28. 贲门失弛缓症内镜下治疗方法有哪些？

近年来，随着对贲门失弛缓症（achalasia）发病机制的深入研究及内镜下微创治疗技术的发展，治疗方法有了新的进展。内镜下治疗方法如下。

（1）肉毒素注射：内镜下在下食管括约肌（LES）局部注射肉毒素可降低LES张力，其有效率可达70%～90%，1～3年持续缓解率50%左右。肉毒素阻断了食管下括约肌神经肌肉接头处突触前乙酰胆碱的释放，而使肌肉松弛，降低LES区张力。早在10多年前，肉毒素注射就被用于缓解贲门失弛缓症患者症状。注射肉毒素治疗对LES的作用是可逆性的，患者有复发的可能。

（2）食管扩张术：适用药物疗效不佳。使用柱状气囊机械性扩张LES区域，使该区域达到部分撕裂，使LES压力下降，部分或完全缓解LES松弛障碍。使用气囊直径30mm、35mm及40mm三种规格。一次治疗后经5年随访，有效率为60%～80%。有效标准为吞咽困难消失，可以恢复正常饮食。报道本疗法的食管破裂并发症发生率为1%～6%，应谨慎操作。

（3）内镜下肌切开术：经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）是2010年由日本学者Inoue等首先报道，目前已成为治疗贲门失弛缓症的首选方法。

1）适应证：①贲门失弛缓症影响生活质量者均可进行POEM手术。②食管明显扩张，甚至呈S形或U形的患者，既往外科Heller手术和POEM症状复发者，术前曾接受过其他治疗者（如球囊扩张、肉毒素注射等治疗）亦可进行POEM手术，但手术难度可能较高。

2）禁忌证：包括合并严重凝血功能障碍、严重心肺等器质性疾病以及食管下段黏膜大片纤维化性瘢痕或有憩室而无法建立黏膜下隧道者。

3）方法：其基本治疗原理是在内镜下通过食管隧道技术，行食管下段环行肌和括约肌切开，达到松解LES过度紧张收缩，以缓解或解除吞咽困难，基本操作步骤见第29问。

4）疗效：POEM治疗贲门失弛缓症，取得了良好的效果，最大限度地恢复食管的生理功能并减少手术的并发症，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，部分患者可发生反流性食管炎。据大量文献报道其远期疗效可观，5年缓解率仍可达到80%左右。由于POEM手术时间短，创伤小，恢复特别快，疗效可靠，目前是治疗贲门失弛缓症的最佳选择。

（关景明 任旭） 4qICGwGnfMMwX+kHu3FTsBKS3IQPuPIbsCYvr9g26cgTN44ajjHGmqnBi/uGDE13