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很高兴看到北京协和医院提供的这例复杂的胸腹主动脉瘤全腔内修复治疗术后再干预的病例，在红红火火的“全民”进行分支、“八爪鱼”“开窗”支架技术进行全腔内修复治疗胸腹主动脉瘤的前沿时代，我们必须看到其远期再干预率仍不可避免地增高，文献报道的较大宗病例显示，全腔内修复技术5年的再干预率约为25%，其中内脏血管支架再闭塞率达5%～10%，显著高于传统的开放性手术，也高于杂交手术。故对于过于扭曲、复杂解剖、相对年轻的患者，外科医生不应放弃手术刀，进行开放性手术或杂交手术，可获得更加良好的远期结果。就本例患者而言，由于原支架的移位导致肾动脉被覆盖，使得一般意义的分支或“烟囱”技术更为困难，杂交手术似乎成为首选。本例患者的杂交手术中旁路移植选择了肠系膜下的主动脉作为入路，优点在于减少了显露损伤，流入道血流更为充分，但缺点是对于动脉瘤患者，其远期腹主动脉再次出现瘤样变或附壁血栓的概率增高，值得密切观察。
（北京大学第三医院 李 选）
这例支架移位再干预的病例，使用杂交手术的方式来处理。患者术后再次出现瘤样改变和附壁血栓的概率高，对于护理人员来说，做好患者的出院指导尤为重要。在住院期间，精心的护理是建立良好护患关系的前提，尤其是针对依从性不好的患者，在住院期间，护理人员的真心和真诚也是一种治疗方式。让患者从根本上了解术后随访和良好生活习惯的构建是预防复发的关键所在。特别是北京协和医院作为北京首家智能医院上线的在线诊疗和在线护理咨询，给患者提供了一个很好的选择，为患者解决了很多随诊问题，也是在政策上提高患者依从性的一项重大举措。
（清华大学附属北京清华长庚医院 王 宇）
患者，男性，52岁。主因“胸腹主动脉瘤腔内隔绝术术后5年，发现支架移位7个月”入院。
现病史： 患者2015年因高血压病就诊外院，血压160/90mmHg，行CT发现腹主动脉瘤（具体不详），建议保守治疗。5年前于外院行“胸腹主动脉瘤腔内隔绝术＋肠系膜上动脉烟囱支架植入”（图2-2-1），术后予硝苯地平缓释片控制血压，缓慢降至140/80mmHg，自诉无不适。未规律复诊。6个月前体检时发现血压升高（180/100mmHg），无明显头晕、头痛、眩晕等症状，自服硝苯地平缓释片、间断硝苯地平加量，血压控制在160/80mmHg，偶至210/110mmHg，伴头晕、视物模糊。血管CTA示胸腹主动脉支架处充盈缺损，右侧肾动脉狭窄、右肾萎缩（图2-2-2），考虑肾性高血压可能性大，建议上级医院就诊。至我院住院治疗，局部麻醉下行“经右侧股动脉穿刺，降主动脉造影术”。术中见原上方大支架位置良好，肠系膜上动脉支架通畅，可见Roland弓，原下方支架下移，支架下方顶在腹主动脉侧壁，导致腹主动脉血流阻塞，支架下方血流缓慢，右侧肾动脉未见显影，左侧肾动脉位于支架下方，显影良好，未见狭窄及血栓（图2-2-3）。期间服用降压药物，血压控制差，偶至200/100mmHg，为进一步治疗再次入院。
图2-2-1第一次入院前CTA
既往史： 高血压病史多年。既往诊断冠心病（具体不详），运动功能基本正常。长期吸烟，20支/天×30年，社交性饮酒。
图2-2-2第一次术后4年CTA
图2-2-3此次入院术前造影
包括超声心动图、肺功能、心电图等心脏和肺功能相关检查，其他一般实验室检查，包括血常规、肝肾功能、凝血功能指标、血型、感染相关指标。结合患者病变特点，不能完全除外血管炎性病变，同时筛查ESR、CRP、ANA、ENA、ANCA等免疫学指标。
（1）一般实验室检查：WBC 8.47×10 9 /L，RBC 5.04×10 12 /L，PLT 222×10 9 /L，HCY 13.4μmol/L，hs CRP 1.54mg/L，ESR 1mm/h，PCT 0.13ng/ml。
（2）其他检查结果：肾动脉超声见肾内动脉血流信号稀疏。肾超声见右肾长径7.7cm，形态欠规则，上部肾皮质变薄，血流明显减少。超声心动图、心电图、肺功能、颈动脉超声等检查未见异常。
1 ．术前一般准备 入院后完善术前检查，严格监测生命体征。术前禁食、禁水12小时，双侧腹股沟区及会阴部备皮，备异体红细胞8U、血浆1200ml，术前适当补液、水化，术前0.5小时给予预防性抗生素。
2 ．手术专项准备——测量、规划 术前精确测量主动脉及入路各项解剖参数，包括近远端主动脉直径、病变范围、各分支动脉直径、支架远端距离内脏分支动脉开口距离，近、远端锚定区直径，入路直径、有无迂曲等（图2-2-4）。精确制订手术计划，并预估使用支架参数，术前备齐可能所需支架型号及其他所需器械。
图2-2-4术前测量数据示意
1 ．医疗方面 该患者胸腹主动脉支架移位，支架下方紧邻肾动脉，治疗目的为重建支架远端流出道。备选方案：①开放性手术，联合胸腹主动脉旁路移植术，重建肠系膜动脉及肾动脉。②全腔内修复技术，双侧肾动脉开窗。③杂交技术，腔内纠正主体支架位置＋开放性手术重建肾动脉。首先，患者右肾萎缩，保护左肾非常重要。因患者原支架位置下方紧邻肾动脉，考虑腔内纠正原支架位置后该支架很可能覆盖左侧肾动脉，故全腔内修复技术操作困难极大，成功率低，被排除。开放性手术可解决分支动脉供血问题，但创伤较大，故作为备选技术方案。杂交技术可以较好地实现纠正原支架移位流出道阻塞的问题，同时可考虑单纯重建左侧肾动脉，简化手术操作、降低手术难度，作为首选治疗方案，被患者及家属接受。
（1）腹主动脉瘤支架植入之后，如果血压控制不好、血压较高，会使血液对支架的冲击力较大，则可能造成支架移位。本例患者已发生支架移位，所以要严格控制血压，避免支架进一步移位。同时，患者术前血压不稳定，偶有头晕、视物模糊，在控制血压的同时，对患者进行安全宣教，注意预防跌倒。
（2）患者既往冠心病，右侧肾动脉狭窄、右肾萎缩病史，准确记录出入量，关注心功能、肾功能情况，预防围手术期心血管不良事件的发生。
（3）患者长期吸烟史，指导患者戒烟，预防肺部感染。
1．全身麻醉完成后仰卧位，腰部垫高，取腹部正中剑下至脐下纵行切口，长约20cm，逐层切开进入腹腔，显露后腹膜，解剖游离肾下腹主动脉、肠系膜下动脉、左侧肾动脉，均套带备控。
2．取直径7mm带支撑环人工血管，自肠系膜下动脉下方腹主动脉至左侧肾动脉行人工血管旁路移植术，吻合口均采用端-侧吻合（图2-2-5）。
图2-2-5主动脉-左侧肾动脉旁路移植
3．穿刺双侧股动脉，置入血管鞘，右侧预埋2把缝合器，经右侧股动脉导丝、导管配合上行，通过胸腹主动脉狭窄处，达近心端降主动脉，导入金标猪尾导管；同法于左侧股动脉导入普通猪尾导管。
4．经左侧股动脉猪尾导管造影，示原胸腹主动脉瘤支架下端成角、移位，致局部管腔严重狭窄，血流受限（图2-2-6）。
5．经右侧股动脉入路，置换加硬导丝；以阻断钳临时阻断左侧肾动脉开口；随后经加硬导丝导入20-20-80mm主动脉覆膜支架（Endurant ® ，Medtronic），支架远端定位于肠系膜下动脉开口上方；于其近心端进一步桥接24-24-80mm覆膜支架（Endurant ® ，Medtronic），近端定位于肠系膜上动脉支架开口下方；后以Coda ® 球囊扩张狭窄段，塑形支架。
6．造影示支架位置、形态良好，无明显成角畸形，支架内血流通畅，肠系膜上动脉、左侧肾动脉旁路移植人工血管、肠系膜下动脉血流通畅（图2-2-7）。
7．缝闭左侧肾动脉开口，防止返血致内漏等风险。逐层关闭腹部切口。收紧右侧股动脉缝合器缝线，关闭右侧股动脉穿刺点；左侧股动脉穿刺点予闭合器闭合，触诊双侧股动脉搏动良好，后给予加压包扎。
8．手术顺利，术中出血约500ml，给予输入自体回收红细胞253ml。术后患者带气管插管安返ICU。
图2-2-6支架植入前造影
图2-2-7术中支架植入后造影
1 ．医疗方面 术后患者带气管插管返回ICU，进行呼吸机支持治疗，同时给予预防性抗生素治疗。术后第2天逐渐脱机拔管，返回普通病房。术后3天内密切关注以下方面。
（1）下肢活动正常，无截瘫表现。
（2）腹股沟切口加压包扎24小时，无血肿表现。
（3）血常规和凝血功能提示无DIC和出血表现。
（4）雾化吸入治疗，除术后2天有陈旧性血液从气管插管中排出外，无新鲜出血表现。
（5）足背动脉搏动好，下肢积极活动，无静脉血栓表现。
（6）肾功能情况及尿量正常。
（7）腹部切口引流量及性质良好。
术后1周顺利出院，出院时血压控制满意。
（1）警惕出血：①患者行腹主动脉至左侧肾动脉人工血管旁路移植，术后控制血压，预防吻合口出血。②患者双侧股动脉穿刺、腹股沟处加压包扎，对双下肢进行适当约束，定时观察穿刺点周围有无水肿、发绀，注意患者有无疼痛主诉，警惕假性动脉瘤及血肿发生。③注意腹部切口情况，观察腹腔引流管引流量及性质，警惕出血。
（2）关注血运情况：①观察双足皮肤颜色、温度、足背动脉及胫后动脉搏动情况。②定时观察双下肢触觉、肌力，是否可按指令完成跖屈背伸活动，是否有腹痛等症状，警惕截瘫等脊髓缺血相关并发症。③患者开腹术后卧床，给予压力一级的梯度压力袜预防DVT，指导患者早期进行跖屈背伸活动，观察下肢有无水肿、皮肤温度升高、疼痛等表现。
（3）患者既往冠心病、右侧肾动脉狭窄、右肾萎缩病史，准确记录出入量，关注心、肾功能情况。
（4）患者双侧腹股沟穿刺，双下肢制动，长时间被动体位，需定时协助患者翻身，观察皮肤有无压红，也可使用泡沫敷料保护，预防压力性损伤。
（5）患者长期吸烟史，故协助早期活动、拍背咳痰，遵医嘱给予雾化吸入治疗，预防肺部感染。
（6）患者术前血压控制不稳定，术后医生调整了降压药物。指导患者在遵医嘱服用药物的同时，定时监测血压情况，血压波动大及时就诊。
（7）健康宣教：①患者此次行“腹主动脉-左侧肾动脉人工血管旁路移植术＋胸腹主动脉支架植入术”，杂交手术结合了开放性手术和腔内修复治疗两种技术的优势。相较开放性手术，其创伤小、并发症发生率低，同时又突破了全腔内修复治疗解剖条件的局限性。但是其远期再次出现腹主动脉瘤样变或附壁血栓的概率会增高，所以患者出院后的规律复诊非常重要，需要让患者知晓复诊的原因和重要性，从根本上提高复诊依从性，同时了解患者复诊是否存在困难，可以通过北京协和医院线上诊疗和线上护理咨询给予帮助。②吸烟者血中碳氧血红蛋白浓度升高，可使动脉壁内氧合不足，容易导致血小板在动脉壁内的粘附、聚集，形成血栓，造成管腔狭窄。同时，吸烟对血管内皮细胞有损伤，血脂、白细胞、纤维蛋白沉积会在损伤处形成斑块，造成血管硬化及狭窄。所以在健康宣教时，也要告知患者戒烟的重要性，提高患者依从性。
术后3个月返院随访，血压控制满意，外院CTA示“腹主动脉-左侧肾动脉人工血管旁路移植术＋胸腹主动脉支架植入术”后改变，无内漏。
世界首例公开报道的胸腹主动脉瘤（thoracoabdominal aortic aneurysm，TAAA）杂交手术由Quinones-Baldrich在1999年完成。从理论上讲，这种技术的优点是可以避免开胸、单肺通气以及主动脉的长时间缺血，并可以应用在全腔内修复技术难以应付的解剖结构复杂的动脉瘤上。该技术经腹或腹膜后入路，对受累的内脏分支和肾动脉进行逆向血流重建，并结扎分支动脉近端以防止内漏。根据患者病情的危急程度以及对手术时间的耐受程度，杂交手术可以采用同期或分期两种方式完成。
与同期手术相比，分期手术能够缩短单次手术时间，因而预期将减少手术创伤和术中缺血时间，相应降低术后肾衰竭及脊髓损伤的风险。但手术间期存在人工血管旁路移植部位破裂等严重并发症的风险，并且Ⅱ期介入手术中腔内操作也存在对手术吻合口造成创伤的可能。由于现有研究样本量尚较为有限，并且各项单中心研究在手术方式选择、术中操作流程等方面存在较高的异质性，关于分期手术和同期手术优劣性的比较还有待进一步数据的充实。
杂交手术的早期结果令人鼓舞，在已发表的单中心研究结果中，围手术期死亡率为8.6%～13.5％，5年生存率为62％，截瘫和肾衰竭的发生率与开放性修复系列相比也更好。据报道，与开放性手术相比，杂交手术患者的近期结果改善，中期生存率相当，移植物通畅率为95％，4年时需要再次介入治疗的比例仅为10%。虽然一些作者认为这些结果看起来与开放性手术相比并没有明显改善，但在接受杂交手术的患者中，有许多是由于各类合并症而无法耐受开放性手术。因为没有进行随机或匹配对照试验，杂交手术与开放性手术的比较尚缺乏公认的结论。
根据我们的经验，当患者因各类合并症无法耐受开放性手术，或解剖结构不适合进行全腔内修复治疗时，杂交手术是一种非常良好的治疗选择。此外，如果患者对内漏发生的长期监测有所顾虑，杂交手术也是可供考虑的选择。本例为支架术后移位的二次手术干预患者，主要问题是通过腔内修复再次植入支架纠正原支架位置时，是否能有效保护孤肾，因支架下方紧邻左侧肾动脉，故新放置的支架无法同时做到兼顾纠正原支架形态的同时，能准确开窗并对齐肾动脉开口释放。所以杂交技术就成为了一种切实可行的操作技术，术后复查结果也很好地证明了该治疗措施是一个正确的选择。
TAAA的手术选择与管理在当代是一个具有挑战性的临床问题。开放性手术在目前仍旧是适用范围最广的“金标准”治疗方案，但其创伤大、并发症发生率较高的问题仍然存在。近年来，腔内修复技术正变得越来越普遍，然而缺乏普遍的临床适用性，且术中“开窗”、平行支架等技术的应用还未得到很好的普及。随着成品化的分支支架、定制“开窗”支架等新产品的出现，全腔内修复治疗技术在未来有望继续扩大其应用范围并极大地降低技术难度和应用门槛。目前，由于腔内修复治疗仍然处于临床早期应用阶段，其长期的有效性尚待临床验证，患者仍需要常规监测内漏的发展。杂交技术由于结合了开放性和腔内修复两种技术的优势，为临床治疗提供了一种折中的选择。解剖条件复杂、急诊等类型的患者均可以考虑通过“腔内去分支支架＋开放性内脏动脉重建”的方式进行治疗，该方法避免了对体外循环的依赖并减小了缺血性损伤发生的可能性。尽管杂交技术的长期疗效仍不清楚，但有限的研究肯定了其作为重要的替代策略的价值。
根据我们的经验，年轻且手术风险低的患者适合接受开放性手术。此外，患有结缔组织疾病或解剖结构困难的患者也都应首选开放性手术。近年来，本中心在不断探索全腔内修复技术在复杂TAAA的应用边界，并且成功治愈了一些患者，我们认为全腔内修复治疗有利于开放性手术风险较高的患者，但应根据解剖条件谨慎选择，同时需严格做好围手术期的脊髓缺血预防管理以及术后的长期监测随访。对于高风险但不具有全腔内修复治疗解剖条件的患者，杂交手术是一种值得选择的治疗方式。当然，TAAA是一种非常具有挑战性的疾病，其成功的治疗需要多学科协作的治疗团队，来为患者提供安全、长期、持久的治疗结果。
（医疗作者：来志超 邵 江 刘 暴；护理作者：刘文静）
［1］QUINONES-BALDRICH W J，PANETTA T F，VESCERA C L，et al．Repair of type Ⅳ thoracoabdomi nal aneurysm with a combined endovascular and surgical approach［J］．J Vasc Surg，1999，30（3）：555560．
［2］BAKOYIANNIS C，KALLES V，ECONOMOPOULOS K，et al．Hybrid procedures in the treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms:a systematic review［J］．J Endovasc Ther，2009，16（4）：443-450．
［3］BOCKLER D，KOTELIS D，GEISBUSCH P，et al．Hybrid procedures for thoracoabdominal aortic an eurysms and chronic aortic dissections-a single center experience in 28 patients［J］．J Vasc Surg，2008，47（4）：724-732．
［4］CANAUD L，KARTHIKESALINGAM A，JACKSON D，et al．Clinical outcomes of single versus staged hybrid repair for thoracoabdominal aortic aneurysm［J］．J Vasc Surg，2013，58（5）：1192-1200．
［5］TSHOMBA Y，MELISSANO G，LOGALDO D，et al．Clinical outcomes of hybrid repair for thoracoab dominal aortic aneurysms［J］．Ann Cardiothorac Surg，2012，1（3）：293-303．
［6］HUGHES G C，ANDERSEN N D，HANNA J M，et al．Thoracoabdominal aortic aneurysm:hybrid repair outcomes［J］．Ann Cardiothorac Surg，2012，1（3）：311-319．
［7］PATEL H J，UPCHURCH G R．ELIASON J L，et al．Hybrid debranching with endovascular repair for thoracoabdominal aneurysms:a comparison with open repair［J］．Ann Thorac Surg，2010，89（5）：1475-1481．
［8］YAMAGUCHI D，JORDAN W D．Hybrid thoracoabdominal aortic aneurysm repair:current perspectives［J］．Semin Vasc Surg，2012，25（4）：203-207．