下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
（1）良性食管狭窄（benign esophageal stricture）的主要病因：①炎性狭窄：国外统计胃食管反流病（GERD）10%～15%、食管溃疡13%可发展为食管狭窄。GERD几乎占食管狭窄的70%。尚包括感染性食管炎。②纵隔放射线照射、药物性（服抗生素或非甾体类抗炎药等）、摄入或误服腐蚀性物质引起的腐蚀性食管炎。③手术后食管吻合口狭窄（包括吻合口反复炎症或溃疡形成狭窄）、④内镜治疗并发狭窄：食管静脉曲张硬化或套扎治疗后瘢痕性狭窄；食管癌早期内镜下切除（ESD或隧道法）食管黏膜超过全周2/3。⑤食管动力性障碍如贲门失弛缓症、进行性食管硬化、弥漫性食管痉挛等。⑥先天性食管狭窄、皮肤疾病等。
（2）反流性食管炎引起狭窄发生机制：长期反流的胃酸、蛋白酶侵蚀食管黏膜，由纤维组织取代，最终导致管腔缩小，严重者可变窄至2～3mm。GERD食管狭窄均伴重度反流性食管炎或巴雷特（Barrett）食管。狭窄常发生在胃-食管结合处。
（3）临床表现：咽下困难、吞咽疼痛、反流、胸痛。吞咽困难开始为固体食物，狭窄严重者液体咽下障碍。吞咽疼痛是由于食物充满狭窄区域刺激黏膜所致。患者摄入食物量少，导致体重减轻、营养不良。
（4）诊断：食管钡餐造影（barium esophagraphy）可显示狭窄段，边缘光滑逐渐变窄，无锯齿状边缘不整。胃镜直视观察加活检可确定良恶性。严重狭窄可使用超细内镜越过狭窄段。对GERD引起食管狭窄做食管24小时pH监测，不仅判定酸反流程度，尚可与其他原因如药物性食管炎等鉴别。
（5）鉴别诊断：GERD狭窄需与食管环（schatzki ring）或先天性食管蹼（weblike narrowing）鉴别。
1）食管环（Schatzki ring）：1953年Schatzki首先报道食管-胃连接部（EGJ）环周狭窄或狭窄环。现在认为常规上消化道内镜检查18%的患者能显示这一特征。关于病因、部位及狭窄环的意义尚无共识意见（Floch MH）。研究发现狭窄环见于滑动裂孔疝患者，EGJ有向近端移位，狭窄环可能由于EGJ组织向内折叠而形成。食管环患者65%有反流症状，50%有糜烂性食管炎，25%有食管非特异性运动障碍，因此需与GERD鉴别。按病理形态学食管环分A环（肌环）和B环（黏膜环）。后者常见，组织学下食管括约肌环标志着鳞状上皮和柱状上皮之间有突然变化，是由结缔组织和黏膜肌层构成，随着时间可能发展为狭窄。胃镜检查如显示食管环在疝囊内有助于鉴别诊断。食管测压通常显示高振幅收缩波。75%患者吞咽棉花糖钡造影显示棉花糖嵌塞。
2）食管蹼：为向食管腔内突出的黏膜或膜样结构。病因尚不明确，可位于食管任何部位，分上、中、下食管蹼。90%为女性，男性罕见。发病年龄通常40～50岁。上食管蹼为升高黏膜形成的蹼状隔膜。GERD食管狭窄与之需要鉴别的是下食管蹼，为一种1～2mm厚的黏膜隔膜，常位于EGJ上方2cm，表层覆盖一层角化的鳞状上皮。下食管蹼与下食管括约肌环的位置和形态也不同，X线特征为蹼的口侧端食管呈对称性膨大，远端呈双凹面，患者侧卧位做Valsalva屏气动作（瓦氏动作）时摄片易于显示。若有缺铁性吞咽困难称为Plummer-Vinson综合征（Plummer-Vinson syndrome，PVS）。最长见于斯堪的纳维亚国家的人群，PVS是发生食管和下咽部鳞状细胞癌的危险因素，为癌前病变，呈低色素小细胞性贫血。
（任旭 关景明）