药理活性。多次给药4天后血药浓度达稳态，累积系数为1.7。
（4）排泄：主要经尿液排泄（74%），尿液中未检测到原形药物，少量经粪便排泄（20%）。消除半衰期为11~13小时。
（1）神经系统：头痛（27%~34%）、头晕（9%~10%）。
（2）胃肠道：腹泻（12%~19%）、粪便异常（12%~15%）、恶心（7%）、消化不良（6%）、腹痛（4%~5%）。
（3）呼吸系统：鼻炎（7%~12%）、咽炎（7%~10%）、咳嗽（3%~4%）。
（4）心血管系统：外周水肿（7%~9%）、心悸（5%~10%）、心动过速（4%）、左心室流出道阻塞、房颤（＜2%）、低血压（＜2%）。
（5）血液系统：白细胞减少、血小板聚集、血小板减少症。
（6）皮肤：皮疹、荨麻疹。
（7）其他：感染性疾病（10%~14%）。
1.有效性监护
症状改善需要2~4周的时间，至少坚持服用12周才有可能获益，如果服用3个月症状没有得到改善，则停药。
2.安全性监护
禁忌证：西洛他唑禁忌用于任何程度的心力衰竭；对西洛他唑或其任何成分过敏者。
监测出血风险：在以下患者中出血风险可能会增加，应慎重给药：月经期患者；有出血倾向的患者；正在使用口服抗凝药（华法林等）或抗血小板药物（阿司匹林、噻氯匹定等）、溶栓药物（尿激酶、组织型纤溶酶原激活物）、前列腺素E 1 制剂（如前列地尔）及衍生物的患者；糖尿病或糖耐量异常的患者；重度肝肾功能损害患者；恶性高血压患者。
监测不良反应：如果出现心悸、发热、头痛、头晕、眼花、低血压、失眠等不良反应，应减量或停药。在合并冠状动脉狭窄的患者当中，西洛他唑可能出现过度心率增加，有诱发心绞痛的可能性，应采取减量或停药等适当的措施。出现皮疹、荨麻疹、瘙痒感，应考虑停药。
与其他药物食物之间的相互作用：
（1）与强效CYP3A4酶抑制剂合用需减少剂量，如与地西泮、红霉素、酮康唑、伊曲康唑等合用时，剂量为每次50mg，每日2次。
（2）与强效CYP2C19酶抑制剂合用需减少剂量，如与奥美拉唑等合用时，剂量为每次50mg，每日2次。
（3）避免与西柚汁同时服用。
3.漏服的处理
当发现漏服的时候，立即补服正常1次的剂量；如果距离下一次服药时间很近，无须补服，在下一次服药时间服用正常剂量，不可1次服用2倍的剂量。
在外周血管中主要用于抗血小板聚集，用于预防血栓形成，同时对血管有扩张作用。
（1）口服剂型，1次25~50mg（1~2片），1日3次，餐前1小时空腹或餐后2小时服药，若出现胃刺激可以与食物或牛奶同服。
（2）预防心脏瓣膜置换血栓栓塞性疾病：75~100mg口服每日4次，作为华法林的辅助用药。
（3）在放射性核素心肌灌注研究中，采用静脉剂型，0.142mg/（kg·min）静脉注射，持续4分钟，最大剂量为60mg。
1.哺乳期妇女
对婴儿的风险不能排除。
2.儿童
2岁以下儿童用药的安全性和疗效未确定。
3.老年患者
老年患者使用口服短效剂型可能出现体位性低血压，应慎用或禁用。
双嘧达莫与阿司匹林合用可改善血管的通畅性并很可能延长患者的存活时间：外周血管疾病可通过阿司匹林（100~300mg qd）＋双嘧达莫（225~450mg qd）改善血运重建术后的终点。
阿司匹林或阿司匹林联合双嘧达莫的抗血小板治疗，对于外周血管旁路移植术后的主要通畅性方面是有明显获益的。
双嘧达莫具有抗血栓形成作用，可抑制血小板聚集，作用机制可能为：
（1）抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷，治疗浓度为0.5~1.9mg/L时该抑制作用成剂量依赖性。
（2）抑制血栓烷素A2（TXA2）形成，刺激腺苷酸环化酶。
（3）抑制磷酸二酯酶，使血小板内环磷酸腺苷（cAMP）增多。抑制血小板活化因子（PAF）、胶原和腺苷二磷酸（ADP）等引起的血小板聚集。
（1）吸收：口服吸收迅速，平均达峰浓度时间约75分钟。
（2）分布：与血浆蛋白结合率高。
（3）代谢：在肝内代谢，与葡萄糖苷酸结合。
（4）排泄：从胆汁排泄。血浆半衰期为2~3小时。
（1）治疗剂量不良反应轻而短暂，长期服用时最初的副作用多消失；若不良反应持续或不能耐受者，停药后可消除。
（2）常见不良反应：
（3）心血管系统：胸痛（静脉注射，高达30%），心电图异常（静脉注射，0.8%~7.5%）。
（4）皮肤：颜面潮红（静脉注射，3.4%），皮疹（口服，2.3%）。
（5）胃肠道：腹部不适（口服，6.1%）。
（6）神经系统：头晕（口服，13.6%；静脉注射，11.8%），头痛（口服，2.3%；静脉注射，12.2%~20.0%）。
（7）呼吸系统：呼吸困难（静脉注射，2.6%~25.0%）。
（8）严重不良反应：
（9）心血管系统：心绞痛、心脏停搏、心肌梗死（静脉注射，0.1%）、心肌缺血、心室颤动、室性心动过速（静脉注射，0.2%）。
（10）肝脏：肝衰竭。
（11）免疫系统：变态反应。
（12）神经系统：脑血管意外、癫痫。
（13）呼吸系统：支气管痉挛（静脉注射，0.2%）。
1.有效性监护
双嘧达莫联合阿司匹林可有效防止外周动脉血栓形成，其有效性观察主要基于临床数据。
2.安全性监护
（1）出血监护：本品与抗凝剂、抗血小板聚集剂及溶栓剂合用时应注意出血倾向。
（2）药物相互作用监护：与阿司匹林有协同作用，与阿司匹林合用时，剂量减至每日100~200mg；与双香豆素抗凝剂合用时出血并不增多。
（3）药物过量监护：如果发生低血压，必要时可用升压药；急性中毒时可能出现共济失调、腹泻、呕吐、抑郁等症状，双嘧达莫与血浆蛋白高度结合，透析可能无益。
在外周血管疾病中用于改善慢性动脉闭塞症所引起的溃疡、疼痛以及冷感等缺血性症状。
通常成人每天3次，每次100mg，饭后口服。可根据年龄、症状适当增减。
1.妊娠期妇女
妊娠期妇女或计划妊娠的妇女禁用。
2.哺乳期妇女
动物试验中药物可能分泌进入乳汁，哺乳期妇女必须使用此药时应停止哺乳。
3.老年患者
老年患者用药应酌情减量并从低剂量开始。
（1）2018年《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会中国血栓性疾病防治指南
无充血性心力衰竭的间歇性跛行，沙格雷酯（100mg bid）可增加患肢灌注压，改善无痛行走距离【1B】。
（2）2017年中华医学会外科学分会血管外科学组颈动脉狭窄诊治指南。
（3）颈动脉内膜切除术围手术期可根据患者情况选用沙格雷酯。
（4）颈动脉支架血管成形术（CAS）术后若双联抗血小板期间患者不耐受氯吡格雷，替代的药物中包括沙格雷酯。
（5）循证证据：一项多中心随机对照研究显示，对于周围血管疾病中的股髂血管腔内治疗的患者，沙格雷酯对支架内再狭窄发生率的控制与氯吡格雷比较为非劣效。
沙格雷酯对于血小板以及血管平滑肌的5-羟色胺2受体具有特异性拮抗作用，因而显示抗血小板及抑制血管收缩的作用。可能的药理机制包括：
（1）抑制血小板凝聚：对健康成人及慢性动脉闭塞症患者，本品可抑制由于5-羟色胺合并胶原蛋白所导致的血小板凝聚及ADP或肾上腺素所导致的继发性凝聚。
（2）抗血栓作用：在使用周围动脉闭塞症模型的试验中，本品可抑制其病症的发作；在使用动脉血栓模型的试验中，本品可抑制其血栓的形成。
（3）抑制血管收缩：在使用大鼠血管平滑肌进行的试验中，本品可抑制5-羟色胺和血小板聚集导致的血管平滑肌收缩。
（4）改善微循环：本品可使慢性动脉闭塞症患者的透皮性组织氧分压以及皮肤表面温度升高。在使用侧支血循环障碍模型的试验中，本品可改善其循环障碍。
（1）吸收： C max （μg/ml）：0.54±0.10； T max （h）：0.92±0.59； t 1/2 （h）：0.69±0.10。
（2）分布：大部分组织内浓度在15~30分钟达最高值，且肝脏、肾脏以及肺中的浓度要高于血液中。
（3）代谢：沙格雷酯在各组织内消失迅速。
（4）排泄：用药后96小时之内从尿中排泄30%~40%，从粪便中排泄60%~70%。
（1）主要不良反应：恶心（0.25%）、烧心（0.21%）、腹痛（0.19%）。
（2）严重不良反应：脑出血、消化道出血（均为0.1%以下）；血小板减少（发生率不详）；肝功能障碍、黄疸（均发生率不详）。
1.安全性监护
禁忌证：在出血性患者（血友病、消化道溃疡、尿血、咯血、玻璃体积血等）、妊娠期妇女或已有可能妊娠的妇女中禁用。
2.出血风险监护
（1）对于出现脑出血、消化道出血、血小板减少以及肝功能障碍、黄疸等不良反应的患者，在使用本品时需进行充分观察，若发现异常应停药并进行适当处理。
（2）月经期患者有加剧出血的可能。
（3）正在使用抗凝剂（华法林等）或具有抑制血小板凝聚作用的药物（阿司匹林、噻氯匹啶、西洛他唑）的患者，有加剧出血的可能。
（4）依诺肝素与沙格雷酯会导致药效增加，应谨慎合用。
（5）严重肾功能障碍的患者，有影响排泄的可能，应该慎用。
3.血液系统监护 本品可能引起血小板减少和粒细胞缺乏症（同类药物有发现）应定期进行血液检查，加以注意。
改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状。
成人每次40μg，每日3次，饭后口服。
1.妊娠期妇女
妊娠或可能妊娠的妇女禁服本品。
2.哺乳期妇女
哺乳期妇女应避免服用本品，必须服用时应停止哺乳。
3.老年患者
老年患者服用本品可酌情减量。
1.2019年急性血栓性疾病急诊专家共识组《中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识》
前列腺素类药物，如前列地尔或贝前列素钠等可有效减轻静息痛，促进肢体溃疡愈合。
2.2017年中华医学会外科学分会血管外科学组《颈动脉狭窄诊治指南》
（1）颈动脉内膜切除术围手术期可根据患者情况选用贝前列素钠。
（2）颈动脉支架血管成形术（CAS）术后若双联抗血小板期间患者不耐受氯吡格雷，替代的药物中包括贝前列素钠。
3.2012美国胸科医师协会《外周动脉疾病抗栓治疗》
对主要肢体缺血和静息痛而不能进行血运重建的ASO患者，推荐前列腺素类【2C】。
4.循证证据
一项研究表明，贝前列素2~4周为1个疗程，用药6个月，主要在截肢或死亡方面有显著效果。
本药作用于血小板和血管平滑肌的前列环素受体，激活腺苷酸环化酶、使细胞内cAMP浓度升高，抑制Ca 2+ 流入以及血栓素A2生成等，从而有抗血小板和扩张血管的作用。主要的机制包括：
（1）抗血小板作用：末梢循环障碍的患者和健康成人口服本品，可抑制血小板聚集和血小板黏附，能抑制聚集诱导物质引起的人血小板聚集，对人血小板聚集块有溶解作用（体外实验）。
（2）扩张血管增加血流量作用：健康成人口服本品后，皮肤血流量增加；末梢循环障碍的患者口服本品，可提高安静时组织内氧分压，缩短肢体缺血试验的缺血恢复时间。
（1）吸收： C max （ng/ml）：0.44； T max （h）：1.42； t 1/2 （h）：1.11。
（2）分布：连服10日，50μg/次，每日3次，最高血浆原药浓度为0.3~0.5ng/ml，没有出现因反复给药引起的药物蓄积。
（3）排泄：4小时内尿中原形药物的排泄量2.8μg，β-氧化物的排泄量5.4μg。总排泄量中游离形式的原形药物和β-氧化物的占比分别是14%和70%。
（1）出血倾向：脑出血（低于0.1%）、消化道出血（低于0.1%）、肺出血、眼底出血（低于0.1%）。
（2）休克：低于0.1%。
（3）其他不良反应：过敏（皮疹、湿疹、瘙痒）、间质性肺炎、肝功能低下（黄疸、肝酶升高等）、肾功能不全（血尿、尿频、BUN升高）、心绞痛、心肌梗死等。
（4）每日服药180μg时，有不良反应发生率增加的报道。
1.安全性监护
禁忌证：在出血性患者（血友病、消化道溃疡、尿血、咯血、玻璃体出血等）、妊娠期妇女或已有可能妊娠的妇女中禁用。
2.出血风险监护
（1）本品与抗凝药、抗血小板药、溶栓药应谨慎合用，因有协同增加出血倾向的可能，若需合用应密切观察，一旦发现异常，应减量或停止合用，并适当处置。
（2）月经期妇女和有出血倾向及出血危险因素的患者，应注意出血风险。
3.低血压和休克监护
（1）用药期间有引起休克的报告，应密切观察，如发现血压降低、心率加快、面色苍白、恶心等症状，应停药并适当处置。
（2）本品与前列腺素I 2 合用，有协同导致血压下降的可能，应密切监测血压。
4.其他不良反应的监护
应密切观察间质性肺炎、肝功能异常、心脏缺血等症状和实验室检查指标，如出现异常应停药并适当处置。
吲哚布芬，化学名（±）2-［4-（1-氧代-2-异二氢吲哚基）苯基］丁酸。既可通过抗血小板抑制动脉血栓，又可通过抗凝抑制静脉血栓，在外周血管疾病领域可通过抗血小板、抗凝相结合的作用，全面预防动静脉血栓。
主要用于周围动脉闭塞性疾病及静脉血栓性疾病的二级预防，用于预防外科手术后的深静脉血栓形成。
通常饭后口服，对于无法经口进食的患者，也可选择鼻饲或胃导管等方式给药。
（1）心血管事件的二级预防：首次剂量200mg，继以100mg每日2次。
（2）短暂性脑缺血发作和脑卒中二级预防：100mg每日2次。
（3）房颤抗凝或心源性卒中的二级预防：200mg每日2次。
（4）外周动脉闭塞性疾病一、二级预防：100mg每日2次。
（5）外周静脉血栓性疾病一、二级预防：200mg每日2次。
（6）用于预防大手术后深静脉血栓：200mg每日2次。
（7）用于预防肾功能不全患者血栓事件：100mg每日1次或2次。
1.妊娠期妇女及哺乳期妇女
妊娠期妇女及哺乳期妇女禁用。
2.儿童
一般不建议用于儿童。本品在儿科患者中的疗效、安全性尚未确立。
3.重度肝肾功能损害的患者
肾功能不全患者（Ccr：30~80ml/min）可减量服用，建议100mg每日两次为宜，重度肾功能损害患者（Ccr＜30ml/min），建议100mg每日1次。透析患者可以在非透析日维持100mg每日1次用药。本品在重度肝功能损害的患者中的疗效和安全性尚未确立。
4.老年患者
65岁以上老年患者由于肾功能下降，用药剂量在每日100~200mg为宜。
1.2016年《血栓闭塞性脉管炎临床路径》
对于血栓闭塞性脉管炎患者，手术治疗后长期用药推荐应用吲哚布芬预防血栓形成。
2.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（2018）
接受DAPT伴或不伴有口服抗凝药治疗的患者出血推荐处理措施：中度出血（如泌尿系统、呼吸系统或上/下消化道有明显失血或需要输血），有明显的失血（血红蛋白降低＞30g/L）和/或需要住院，引起血流动力学不稳定但并非紧急发生的出血，病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3~5天后恢复氯吡格雷，5~7天后恢复阿司匹林，或改用西洛他唑或吲哚布芬。
3.2018年《内科学》
（1）对于肾病综合征患者，应用吲哚布芬等抗凝药物对肾功能有一定的保护作用。
（2）肾动脉栓塞或血栓形成应尽早治疗，包括经皮肾动脉插管局部溶栓，全身抗凝，抗血小板聚集（如吲哚布芬、双嘧达莫等）及外科手术取栓。
（3）肾静脉血栓确诊后应尽早开始抗凝治疗，通常采取静脉肝素抗凝5~7天，然后口服华法林或吲哚布芬维持1年，高危者应维持更长时间。
（4）对于肾脏替代治疗患者，人工血管或深静脉导管透析需长期抗凝，可选择低分子量肝素或吲哚布芬。
4.文献资料
（1）用于骨科术后，预防深静脉血栓
意大利博洛尼亚IRCCS骨科研究所筛选2300例骨科大手术后患者，分为肝素钙组（ n ＝294）、依诺肝素组（ n ＝468）和吲哚布芬组（ n ＝1538）。研究回顾性分析了患者术后在院内的并发症（心力衰竭、心律失常等）情况，结果显示3组患者在并发症发生率方面存在差异，吲哚布芬组仅6.9%，依诺肝素组11.12%，肝素钙组17.69%；在深静脉血栓发生率上，吲哚布芬组仅0.32%，依诺肝素组1.28%，肝素钙组1.36%。
意大利博洛尼亚IRCCS骨科研究所筛选1640例行全髋关节置换术患者，接受3种不同的预防方案，分别是低剂量普通肝素组（ n ＝192）、低分子肝素组（ n ＝457）和吲哚布芬组（ n ＝991）。研究回顾性分析了患者术后30天内的血栓栓塞预防和并发症情况，结果显示吲哚布芬组深静脉血栓形成率仅为0.3%，而低分子肝素组为1.3%，普通肝素组为3.6%。
一项中国开展的研究筛选了216例行全髋关节置换术的患者，分为吲哚布芬组（ n ＝110）和低分子肝素组（ n ＝106），回顾性分析了术后35天受试者深静脉血栓形成情况，吲哚布芬组相比低分子肝素组肌间静脉血栓发生率（17.3% vs 19.8%）、腓骨和胫骨后静脉血栓发生率（2.7% vs 4.7%）、腘静脉和股静脉血栓发生率（0 vs 1.8%），结果表明吲哚布芬组各类型静脉血栓发生率均低于低分子肝素组。
意大利临床试验中心对123例下肢深静脉血栓患者开展一项为期3年的随访研究，分为吲哚布芬组（200mg bid， n ＝60）和安慰剂组（ n ＝63）。治疗后经彩色多普勒超声扫描检查表明，吲哚布芬组3年内血栓形成发生率仅为5%，而安慰剂组则为46%。
（2）预防外周动脉血栓，改善间歇性跛行
一项意大利开展的随机对照研究，纳入290例因外周血管疾病导致间歇性跛行患者，分为间歇性跛行组、糖尿病跛行组和短距跛行组，每组分别给予3种治疗方案：吲哚布芬组（200mg bid， n ＝182），阿司匹林组（0.5g bid， n ＝74）和安慰剂组（ n ＝34）。治疗并观察1年后，吲哚布芬组治疗前后的非疼痛行走和总行走距离均明显长于阿司匹林组和安慰剂组，且吲哚布芬组胃肠道副作用发生率低于阿司匹林组。
1.吲哚布芬抗血小板机制
（1）选择性抑制血小板环氧合酶1（COX-1），减少血栓素A2（TXA2）的生成，同时对前列环素（PGI2）的抑制作用较低，抑制TXA2诱导的血小板聚集的同时，胃肠道反应更少。
（2）可逆性抑制血小板聚集，停药24小时后，即可恢复血小板功能。
（3）抑制腺苷二磷酸（ADP）、肾上腺素、血小板活化因子（PAF）、胶原和花生四烯酸（AA）诱导的血小板聚集。
2.吲哚布芬抗凝机制
通过降低血小板因子3、4含量，从而减少因子Ⅱ、Ⅹ的激活。
吲哚布芬口服吸收快，2小时后血浆浓度达峰值，半衰期为6~8小时，血浆蛋白结合率＞99%，75%的药物以葡萄糖醛酸结合物形式随尿排泄，部分以原形排出。
常见消化不良、腹痛、便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕、皮肤过敏反应、齿龈出血及鼻出血；少数病例可出现胃溃疡、胃肠道出血及血尿，如出现荨麻疹样皮肤过敏反应应立即停药。
1.注意事项
餐后服用吲哚布芬，若出现荨麻疹样皮肤过敏反应，应立即停药。
2.药物相互作用
使用非甾体抗炎药的患者慎用，与其他抗凝血药联合应用时出血风险增加。
3.漏服处理
单次漏服会影响血药浓度，原则上不得漏服，如漏服，尽量在下一次服药时间服用常规剂量吲哚布芬，不需要在下一次服药加倍剂量，连续漏服将会导致血栓风险增加。
（屈静晗 李春英 张丽新）