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正如第一节所言，在医学教育的临床医学教育阶段，学生已经掌握了一定的自然科学和社会科学等学习医学前必须具备的知识，学习了医学基础知识，具备了一些临床经历，他们的学习发生在以前的经历基础上。因此，利用成人学习理论进行临床教学设计，能够促进学生的有效学习，取得更好的临床教学效果。那么，在临床教学中如何有效地运用成人学习理论呢？我们将从教师、学生的职责界定，以及课程内容组织、教学方法选择、临床经历的安排和考核评价方法选择等方面来探讨。
1.学生角色和职责的界定 进入临床阶段学习的学生无论是从年龄上，还是从前期学习情况来看都符合成人学习者的定义。按照成人学习理论4个原则之一“成人需要参与他们学习的计划和考核评估过程”，在临床教学中应该首先明确学生的职责，教师切忌简单地把学生作为知识和技能的被动接受者，规划好所有的教学行为后使其被动地学习，这样的学习效果往往是比较差的。应该把学生作为学习的主要参与者和规划者，在教师明确学习产出和提供必要指导的前提下，学生更多地参与学习计划的制订、学习材料的选择、教学方法的选择以及评估的过程。
2.教师角色和职责的界定 在儿童和青少年时期教育中，教师是以权威者的角色存在，起到全面规划教学过程和教学内容、灌输知识和价值观的关键作用。与此不同，在成人教育中，教师更多的是发挥指导者、咨询者和促进者的作用。教师要力戒在不自觉的情况下将自己变为权威者，灌输过多的知识、技能和价值，以其地位和权力对临床学生的成人学习产生负面干扰。同时在临床教学讨论中，教师与学生分享自己的观点，以扩展彼此的视野，但是在面对不同的观点时，教师需要高度谨慎，区分“分享”与“贩卖”的区别，避免急于向学生灌输自己的观点，应引导学生进入理性对话，通过“有声思考”——讨论最终达到教学的目标（表1-2）。
表1-2 在临床教学中教师的角色和职责
按照成人学习理论4个原则之一“成人学习是以问题为中心的，而不是以内容为导向的”，临床教师需要颠覆传统观念，重新考虑课程教学内容的组织。教师作为某一个专科的专家，在组织课程的教学内容时，倾向于系统地按照学科的理论体系进行讲授，因为从学科专家的角度来说，这样的教学能够系统地覆盖学科的知识，保证学生学习的系统全面。但是，“不幸”的是，学生作为成年人，学习是以问题为中心的，虽然教师系统地传授了学科的内容，学生在以问题为中心的前提下，依然会忽略掉一部分与自己关心的问题关系不密切的内容。
这就要求教师在组织课程的教学内容时，打破系统传授学科知识的惯性，围绕着问题组织课程的教学内容。而且由于在临床学习阶段，学生已经具备了一定的基础医学和临床医学知识基础，理想的安排是在理论授课的同时，安排相应的临床真实环境接触，学生在临床环境中产生问题、激发解决实际问题的需求，再传授相应的知识，这样的课程内容组织能起到事半功倍的效果。虽然临床教师经常会担心以问题为中心的课程内容安排使学生学习的内容不够全面，可能会有知识的遗漏。但这种担心其实是多余的，因为进入临床阶段的学生已经具有前期学习的基础，作为成年人已经具备自主学习的能力，即便有教学中未覆盖到的知识点，当学生在真实临床场景中遇上问题时，也会产生学习的需求，进行相应的学习。
在临床课程教学内容组织时，还要注意给学生留出足够的反思时间，而不是不断地用教学内容占满学生的时间。因为批判性反思是促进转化学习的根本动力，如果学生没有批判反思的时间，学习就很容易流于表层，很难将所学的知识转化为真正的临床能力。
在以问题为基础的学习（PBL）、以案例为基础的学习（case based learning，CBL）、翻转课堂等教学方法改革不断涌现的今天，有时教师会迷茫于教学方法的选择。有的教师会产生传统的课堂教学是不是就已经落伍了的困惑。其实在教学方法的选择上，关键的决定因素在于考虑成人学习理论4个原则之一“成人需要参与他们学习的计划和考核评估过程”。无论何种教学方法，只要在设计上学生能够深度参与学习计划的制订，有机会表达和交换观点、深入沟通，把自己的经历带入学习，都能取得良好的效果。所以PBL教学的倡导者伍德（Wood）在列举PBL教学的12个原则时，其中一条就是“基于成人学习理论的原则”。
教学方法的选择还与课程内容的组织方式密切相关。比如PBL教学经常是以器官-系统为基础的课程组织形式的首选教学方式，而CBL教学则是以案例为基础的课程组织形式的首选教学方式。因此，临床教师在教学方法选择时应充分考虑学生的参与程度和自己所采取的教学内容组织方式，无论采取何种教学方法，只要学生能够深度参与学习计划的制订和学习过程，都能取得良好的效果。
在临床教学中，安排学生的临床实践是教学中的必然环节。但是正如临床教师所熟悉的，有些学校早期的临床经历是在技能实验室完成的，有的学校的医学生见习是在理论课结束后集中开展的，有的时候学生会抱怨在临床没有人管……那么究竟什么样的临床安排能取得良好的教学效果呢？
转化学习的3个关键点之一就是“经历”。一方面经历是成人转化学习的重要经验和素材，另一方面经历是成人自我建构的结果。转化学习要求一个有效的成人学习应该要提供与个人相关的一套经历。因此，在临床教学中，安排真实临床场景的经历（包括早期接触临床、见习、实习）对于有效的临床学习是必须的。那么，如何有效地安排学生的临床经历呢？这与学生的临床暴露程度相关。在早期接触临床和见习阶段，学生的临床经历很少，在学生实习阶段，学生已经具有一定的临床经历（中度），在住院医生规范化培训和专科医生培训阶段，学生的临床经历应该是比较充分的。在这些不同的阶段，选择学生的临床经历以及教师在其中的角色可以说是完全不同的（表1-3）。
表1-3 不同阶段学生临床经历的选择
在病房团队（ward team）为基础的临床教学安排中，一个团队有不同阶段的学生，针对不同阶段的学生教师发挥的作用也是不一致的，尤其是针对早期接触临床和见习的学生，提供结构性的教学、计划学生的临床经历、选择患者十分重要，需要临床教师花费更多的精力。这个阶段由于学生的临床经历有限，教师发挥的作用有些类似在儿童教育中的教师作为权威者的作用，这个阶段的学生在临床经历方面也处于“儿童”时代。如果这个阶段教师对学生临床经历和选择患者的规划性不足，就很容易让学生觉得在临床实践中“没有人管”。这也符合诺尔斯1980年对自己的观点的修正，即成人学习理论可以与儿童教育学的理论模式同时应用，这两种模式运用的选择取决于特定的教学情景。
近年来形成性评价（formative assessment）在临床医学教育中得到广泛的运用，这是因为成人需要知道他们努力的结果并渴望反馈。而且随着按照成人学习理论进行课程教学内容设计的不断推广，学科教学系统性降低，为了及时发现并且弥补某些临床教师担心的“知识遗漏”的问题，形成性评价就显得十分必要。形成性评价的核心就是及时发现教师教和学生学的过程中未达到教学目标的短板，及时反馈，在学习过程中加以修正。因此，在临床教学中，由于教学结构性的不断降低，除了传统的终结性评价（summative assessment）判断学生的学习目标达成度以外，应更多地引入形成性评价，加强学习过程的监控和调整。
成人学习理论作为近几十年来对医学教育改革影响最深远的学习理论，在临床教学各个环节的设计中的运用其实并不局限在以上几个方面，临床教师在掌握成人学习理论原则的基础上，可以在更多的教学细节中加以应用，开发出更多符合临床学生学习特点的教育教学方法，促进临床教学质量的不断提高。
（张 勤）
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