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随着社会经济不断发展，药学服务也在逐渐适应和满足患者的高水平要求。药学监护点和用药干预是医院实施医疗服务工作的重要一环，由专业药师来进行药学监护点和用药干预是当代医疗改革的重要基础之一，为保障用药安全、普及用药知识、促进用药合理化等做出贡献。
药学监护点（pharmaceutical care，PC）是指药师应用药学专业知识向公众提供直接、负责任、与药物使用有关的服务，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性。在20世纪70年代中期，美国Mikeal等首先提出药学监护点理念，定义为“对特定患者的用药进行监护，以确保其安全和合理的使用药品”，随后不断研究完善和更新。医院药学发展经历了3个时期：①以调剂为主的传统药学时期；②以药学服务为主的临床药学时期；③以患者为中心，提供专业的药学知识、规范用药行为的药学监护点实践时期。2011年，国家卫生部发布《医疗机构药事管理规定》，第十二条规定应开展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。随后2016年，国家卫生健康委员会发布《医疗质量管理办法》，第三章第十八条规定医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护点等合理用药管理方面的作用。我国的药学监护点发展起步虽晚但逐步加快。
药学监护点计划是临床药师为达到治疗目标或者预防和解决药物治疗问题，而为患者制订的详细计划。药学监护点计划的基本内容包括：建立治疗目标、确定适宜的干预措施、设立随访评估的时间表等。药学监护点计划是在整体评估了患者情况基础上制订的，当药师确定了药学监护点对象及做好相关准备工作后，就可以进行监护工作。
药学监护点中药师的职责是为患者提供全面、连续、主动的药学服务，以保障患者用药安全、有效、经济。主要包括：①个体化用药：覆盖患者用药全过程（患者进入病区接诊开始，至转出或离院为止，如患者有转科，再次转回病区后，应重新评估并实施患者监护，至再次转出或离院为止）。对药物治疗做出综合评价，发现和报告ADR；②综合管理药学监护点所必需的资源：药物使用管理及评价，对医师、护师、患者进行药学指导，提供有关药物的专业信息咨询服务；③保证临床合理用药，包括选药正确、指征适宜、疗效安全、价格适宜、剂量用法疗程妥当、调配无误等；④建立患者用药档案（药历）。这需要药师具备3种能力：①发现潜在或实际存在的用药问题的能力；②解决实际发生的用药问题的能力；③防止潜在用药问题的能力。
（1）收集资料 患者的资料包括患者的主诉、病史、药物过敏史、既往用药史、生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血药浓度测定等。
（2）确定当前的诊疗问题。
（3）设定治疗目标 以下是四个主要的治疗目标：治愈疾病、减轻或者消除患者的症状和/或体征、减缓或终止疾病的进一步发展、预防疾病、化验指标正常化及辅助诊断过程。
（4）分析患者资料，确定药物相关问题为了帮助鉴别患者是否已经存在或者可能会出现药物相关问题，临床药师应该对患者使用药物进行分析，具体问题包括以下；适应证与禁忌证、用法用量、有效性、安全性及依从性。
（5）设计药物治疗方案应考虑不同类别的药物或非药物治疗方案，备选方案应权衡药效区别、药物风险、对患者其他疾病的影响及经济性，但有效性和安全性永远是最基本的要求。药物治疗方案应遵循个体化给药原则。
（6）制订药物治疗的监护计划一般而言，低廉、快捷和非创伤性的监测项目比较容易被接受，反之费用高、冗长或具损伤性，患者采纳就比较困难。监护计划应该具有条理性，依据药物治疗疾病的优先顺序考虑解决。临床药师要监测患者的临床指征和症状，生化和血液学数据，血药浓度的水平，药物不良反应等，必要时进行药物基因检测。
（7）药学监护点计划的执行 药学监护点的实际结果是由期望结果结合治疗目标来评价的，应当对药学监护点计划进行回顾和评价，必要时可考虑实行药物治疗的备选方案。
随着现代药学服务逐渐从传统的“以药品为中心”向“以患者为中心”转换，药物相关问题（Drng Related Problems，DRPs）管理已经成为现代药学服务的重要内容，用药干预就是其中一项重要手段，也是药学监护点过程中的重要一环。2018年4月，医政医管局发布《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》，着力推进患者用药安全。要求医疗机构积极开展用药咨询、用药教育、用药干预、药学监护点、药物合理使用监测和评价工作，推进临床合理用药，保障患者用药安全。
药师对患者用药过程中出现的DRPs作出判断和回应，从药物的有效性、经济性和安全性等方面优化其治疗结果。目前，对于药物相关问题分类和用药干预并没有统一的分类标准，国际上使用最广泛的DRPs分类系统是PCNE和Strand，PCNE分类系统的干预模式主要分为4部分，分别为问题、诱因、干预和结果（干预措施详见表1-1）。在Strand分类系统的干预模式中，对患者感受的评估尤为重要，若患者提及药物不良反应，药师应首先询问其不良反应是否可以忍受，若患者认为可以忍受，则不进行DRPs分类和干预；若患者不能忍受，则进行后续干预，具体实施步骤见图1-1。
表 1-1 PCNE分类系统主要用药干预层面及措施
图1-1 Strand分类系统用药干预模式的具体实施步骤
根据《药学监护点实践方法——以患者为中心的药物治疗管理服务》（第三版），用药干预的内容包括开始新的药物治疗、增加剂量、减少剂量、终止药物治疗、为患者提供具体的药物信息或信息解释、介绍患者到另一位具有解决更为复杂问题能力的专业医疗人员那里。
DRPs管理的干预包括药物给药剂量的完整调整方案。包括开始新的药物治疗、更换药品、调整剂量和/或给药间隔、终止药物治疗。每次用药干预是患者潜在获益与潜在风险之间的平衡。在实践过程中，每实施一次用药干预则认为DRPs已被解决。因此当用药干预开始实施则DRPs记录为已解决（治愈），当选择适宜的干预措施来解决患者的DRPs，可以执行另外的干预措施及个体化的药物治疗，从而达成治疗目标。在干预与决策的过程中，患者的依从性也十分重要。
（刘 芳）