下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
从20世纪初著名的《弗莱克斯纳报告》引发对整个北美医学教育体制的第一次改革开始，医学教育进入到一个不断反思与改革的时代。时至今日，欧美等国家的医学教育已经跨越了三个阶段，即以科学为基础、以课程为中心的第一代医学教育；以问题为基础、以学生为中心的第二代医学教育；到目前的以系统为基础、以患者为中心的胜任力导向的第三代医学教育。
现代住院医师培训制度始于19世纪80年代美国约翰·霍普金斯大学医学院，也称为毕业后医学教育。在很长的时间里，这种将医学生培养成临床医生的培训，一直是以强调培训时间和培训过程为突出特征的，强调住院医师应该轮转固定的时长或年限，并且规定必须要完成管理患者或者手术操作的数量，它更注重培训的过程本身，并且认为只要是满足了培训时长和工作量，就一定能够达到培训的目标。然而在实践中，特别是人类社会文明高度发展的当今，这样的培训方式“生产”出来的医生，已经越来越不能满足医疗体系和社会大众日益增加的、多元化的需求。
胜任力（competency）一词，最早来自20世纪初期应用于企业管理的泰勒工时（time-action）研究模型。后来麦克利兰（McClelland）引领的胜任力运动（competency movement）则提出在外交人员面试考核中，应抛弃纯粹智力方面的因素，发现能够有效预测雇员工作业绩的个人特质。麦克利兰也成为胜任力研究方法的创始人。胜任力的内涵与定义，有很多的论述，主要包括：胜任力是一个人在某个角色或职务上获得优越绩效的能力；是一系列成功的个人特征，包括动机、特质、技能、形象、知识、社会角色等；是一个人成功完成组织目标时需要具备的知识、技能和态度；能够区分工作中表现优异与普通者。医学领域的胜任力概念可以阐述为：胜任力是健康从业者具有的一种可以被观察到的能力，整合了包括知识、技能、价值、态度等在内的多重元素，具有可观察性、可测量性和可评估性；医学教育应确保培训者获得了这些能力。胜任力可以像建筑模块一样分解整合，并可以持续性发展。
很早就有学者将胜任力的概念引入医学教育范畴。1977年学者格兰特（Grant）发表文章，提出在高等教育中实施胜任力导向教育改革的想法。1978年，世界卫生组织出版的《基于胜任力的医学教育课程研发》（ Competency based curriculum development in medical education ）一书中，来自美国伊利诺伊大学医学中心的作者威廉·迈克戈吉（William McGaghie）对胜任力导向的医学教育的特征进行了论述，这应该是最早的将胜任力理论应用于医学教育的一个号召。其内容包括：①围绕着特定医学专业执业活动所需要的功能或者胜任力来组织医学课程；②医学院毕业的学生只要有充分的准备、明确的学习目标、充足的学习资源和灵活的时间安排，几乎都可以在高水平上达到既定的能力；③应当将教学当作一种试验，学习和教学的过程都是有待于验证的假说。显然，这样的理解与之前的基于时间或者过程的教育培训体系大相径庭（表2-1）。
表2-1 胜任力导向的培训与传统培训的区别
因此，基于胜任力的医学教育的产出，应是具有以下特征的健康从业人员：可以根据当地条件，以确定的熟练度来行医，以满足当地的需要。对于胜任力的界定，威廉·迈克戈吉等认为，广泛的知识、态度和可观察的模式行为，共同构成了提供特定专业服务的能力。初始水平的测试，逐步指导，灵活的时间安排和频繁的评估，构成了胜任力为导向的课程模式的操作流程。遗憾的是，威廉·迈克戈吉等的这本书在以专业为中心和整合课程设计大行其道的七八十年代，并未引起广泛的重视。
胜任力为导向的医学教育改革，直到20世纪90年代才正式开始。1993年世界医学教育峰会的一篇文章指出，根据多个国家的报告，医学院的教育培训并没有赋予新晋培养出来的医生基本的胜任力，因此当前的教育体系是存在问题的。同年，英国的医疗总会（General Medical Council）出版了《明天的医生》（ Tomorrow’s Doctor ）——一个纲领指南性质的著作，从知识、技能和态度三个方面创新性地阐述了对于医学生的课程与培训考评要求，提出了若干个课程主题，包括临床方法、实践技能、病人照护、沟通技能、人体生物学、人体疾病、社会人、公共卫生、残障与康复和研究与试验等方面。《明天的医生》对于毕业后医学教育在全世界的变革起了非常深远的推动作用。
《明天的医生》可以代表一种以结果为导向的新的思维方式在医学教育领域的实践模型。其历年的修订，也体现了英国医疗系统对于健康从业人员胜任力需求的变化。1993第一版中，明确提出了英国的医生培训应该注重临床方法、实践技能、病人照护、沟通技能、人体生物学、人体疾病、社会人、公共卫生、残障与康复和研究与试验这几方面的结果。而2003年的修订版中，则提出优质的临床照护，保持良好的临床实践、医患关系、同事关系、教学与培训、诚实守信和自身健康几方面的培训要求；2003修订版中主要提出了医务人员的基本职业素质，包括优质的临床照护，掌握最先进的医疗技术，与患者取得融洽的关系，和同事之间开展愉快而高效的合作，掌握医务人员应有的教学能力（教学的态度和方法，成为一个有能力的教师），还要求医务人员应当诚实，为了给患者提供优质服务，医务人员应当注重自身的健康。2009修订版则提出了医务人员的多重身份，医生要兼具医学学者与科学家的能力（在医疗活动中应用生物医学科学、生理学、社会科学、人群健康与健康促进的原理、方法和知识；在医学研究中遵循科学的方法和路径），医疗从业者（接诊患者、诊断和处置病症，在医疗活动中与患者、同行沟通，及时有效处理急诊状况，安全合理经济地使用药物，实施安全有效的诊疗操作，在诊疗活动中有效地使用各种信息），以及专业人士的能力（遵守伦理与法律、反省自身、指导他人与自我学习，在多学科团队中学习、合作，保护患者提高照护质量）。
此后，欧洲的医学教育逐渐从时间和过程为基础的框架，转向了一个以结果或职业能力为导向的体系。受其影响，加拿大、荷兰、澳大利亚等国家，都兴起了一系列的医学教育变革。在此需要说明的是，英联邦及欧洲国家更多使用结果为导向（outcome based）的医学教育的提法，而美国则更多采用胜任力为导向（competency based）的医学教育的提法。
1996年加拿大皇家学院正式提出了CanMEDS框架（图2-1），并在2005年和2015年进行了适当的修订，形成了现在的加拿大医学教育胜任力框架。这一框架的核心就是医务人员的整合性角色，即医务人员应该具备6大角色的胜任能力，其培训目标因此也包括6个方面的内容。
图2-1 CanMEDS医务人员胜任力框架
随着结果为导向的医学教育在欧洲和北美的进一步传播，整个医学教育的方方面面（包括课程设计、评价体系等）都被撬动。1999年，欧洲医学教育学会年会（Association for Medical Education in Europe，AMEE）的指南中，深入阐述以结果为导向的教育模式，强调基于结果和单纯产生结果两者之间的差异是巨大的，应该以结果或者目标为导向来设计课程，包括课程内容和考评方法。2002年英国发布《苏格兰医生》（ Scottish doctor ），根据苏格兰的5所医学院的共识，将医生培训需要达成的胜任力，分为3个基本要素，下属12个领域，以此来定义称职的医疗从业者。2009年加拿大皇家内科和外科学院召开国际会议，对之前整个医学教育领域在胜任力体系方面的工作进行了系统总结，澄清了部分混淆概念，达成一些共识和一致性观点。在此基础上，胜任力为导向的医学教育体系的相关理论、概念逐步明确、澄清，形成学界共识，并成为当前西方发达国家医学教育和毕业后培训的主要理论基础。
2000年，由美国医疗保健质量委员会医学研究所［Institute of Medicine（US）Committee on Quality of Health Care in America］撰写的《人孰无过》（ To err is human ： building a safer health system ）国家医疗报告发布。这一报告通过大范围的调研，揭示了令人吃惊的医疗差错统计数据，真实的差错发生率和公众认知之间存在着巨大的差距。专家估计，每年有多达9.8万人死于医院发生的医疗事故，事实上，每年死于药物治疗失误的人比死于工伤的人还要多。再加上这些人为悲剧所附加的经济成本，医疗事故已经成为最紧迫、最普遍的公共问题。该报告的发布对于美国整个医疗系统和社会的震撼不亚于当年的《弗莱克斯纳报告》。这一次的整体评价引起了美国的轰动，让大家发现了当前教育体制的问题，这种体制下培养出来的医生正在制造着医学的灾难。报告断言，问题不在于卫生保健领域的坏人，而在于好人在糟糕的体系中工作，而这一体系需要变得更安全，就必须要进行系统性改革，其中就包括医学教育的改革。
1997年美国的毕业后教育认证委员会（Accreditation Council for Gradute Medical Education，ACGME）将胜任力为导向的医学教育引入住院医师培训机构的认证系统，主要基于三方面考虑：第一，对住培机构评估的根本目的是促进和提高其水准；第二，培训项目的灵活化将有助于吸收更多的社会资源；第三，能够彰显胜任力成果的住院医师培训，可以获得公众更多直观的理解和认可。在此目标下，ACGME启动了名为outcome project的住培胜任力研究项目，该项目在1999—2001年，以专家讨论的形式完成。ACGME组建了专家工作组，从2500多篇有关于住培医师胜任力的科研文章中，分析遴选了84个胜任力内容，并且把它归类到13个大类别中，并对这些胜任力的重要性和可行性权重进行了排序，参加排序工作的人员包括项目组成员、住院医师代表、住培项目负责人以及社会公众代表等。由另外一个咨询评审委员会对这些数据进行分析，并从中最终提炼出六大胜任力（表2-2），包括：病人照护、医学知识、基于实践的学习与提高、人际交往与沟通技巧、职业素养、基于系统的实践，专家认为这6个方面的胜任能力，都体现着医学的内涵和本质，所以无论外在形式如何改变，这些内涵和本质是不变的，因此在未来的发展中，住院医师只要是能够把握住这6个方面的医学本质并从中培养胜任能力，就能够应对未来的医学变革。
表2-2 ACGME六大核心胜任力及其内涵
续 表
与此同时，针对6个方面的胜任力，ACGME组织了来自26个医学专业，每个专业4人的小组一起商讨了针对胜任力的评价工具，每个小组的成员包括ACGME认知评估部门的主席，26个核心医学专业认证委员会的主席，培训项目负责人的组长或主任，以及每一个专业的住院医师代表。这些工作组在一起，为六大核心胜任力选择了13个评价工具（表2-3）。当然，有更多的评价工具在之后被不断提出、验证和使用。ACGME要求所有官方认证的住院医师培训机构，必须从6个方面核心胜任力来开展教学培训活动，ACGME也将从这6个方面对机构的教学质量和资质进行评估和认证。同时为了保证核心胜任力的顺利实施与落地，联邦政府财政支持将与机构的认证相关联。只有那些通过认证的培训项目培养出来的住院医师，才有资格去参加专业委员会举办的专业认证考试，医生获得专业技术资格证书的前提之一，是要求在获得认证的培训项目中完成培训。
表2-3 ACGME推荐的胜任力评价工具
2001年ACGME的执行主席大卫·利奇（David Leach）发表了“Changing education to improve patient care”的文章，提出ACGME的六大核心胜任力将让这一体系下培训的医务人员有意愿、有能力参与医疗改革。2002年开始ACGME对住培项目的认证开始转向注重培训的结果，培训项目的负责人必须提供各种方面的证明，以证明培训目标符合6个方面核心胜任力。首先，培训项目必须保证其目标是为了让住院医师获得胜任力；其次，必须把胜任力的培训整合到课程之中，并且要扩展整个评价系统来与之对应；再次，要求培训项目使用整合的表现数据来促成课程改革；最后，聚焦于确认培训项目的基准，所有的核心胜任能力最终的指向就是患者安全和医疗质量。
胜任力为导向的教育体系，有一个关键点就是注重结果，但并不意味着放弃过程，必须要在整个培训过程中，由带教师资密切关注学生的学习过程，频繁地进行评估，以便及时了解学生的能力是不是按照既定的方向发展，在培训的不同阶段或者节点，学生是否达到了相应的要求。因此，建立一个非常客观、明确的评价体系尤为重要。休伯特（Hubert）和斯图尔特·德莱弗斯（Stuart Dreyfus）兄弟是哲学家和数学家，他们在1980年发表了题为“涉及直接技能获取的心理活动的五阶段模型”（A 5-stage model of mental activities involved in directed skill acquisition）的文章。文中他们描述了一个关于人类如何获得技能的简单模型，事实证明，这有助于医学教育的反思。他们描述了五个类别：新手、高级初学者、胜任者、熟练者和专家。在一般意义上，人们可以认为医学生是新手，第一年住院医师是高级初学者，即将毕业的住院医师是胜任者，从独立行医的头几年或终身行医的很多人都在熟练者的范畴里，仅少数人成为专家——当其他医生需要救治一个有难度病例时，他们会打电话给专家学习经验。一个人获得提高的最好方法，是跟那些比自己高一个级别的人学习。为了进一步推进胜任力为导向的住院医培训的实施，ACGME决定对胜任力的达成过程，设定一个里程碑（milestone）系统。对达成过程进行细化，对不同阶段进行确切的定义。通过里程碑系统，ACGME将收集不同培训项目的数据，以了解项目进展状况。2007年ACGME和美国内科医师学会首先联合开展了内科里程碑系统的研究，针对每一个胜任力所属的子胜任力，按照初学到精通的过程，分阶段设定5个级别，对每个级别都制定了非常明确的定义和解释。
里程碑系统中里程碑的定义可以这样理解：它是胜任能力达成过程中的一系列重要节点，用于评估的目的；里程碑是基于能力的发展成果（如知识、技能、态度和表现等），可以由住院医师和专科医师从开始接受培训，直到能够在无监督的情况下开展所在医学专业的临床工作，里程碑在一个逐步学习提高过程中展现出来。
2013年，ACGME的掌门人托马斯·纳斯卡（Thomas Nasca）推出了下一代认证系统（next accreditation system，NAS），正式将里程碑系统应用于住培管理体系，要求住培基地定期评价住院医师的里程碑达成情况，上报成绩，动态监控住培水平，逐步提高住培质量。
里程碑系统的使用过程：首先，住培机构要根据胜任力的要求和里程碑的定义，有组织有计划地安排培训的课程、内容和考评。住培机构会定期采用一系列的评价工具来评价住院医师的表现，每半年会由临床胜任力评价小组（由培训基地项目负责人和主要的临床带教医生组成）根据这一个阶段的评价结果汇总，集体讨论，从六个核心胜任力角度出发，使用里程碑评价系统，就住院医师每一个方面的胜任力达成情况打分。这个分数需要上报ACGME，同时也通过这个分数给住院医师进行反馈，告诉他们哪里做得很好，要继续努力；哪方面做得不对，要停止；哪方面之前没有做，现在需要开始。这样就让住院医师和临床带教老师双方都了解目前培训的效果以及能力达成的情况。同时ACGME通过收集全国各个培训基地的里程碑数据，进行分析总结，了解整个住培体系的情况。当然，ACGME不会因为里程碑打分的高低，来判定培训机构的培训水平，这一成绩主要用于帮助住院医师了解自身的培训状况，制订下一阶段的学习计划。里程碑系统评价将ACGME的管理者和教育专家、住培机构和项目管理者、临床师资和住院医师紧密的联系在一起，形成一个共同进步的整体，同时也通过网络和数据形成了管理和产出的闭环。还有非常重要的一点是，ACGME作为一个非政府、非营利性社会团体参与住培的管理，职能上只负责机构的认证，而不负责住院医师获得具体临床专业的职业资格的考试和认证工作，这部分工作由各个临床专业学会下属的考试认证委员会负责，这种设置，防止了同一个机构既当教练又做裁判的情况，形成了良好的权力制衡。
当然，在里程碑系统的实际使用中，遇到了一些非常实际的问题。一方面，其中最主要的就是对于能力的评价往往是抽象的，而带教老师能够观察到的住院医师日常所承担的临床工作，又是十分具体的。如何把这种抽象的能力和具体的工作表现建立联系？近几年提出的置信职业行为（entrustable professional activities，EPAs）的概念给出了较有效的解决方法。所谓置信职业行为就是将住院医师平时临床工作的具体内容划分成若干个相对独立的小单元（如完成患者查体、测量血糖、完成手术伤口的缝合），然后就每一个小单元的工作内容，上级医师是否可以信任由住院医师独立完成，进行是或否的结论性评价。因此，置信职业行为也可以认为是某一专业的工作能力是否达到了没有上级医生监督就可以独立完成的水准，而这正是住院医师培训在真实世界的培训目标。每一个EPAs对应住院医师多种胜任力和子胜任力，可以体现一个住院医师多个方面临床能力达成的效果，或者说是综合运用的效果。对EPAs的达成情况进行分析，并对其中包含的子胜任力进行里程碑评分，可以很好地建立临床工作完成情况和胜任力里程碑间的联系。另一方面，之前由各个专业自己制定的本专业子胜任力和里程碑系统，存在着很多交叉的或者重复、冗余的内容，所以从2016年开始，ACGME研究并提出了和谐版的里程碑（milestone 2.0），也就是将不同专业之间共通的这部分胜任力及内涵的子胜任力（人际交往与沟通、基于系统的实践、基于实践的学习与提高、职业素养）和对应里程碑系统的内容，采用同样的表述，供不同专业共同使用，从而更好地对不同专业的住院医师能力评价结果进行一定程度的一致性校准，以得出更为客观的结果（图2-2）。
图2-2 2.0版里程碑系统的公共部分
总之，ACGME胜任力为导向的住院医师培训体系和里程碑评价系统，在临床实践中在不断地修改和完善，这一过程，得益于众多富有热情的医学教育工作者们将科学的教育研究方法应用于教学实践，在循证的思考、客观的评价、认真的执行和审慎的改进中，最终使得医生培养质量得以提高，这是值得我们学习和借鉴的。
中国住院医师培训精英教学医院联盟（简称联盟）成立于2015年10月，是在国家卫生健康委员会、中国医师协会和美国中华医学基金会（China Medical Board，CMB）支持下，由北京协和医院牵头，联合北京大学第一医院、复旦大学附属中山医院、四川大学华西医院、浙江大学医学院附属第一医院、中南大学湘雅医院、中山大学附属第一医院、香港大学李嘉诚医学院玛丽医院和北京大学第三医院8所医院，共9家单位组成的非营利性学术团体。联盟的宗旨是推进与国际接轨的中国住院医师规范化培训标准、体系及模式的建立，为落实医改重任、培养均质化优秀临床医师队伍和实现“健康中国”宏伟目标发挥作用。自2018年来，联盟不断整合国内外优质的临床教育资源，共同探讨和应对住院医师培训中面临的问题与挑战，在住院医师培训等领域进行了积极的探索和示范引领。
联盟在2016年10月参照国际标准开展了自我评估（Self-Study）项目，旨在明确联盟各精英教学医院在住院医师培训中的现状和存在的共性问题，并提出改进措施和制订行动计划。自我评估中发现的一大共性问题是目前中国对于住院医师的岗位胜任力要求不够明确、缺乏统一标准。因此，2017年9月召开的联盟理事会正式批准启动“住院医师核心胜任力框架”的研究和起草工作。以制定出适用于中国本土的住院医师核心胜任力框架，为国家卫生健康委员会、中国医师协会及全国医学教育同行提供标准参考。该项工作受到国家卫生健康委员会的高度重视。在2018年初，国家卫生健康委员会科教司专门为胜任力框架工作予以立项支持，委托联盟进行“中国住院医师核心胜任力框架”的制定。
为制定出符合中国国情的住院医师核心胜任力框架，助力中国医学教育改革的方向探索，中国住院医师培训精英教学医院联盟开展“联盟住院医师核心胜任力框架共识”的研究与制定。共识包含两方面内容：确认核心胜任力项目和若干子项目；对每一个核心胜任力项目和子项目的解读释义。
本研究历经三个阶段：第一阶段，进行文献综述，联盟医院提供自家医院住培胜任力要求，并进行梳理汇总和权重评价。第二阶段，由联盟各级医院的院长、教学副院长、教育处处长及教学专家组成专家指导组分别对所在医院核心胜任力项目及子项目框架初稿进行讨论、权重选择、取舍和汇总，形成7家医院的核心胜任力项目及子项目框架意见稿。第三阶段，由国家卫生健康委员会科教司召集国内知名医学教育专家、医疗行政管理专家、美国知名教学医院（华人）住培项目负责人和带教师资组成专家论证组，对联盟共识进行了五轮专家论证，工作组根据专家意见和建议做相应修改，得出最终的联盟住院医师核心胜任力框架共识。
联盟共识确定了住院医师应具备的六大核心胜任力项目：职业素养、知识技能、病人照护、沟通合作、教学能力和终生学习（图2-3）。每项核心胜任力均下设子项目3～4条，并设计使用包含6种颜色的六边形结构作为核心胜任力框架的标志性图形（图2-4），代表六大核心胜任力相互交织，相辅相承。
图2-3 联盟住院医师核心胜任力框架
图2-4 联盟住院医师核心胜任力框架代表图标
联盟版的《住院医师核心胜任力框架共识》在2018年9月协和住培国际论坛正式对全社会发布后，反响强烈。这是由国家卫生行政管理部门、我国顶级的住培教学医院和医学教育领域专家学者以及美国医学教育专家共同参与，采用科学的方法研究制定的，适合中国国情的住院医师培训指导性文件，这一文件也得到了国家卫生健康委员会、中国医师协会住培管理部门的接受和认可。在此基础上，联盟各医院派出内、外、妇、儿、全科五个专业的优秀师资组成工作组，于2018年底开始了中国版住培胜任力评价体系中里程碑系统的研究工作。联盟的这一系列工作，体现了国内顶级教学医院在医学教育改革中肩负的使命和责任，为国内同道起到了表率作用。2020年，中国医师协会发布的《住院医师规范化培训内容与标准（2020修订）》参考并借鉴了《中国住院医师培训精英教学医院联盟住院医师核心胜任力框架共识》，标志着联盟研究工作的阶段性成果。
近几年，国内很多医学教育领域的专家学者和住院医师培训管理机构都在大力地探索第三代医学教育体系在国内医学教育领域，特别是住院医师培训中的落地或本土化。通过翻译国外相关著作和科研文章、邀请国外专家学者讲课、举办培训、出访参会等形式，将先进的知识理念方法引进来，也开展了一系列的临床教学实践。应该说第三代医学教育体系在国内医学教育领域已经得到了比较广泛的认知，在很多教学医院已经开展了相关的教学实践。但同时，这一体系在中国的本土化过程中也遇到了一定的困难。
第一，国情不同。我国医学教育资源发展还不平衡，很多教学医院还缺乏足够的优秀师资，缺乏足够的教学软硬件资源。很多一线教学老师同时也承担着繁重的科研和临床工作。他们的教学时间没有得到很好的保障，在教学上面的投入也没有得到很好的补偿。而胜任力为导向的住院医师培训需要临床教师密切关注学生的能力成长情况，频繁地进行连续评估，耗费很多精力和时间。在国外，住院医师培训仍然是精英教育的延伸，很多住院医师培训机构的师生比都超过1∶1，甚至为2∶1，而国内一个临床教师多需同时带教多名住院医师，此时如何保证教学质量是一项巨大的挑战。国内尚未在教学医院中真正形成将教学作为一种职责或者使命的普遍观点，教学绩效与评审职称、个人绩效以及收入并不挂钩，教学成为了额外负担。很多医生热爱教学，但多是凭借热情，并没有充足时间和精力去接受教学相关的培训。
第二，尽管胜任力为导向的第三代医学教育体系已经在国内宣传推广多年，但是国内全面深入了解这一理论体系的临床带教老师仍相对较少。事实上，如果教师或者学生中任何一方不能充分理解胜任力为导向的教学体系，两者之间就很难形成良好互动，进而直接影响培训效果。第三代教育体系对带教老师的能力要求尤为苛刻，仅有教学热情是远远不够的，需要深入学习教学的理论，特别是评估、反馈的理论方法等。胜任力为导向的医学教育事实上也对临床带教老师的核心胜任能力提出了相应的要求。
第三，尽管胜任力为导向的住院医师培训体系的落地有助于实现医生的同质化培养，且医生同质化又是我们现在最为迫切的目标；但是无论是提高师资水平，还是发力提升学生水平，其核心都要提升住培基地的整体水平，甚至对住培基地进行更为惨烈的优胜劣汰，这会对现有格局产生地震样影响。
第四，胜任力为导向的住院医师培训将延长住院医师培训周期，增加住院医师培训的强度，可能会导致住院医师在培训中承受更多的心理压力和工作压力，产生相应的一系列问题，包括健康心理问题或医疗安全问题。无法达到胜任力要求，且在反复考评中不能持续改进，在培训中出现问题的住院医师，将面临被淘汰的尴尬境地。淘汰机制具有两面性：要求严格的培训机构使用淘汰制，可能导致学生分流，而要求宽松的基地反而被学生趋之若鹜，但结业学生的质量堪忧。如何形成在保证有充足的完成住院医师培训人员产出的同时，又持续性改进提高结业学生质量，是一个较难解决的问题，因为质和量很难兼得。
事实上，当前的教学医院，无论是教学管理者还是教学实施者，均不是在以胜任力为导向的医学教育体系下培训出来的，因此他们对胜任力为导向的医学教育的深入认识依赖于长期的学习和实践，在这个过程中就会有各种各样的误解、抱怨，也会有一些错误的操作，这些都是探索过程中的必由之路。
胜任力导向的医学教育在中国落地需要结合中国具体国情，一方面，需要医学教育工作者逐步摸索，提高自身的理论学习水平，另一方面，也需要整个社会，包括医疗卫生行政部门，所有的利益相关方一起推进才能够最终实现本土化。
胜任力为导向的医学教育和很多外来的先进技术思想一样，都需要本土化，这个本土化过程是一个以点带面的过程，就像洛克菲勒在中国建立北京协和医学院，成为现代医学在中国普及的切入点一样。目前应该选择教师资源和学生素质、教学管理水平已有相当基础，且具有丰富临床教学资源和优良教学传统的大型教学医院先行试点切入，而联盟正是充当了这一切入点的角色，并牵头研究制定了《中国住院医师核心胜任力框架共识》。
联盟通过制定核心胜任力和评价体系的工作，让一大批对教学有兴趣的优秀师资，通过研究和实践的过程，深入了解其蕴含的科学理论，进而成为一批推行胜任力导向的医学教育体系的优秀领导者，之后他们将继续在各自所在的地区和医院推广和实践这一体系，并逐步向全国推广。这是一个典型的以点带面的过程，同时也是一个临床带教师资专业化的过程，过程中会逐渐形成对带教师资核心胜任力的标准和解释。
“健康中国”的目标为中国的医学教育指明了方向，无论是胜任力为导向的医学教育，还是其他先进临床培训技术、体系、理论的应用，都必须符合中国国情，具有中国特色，满足人民群众的根本利益。我们希望培养的未来型住院医师、专科医师所具有的胜任力，其核心是全心全意为人民、为国家和社会服务。
（景 泉）