21. 为什么老年人易患食管裂孔疝？它与反流性食管炎的关系是什么？有何临床特点？

（1）老年人易患食管裂孔疝的原因：食管是穿过右横膈角进入胸腔后与胃连接的，正常人食管下端由膈食管膜（弹力纤维）包绕，将食管在膈裂孔处封闭。食管下端和胃食管连接部分别由上、下膈食管韧带、胃膈韧带固定于裂孔处。一旦膈食管韧带等周围支持组织松弛（裂孔成为薄弱环节），裂孔增宽，导致食管能上下移动，很容易发生疝。食管裂孔疝可以是先天性的，但后天性则主要为随年龄增大，特别是老年人食管裂孔周围组织和膈食管膜弹力组织萎缩，使膈食管裂孔松弛、增宽。同时其周围韧带松弛，使食管和胃在腹内压增高时突入胸腔，形成裂孔疝。引起腹腔内压增高的常见原因包括肥胖、慢性便秘、长期慢性咳嗽、妊娠、腹腔积液、腹内巨大肿瘤等。

（2）食管裂孔疝与反流性食管炎的关系：食管裂孔疝分滑动型、食管旁型及混合型3型（图1-6），其中滑动型疝最常见，后两型少见。由于食管旁疝的裂孔常很宽大，部分胃体（大弯）及胃底从食管左前方进入胸腔。但胃食管结合部仍位于膈下，抗反流机制未被破坏，故食管旁疝与反流性食管炎关系不大。滑动型疝与反流性食管炎关系密切，两者有互为因果关系。长期反流性食管炎，由于食管炎症、糜烂及溃疡等导致食管纤维化，可能发生食管缩短，牵拉胃食管交接处部上移入胸腔，可形成小的裂孔疝。而在食管裂孔疝时，食管与胃形成的His角由锐角变成钝角，裂孔周围韧带的松弛，加上裂孔疝本身可使下食管括约肌（LES）松弛，使抗反酸机制破坏，导致反流性食管炎的发生（图1-7）。此外，两者也有相似之处：由于滑动疝主要出现胃食管反流的症状，故两者临床表现均相似。临床上滑动疝易误诊为反流性食管炎，或与其同时存在。

（3）临床表现：在临床上见到年龄较大，体型肥胖，出现轻重不等胃灼热、反流等症状，应警惕为滑动型疝。要进一步询问诱发本病的其他因素，如便秘、慢性咳嗽、经常做屈身劳动，以及手术史，下胸或上腹外伤史等。食管旁疝和混合型疝的主要症状是疝入到胸腔的胃压迫纵隔、心肺所引起的。疝囊溃疡可引起疼痛或出血，疝囊嵌顿引起梗阻导致吞咽困难。发生的吞咽困难以突然发作，又反复发作，几小时或几天自然消失为特征，这与食管癌不同。

（4）X线钡餐造影检查：如发现膈上有椭圆形疝囊及食管胃环或疝囊内迂曲、粗大胃黏膜皱襞影像可确诊为滑动型疝。食管旁疝X线钡餐造影疝囊位于下段食管旁，呈盲袋状，贲门仍位于膈下。混合疝兼有滑动型疝和食管旁疝两型X线表现。

（5）内镜检查：是诊断食管裂孔疝的重要方法。滑动型疝内镜下所见为齿状线上移，膈食管裂孔压迹松弛扩大，齿状线与食管裂孔压迹间距增加，两者之间（橘红色的胃黏膜）即为疝囊，根据此间距可测量疝囊大小。在食管裂孔压迹处可见随呼吸运动变化的弹簧夹样运动，为测量疝囊大小的标志之一。尚有His角消失，翻转胃镜观察贲门开大等表现。滑动型疝齿状线上移与巴雷特食管（BE）鳞状柱状上皮交界处（SCJ）不同，应注意鉴别。

（ 金振锋 朱雅琪 张德凯 任旭） PwaWDlj3NvZwMGhy0GEhxhrb5hDJusuaemK/I4d72Z1CtSWYRJbJfZsfhkVvAICI