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患者，男性，17 岁。因“发作性头晕、手抖 3 年余，加重 8 个月”入院。
患者 2016 年（14 岁时）出现午饭前（10:00～11:00）及晚饭前（17:00）发作性头晕、手抖，严重时出现意识不清，否认心悸、多汗、饥饿感等不适，睡眠中及晨起时无上述症状发作，加餐后好转，未重视。2017 年 8 月至 2018 年 1 月体重逐渐增加25kg（90kg→115kg，BMI 35），主食每餐 100～200g，活动量与同龄人相似。2018年 1 月外院曾诊断为“代谢综合征，肥胖症，高胰岛素血症，脂肪肝”，予二甲双胍1.0g bid、伏格列波糖 0.2mg tid，随餐口服，自诉血糖控制稳定（具体不详）。2019 年2 月于外院行腹腔镜下Roux-en-Y胃分流术（RYGB），术后体重 6 个月内下降 40kg。术后即出现发作性头晕、手抖，于每餐后 2～3 小时发作，程度逐渐加重，经常出现意识不清、乏力、多汗，自测指血血糖最低 1.7mmol/L。自行调整饮食，每天进餐间隔1.5 小时后上述症状减轻。曾加用伏格列波糖 0.2mg tid，餐前口服，患者低血糖症状发作明显减少，停药后上述症状加重，为进一步诊治收住院。
病程中患者日间困倦不适，RYBG术后出现胃灼热、反酸，伴胸闷，多于进食后或夜间平卧睡眠时出现，坐起后稍好转，行胃镜检查诊断“反流性食管炎、慢性浅表性胃炎、十二指肠球部炎”，予抑酸剂口服后好转。否认长期服用含巯基药物史。近期食欲不佳、食量减少（每日主食为同龄人量 1/4），因出现餐后发作性低血糖症状减少进食次数（每天 1～2 次），睡眠差，夜尿 0 次，大便每天 1 次，为黄色成形糊状便。
2004 年诊断“支气管哮喘”。
无特殊。
血压120/80mmHg，心率80次/分，身高181cm，体重75kg，腰围77cm，BMI 22.9，黑棘皮征（-）。
血、尿、便常规均正常。肝肾功能正常，PA 147mg/L。血清UA 516μmol/L。血脂：TC 3.05mmol/L，TG 0.62mmol/L，HDL-C 1.12mmol/L，LDL-C 1.83mmol/L。HbA1c 4.9%。血清维生素B 12 ＋叶酸＋铁四项均正常。行 3 小时口服葡萄糖耐量试验（75g无水葡萄糖粉）示高胰岛素血症及反应性低血糖（表3-1）。
表3-1 3小时口服葡萄糖耐量试验结果（75g无水葡萄糖口服后）
低血糖症鉴别诊断：腺垂体功能包括性腺激素、甲状腺激素、肾上腺皮质激素、生长激素均正常，排除升糖激素水平缺乏。血清肿瘤标志物正常，排除恶性肿瘤导致低血糖。胰腺增强CT＋灌注：胰腺灌注未见明显异常，胃旁路切除术后改变。胰腺增强MRI、生长抑素受体显像均未见异常。 68 Ga-Exendin4 显像：胰腺全程弥漫均匀摄取，未见胰高血糖素样肽 1 受体（GLP-1R）表达异常增高灶。排除胰岛素瘤。抗胰岛素自身抗体阴性，排除胰岛素自身免疫综合征。
基本外科会诊意见：胃旁路术后低血糖患者，胰腺部分切除能缓解症状，但是病情会复发。胃旁路术修复手术会导致复胖。建议予非手术治疗方案。营养科会诊意见：为维持血糖稳定，建议采用低血糖指数饮食（即糖尿病饮食），建议能量 1900kcal/d［75kg×（25～30kcal/kg）＝1875～2250kcal］。注意事项：①少食多餐。开始宜少食多餐，每天进餐 6～7 次，以保证主食数量和热量的摄入。②干稀分食。进食时只吃较干食物，在进餐前 30 分钟，餐后 45 分钟饮水或液体食物，以减缓食物进入小肠的速度，从而减少倾倒综合征的发生，同时促进食物的消化吸收。③注意体位：进食时采取半卧位，细嚼慢咽，餐后斜卧，20～30 分钟可减轻不适症状。④低糖饮食：术后早期禁用精制糖及糖加工成的饮料，如甜果汁、甜点心、蛋糕等，每天主食少于100g。宜选用含可溶性纤维较多的食物如燕麦粥、魔芋挂面等，以减缓糖吸收，减少低血糖的发生。入院后低血糖症状每天均有数次发作，监测血糖：空腹 1.7～4.7mmol/L；餐后 2 小时 2.1～10mmol/L，低血糖症状发作时测静脉血糖 2.0mmol/L，胰岛素20.8μIU/ml，C肽 3.88ng/ml。按照上述营养治疗方案，经饮食调整后监测血糖：空腹3.7～6.7mmol/L；餐后 2 小时 4.1～8.0mmol/L，未再发作低血糖症状。
患者为青年男性，慢性病程，主要表现为发作性头晕、手抖、意识不清，既有低血糖发作的交感神经症状，又有中枢神经系统症状，发作时最低血糖＜2.8mmol/L，加餐后症状可缓解，符合Whipple三联征，低血糖症诊断明确。患者低血糖发作时，静脉血糖＜3mmol/L，胰岛素＞3.0µIU/ml，C肽＞0.6ng/ml，符合高胰岛素血症性低血糖，其常见的病因为胰岛素瘤、非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征、减重术后低血糖、胰岛素自身免疫综合征（体内存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体抗体）、使用胰岛素促泌剂类降糖药。本例患者经胰腺影像学检查包括胰腺灌注增强CT、胰腺增强MRI、生长抑素受体显像、 68 Ga-Exendin4 显像均未发现胰岛素瘤证据，胰岛素自身抗体阴性，否认胰岛素促泌剂服用史，基本可以除外其他病因。非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征，男性多见，40%有其他胃肠道手术史，低血糖多发生于餐后，影像学定位阴性，病理改变为胰岛细胞肥大增生，但诊断前应先除外减重术后低血糖（PBH）。结合患者在减重手术（胃旁路手术）后低血糖发作频繁，诊断考虑为PBH。
胃旁路手术远期并发症中与低血糖相关的包括倾倒综合征和PBH。倾倒综合征患病率高达 50%，胃旁路术后摄入大量碳水化合物后出现出汗、无力、头晕、心悸等症状。早期常在进餐后 15～30 分钟，进食高渗食物后，由体液自血管转移至肠道所致的低血压及交感神经系统反应导致；晚期常在进餐后若干个小时发生，为餐后胰岛素高峰延迟回落导致低血糖。PBH通常发生在餐后 1～3 小时，在摄入高血糖指数碳水化合物后严重程度加重。进食后，食物迅速进入近端肠道，导致血糖快速升高（15～30 分钟），达到很高的水平（如超过 11.1mmol/L）。食物的摄入也会刺激肠促胰岛素的过量分泌，包括胰高血糖素样肽-1（GLP-1）。高葡萄糖和肠促胰岛素都会引发过量的胰岛素分泌，促进随后的葡萄糖快速下降，血糖最低点通常在进食后 90～180 分钟。此外，胰腺B细胞对葡萄糖敏感性增加、胰岛素清除率降低和非胰岛素依赖型葡萄糖摄取也可能导致低血糖。认识到减重术后患者潜在的低血糖症状对尽早诊断、评估和治疗非常重要。
低血糖的治疗首先依赖于改变饮食习惯，将食物摄入分为每天 5～6 餐，减缓胃排空，降低血糖负荷和食物的血糖指数。同样，使用α-葡萄糖苷酶抑制剂通过降低血糖、血浆胰岛素和GLP-1 水平，以及减少低血糖时间来改善代谢状况。其他药物（胰高血糖素、钙通道阻滞剂、生长抑素类似物等）在病例报道中也可以缓解低血糖，仍需在更多的受试者中验证。如果必须选择手术，应仔细权衡手术的益处（有效缓解症状）和风险（体重反弹、糖尿病）。
尽管经常需要药物治疗，但营养治疗仍然是成功预防和治疗PBH的基石。PBH医学营养治疗（MNT）的总体目标是降低进食后血糖升高的幅度和速度，减少对胰岛素分泌的刺激，从而降低随后的低血糖。因此，治疗策略的重点是控制低血糖指数碳水化合物的摄入，避免快速吸收碳水化合物，调整正餐和零食的时间，并注意个人饮食和生活习惯。有研究者成功采用了 10 点营养计划来预防低血糖，同时保证足够的营养摄入：①控制碳水化合物的分量，每餐 30g，零食 15g。②选择含糖量低的碳水化合物。③避免高血糖指数的碳水化合物。④每餐或零食包括（有益于心脏的）脂肪：每餐15g，零食 5g。⑤强调最佳蛋白质摄入。⑥进餐/零食间隔 3～4 小时。⑦吃饭时避免喝液体。⑧避免饮酒。⑨避免咖啡因摄入。⑩保持减重后维生素和矿物质的摄入。本例患者参照上述方法进行了MNT，制订了个体化治疗方案，低血糖症状明显减轻。
MNT是控制PBH的必要措施。基于临床实践和文献复习，建议给予低血糖指数的碳水化合物，并控制摄入量，避免快速吸收的碳水化合物，选择有益心脏健康的脂肪和充足的蛋白质，避免酒精与液体食物摄入，调整饮食和加餐时机，设定个体化治疗方案，及时评估患者对营养治疗的反应。需注意即使严格遵守饮食治疗，也可能需要额外的药物治疗，甚至手术治疗来改善低血糖。
有低血糖发作的交感神经症状或中枢神经系统症状，发作时最低血糖＜2.8mmol/L，低血糖症诊断明确。患者低血糖发作时，静脉血糖≤3mmol/L，胰岛素≥ 3.0µIU/ml，C肽≥ 0.2nmol/L，胰岛素原≥ 5pmol/L，β-羟丁酸≤2.7mmol/L符合高胰岛素血症性低血糖。
常见原因有胰岛素瘤、非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征、PBH、胰岛素自身免疫综合征（体内存在胰岛素自身抗体或胰岛素受体抗体）、使用胰岛素促泌剂类降糖药。
非胰岛素瘤胰源性低血糖综合征，男性多见，40%有其他胃肠道手术史，低血糖多发生于餐后，影像学定位阴性，病理改变为胰岛细胞肥大增生，但诊断前应先除外PBH。曾有文献报道，PBH的发生率＜1%，随着减重手术越来越多地用于治疗肥胖，其发生率可能被低估。
减重手术通过改变胃肠道的解剖结构来限制热量的摄入或减少营养的吸收，通常被归类为限制性或吸收不良。目前有几种减重手术：腹腔镜可调节胃束带术（AGB）、腹腔镜袖胃切除术（SG）、腹腔镜Roux-en-Y胃分流术（RYGB）和胆胰分流术与十二指肠转位（BPD-DS）。
RYGB手术于 20 世纪 60 年代发展起来，与空肠回肠绕道术或胃束带术相比，是首选的减重方法。之后得到了广泛的接受，在全世界所有与肥胖相关的手术中约占50%。RYGB的特征是建立一个小于 30ml的近端小胃囊，将它与远端胃分离，再与一段 75～150cm的小肠Roux支吻合。小胃囊和狭窄的吻合出口起到限制热量摄入的作用，而营养素的消化和吸收则主要发生在共同通路中，胃酸、胃蛋白酶、内因子、胰酶和胆汁在此处与摄入的食物相混合。这一过程通过限制食物的摄入量，减少营养物质的吸收，产生早饱的感觉促进减重。
RYGB术后低血糖主要发生在手术后 1～8 年。这种术后低血糖并发症在限制性减重手术如胃束带或袖状胃切除术后罕见。胃旁路手术后低血糖有时难以识别，因此其患病率和相关的危险因素尚不清楚。曾有文献报道其患病率约为 1%，低比率可能部分由于对RYGB术后严重低血糖的认识和报道不足。最近的一项研究表明，RYGB术后低血糖的患病率为 34%，包括对RYGB术后低血糖有高度怀疑的受访者，他们接受了低血糖量表的问卷调查。当作者将RYGB术后低血糖的定义限制在报告严重餐后低血糖症状的人群时，发现患病率为 11.6%。此外，在该研究中，女性、手术时间较长、无糖尿病和术前有低血糖症状为发生RYGB术后低血糖的危险因素。
RYGB手术远期并发症中与低血糖相关的包括倾倒综合征和减重术后低血糖PBH。
RYGB术后倾倒综合征患病率高达 50%，胃旁路术后摄入大量碳水化合物后出现出汗、无力、头晕、心悸等症状。早期常在进餐后 15～30 分钟，进食高渗食物后，体液由血管转移至肠道所致的低血压及交感神经系统反应导致；晚期常在进餐后若干个小时发生，为餐后胰岛素高峰回落延迟导致低血糖。
PBH通常发生在餐后 1～3 小时，在摄入高血糖指数碳水化合物后严重程度加重。
胰岛素依赖和非依赖的机制都参与了PBH。进食后，食物迅速进入近端肠道，导致血糖快速升高（15～30 分钟），达到很高的水平（如超过 11.1mmol/L）。食物的摄入也会刺激肠促胰岛素的过量分泌，包括GLP-1。高葡萄糖和肠促胰岛素都会引发过量的胰岛素分泌，促进葡萄糖快速下降，血糖最低点通常在进食后 90～180 分钟。RYGB患者餐后GLP-1 增加了 10 倍，而在术后有低血糖的患者中甚至更高。肠促胰岛素水平升高可能导致胰岛素分泌反应增强，导致餐后低血糖。对于RYGB术后高胰岛素血症性低血糖是否归因于胰岛细胞增生、胰岛细胞功能亢进或营养输送改变（导致胰岛素分泌不适当）仍有争议。此外，其他可能导致减重手术后肥胖患者低血糖的可能机制还包括改变肠道微生物群，增加胆汁酸，胰腺B细胞对葡萄糖敏感性增加、胰岛素清除率降低和非胰岛素依赖型葡萄糖摄取也可能导致低血糖。因此，PBH的机制复杂，不能完全用RYGB后GLP-1 升高来解释。
PBH治疗的目标是减少低血糖发作的频率和严重程度。治疗首先依赖于改变饮食习惯，将食物摄入分为每天 5～6 餐，减缓胃排空，降低血糖负荷和食物的血糖指数。同样，使用α-葡萄糖苷酶抑制剂可以通过降低血糖水平、血浆胰岛素水平和GLP-1，以及减少低血糖时间来改善代谢状况。其他药物均为少数病例报道。对饮食和/或药物治疗无反应的低血糖患者有时会选择胰腺切除术，有人提出逆转胃旁路手术来缓解低血糖，但从相互矛盾的报道来看，结果并不乐观。如果必须选择手术，应仔细权衡手术的益处（有效缓解症状）和风险（体重反弹、糖尿病等）。
尽管经常需要药物治疗，营养治疗仍然是成功预防和治疗PBH的基石。PBH医学营养治疗（MNT）的总体目标是降低进食后血糖升高的幅度和速度，减少对胰岛素分泌的刺激，从而减轻随后的低血糖。治疗策略的重点是控制低血糖指数碳水化合物的摄入，避免快速吸收碳水化合物，调整正餐和零食的时间，并注意个人饮食和生活习惯。一项研究描述了成功地使用饮食调整与低碳水化合物膳食治疗，大约 25%的患者在 1 个月后症状完全缓解，25%的患者主要症状有所改善，超过 30%的患者症状有所改善。
有研究者成功地采用了 10 点营养计划来预防低血糖，同时保证足够的营养摄入：①控制碳水化合物的分量：每餐 30g，零食 15g。②选择含糖量低的碳水化合物。③避免高血糖指数的碳水化合物。④每餐或零食包括（有益于心脏的）脂肪：每餐 15g，零食 5g。⑤强调最佳蛋白质摄入。⑥进餐/零食间隔 3～4 小时。⑦吃饭时避免喝液体。⑧避免饮酒。⑨避免咖啡因摄入。⑩保持减重后维生素和矿物质的摄入。
低血糖指数碳水化合物消化相对较慢，其减缓餐后葡萄糖的上升，从而减少餐后葡萄糖“峰值”，因此降低餐后低血糖程度。高血糖指数碳水化合物消化较快，导致血糖快速升高，进一步刺激餐后胰岛素分泌过多，餐后低血糖增多。脂肪可以减少胃排空，虽然它们是热量来源，但通常不会独立地触发胰岛素分泌或低血糖，因此被认为是一种更“安全”的食物。另外，建议食用有益于心脏健康的脂肪，如坚果、黄油、鳄梨、橄榄油、大多数植物油、大多数种子，鲑鱼、金枪鱼等油性鱼类等。对于蛋白质的摄入量，一般的经验法则是减重术后患者每餐应摄入约30g蛋白质。美国代谢和减重手术协会建议至少60～80g/d，而其他指南建议 1.5～2.1g/kg理想体重或 0.91g/kg实际体重。蛋白质的首选来源是具有高生物价值的食物，如肉类、鸡肉、蛋白、鱼和牛奶，以及高质量的非动物蛋白（如大豆）。进餐时间应每餐间隔 3～4 小时。避免进食流质食物，要缓慢而彻底地咀嚼食物。水或不含碳水化合物的低热量无咖啡因饮料应该在餐后至少间隔 30～60 分钟摄入。同时要避免饮酒，因为肝在代谢酒精的过程中产生的葡萄糖减少，增加了低血糖的风险。酒精摄入也会影响B族维生素的吸收，如维生素B 1 和维生素B 12 ，因此已经有维生素缺乏风险的肥胖患者应避免饮酒。
当单纯改变饮食不能减轻低血糖的发生时，可以考虑药物治疗。α-葡萄糖苷酶抑制剂常为首选药物。阿卡波糖是一种α-葡萄糖苷酶抑制剂，通过抑制碳水化合物降解为单糖，降低肠道对碳水化合物的吸收。因此，阿卡波糖的一个不良反应是增加肠胃胀气和腹泻，这可以降低患者依从性。
生长抑素类似物（如奥曲肽）、二氮嗪或钙通道阻滞剂（如维拉帕米或硝苯地平）可使胰腺B细胞胰岛素释放减少。奥曲肽还能减少餐后内脏血管舒张，从而减缓小肠蠕动。二氮嗪通过抑制胰岛细胞膜ATP依赖钾通道的关闭来抑制胰岛素分泌。钙通道阻滞剂如维拉帕米和硝苯地平通过干扰细胞内钙离子进入L型细胞表面钙通道来抑制胰腺细胞的胰岛素释放。文献中报道其他药物（速效胰岛素类似物降低餐后高血糖、注射胰高血糖素和GLP-1 类似物稳定血糖）在病例报告中也可以缓解低血糖，仍需在更多的受试者中验证。
PBH患者中，少部分对饮食调整或单独药物治疗无反应者可以考虑手术治疗。文献中已经描述了几种外科手术方法，包括胃造瘘术和切除Roux-en-Y绕道支，或通过放置胃管绕过近端肠道，胃束带减慢胃排空，RYGB逆转术，部分或全胰腺切除术。
RYGB转向“正常解剖”的现象在 2006 年首次被描述，随后出现了更大规模的系列报道。大多数患者在行RYGB逆转术之前都放置了胃造瘘管，通过胃造瘘管进行营养输送可以部分缓解低血糖症状。对饮食和药物难治性低血糖患者，在胃残体放置胃造瘘管进食后，低血糖症状的改善可能使RYGB后摄入营养物质的异常代谢反应恢复正常。该治疗方式用于选择可能受益于RYGB逆转的患者。部分患者同时接受袖状胃切除术。增加袖状胃切除术可减少逆转后的体重恢复，但增加并发症的风险。
考虑到相关并发症增加的风险，部分或全胰腺切除术应作为缓解RYGB术后低血糖难治性症状的最后手段。只有在选择性动脉钙刺激下，验证胰腺特定解剖区域胰岛素分泌不适当后，才考虑这样做。全胰切除术或次全胰切除术会产生医源性高血糖或被称为 3c型糖尿病的风险，如果需要胰岛素治疗，这些患者往往会面临更高的低血糖风险。微血管视网膜和肾脏并发症的风险也会增加。
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（袁 涛）