下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
1．静脉血栓栓塞性疾病 以PTE为主要临床类型的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）近年来备受关注，引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT。急性PTE由于发病隐匿，病情严重性常被低估，易发生误诊，许多患者因未得到及时诊断和恰当治疗而死亡，另有部分患者由于治疗不规范，后期出现血栓复发或发展为肺动脉高压。因此，早期识别与诊断、及时抢救与治疗、规范随访与管理对于患者至关重要。在全球范围内，PTE和DVT均有很高发病率，美国每年有90万例VTE发生（年发病率为1.08‰），欧盟的6个主要国家中每年的症状性VTE病例超过100万。
VTE发病率随年龄增加，年龄＞40岁的患者较年轻患者风险增高，大约每10年增加1倍。据国际注册登记研究显示，PTE患者的7天全因病死率为1.9%～2.9%，30天全因病死率为4.9%～6.6%。有随访研究数据发现，VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内，随后呈明显下降趋势，其中PTE患者病死率显著高于单纯DVT患者。VTE复发多出现在治疗后的6~12个月。近期数据显示，VTE的6个月复发率约4.3%，1年复发率约为7.2%，10年复发率为35.4%，其中男性10年累积复发率是女性1.3倍；恶性肿瘤人群复发率最高。
国内学者近期分析了2007—2016年国内90家医院VTE患者数据，发现经年龄、性别校正后，VTE住院率从3.2/10万上升到17.5/10万，DVT住院率从2.0/10万增加到10.5/10万。虽然住院率大幅上升，但VTE患者院内死亡率从4.6%降低到2.1%（ P ＜0.001），DVT患者住院死亡率从2.5%降低到0.9%，平均住院时间从14天下降至11天（ P ＜0.001）。2016年的数据显示，老年男性患者和中国北方患者的VTE住院率较高，癌症患者和查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI）＞2的患者病死率较高，在PE和DVT患者亚组中也观察到类似的趋势。研究也显示，中国的VTE患者住院率远低于美国、加拿大和欧洲国家，并且住院时间更长，但住院死亡率相似。10年间PE住院率（伴或不伴DVT）从1.2/10万增加到7.1/10万（增加6倍），死亡率从8.5%降低到3.9%。研究认为，PE、DVT发病率的急剧上升，部分原因是诊断方法的灵敏度增加（尤其是PE），同时也提示当前预防策略仍有提升空间，预防不足往往是导致VTE发生率大幅上升的原因。
在另一项全国性、多中心、横断面研究（ChiCTR-OOC-16010187）中，纳入了我国六大区域（东北、华北、华东、西北、西南和华南）44个城市60家三级医院（床位数＞500），调查医院内自2016年3~9月因急性内科疾病或手术入院的成年患者（共纳入13609例患者，其中外科6986例，内科6623例），对符合条件的成人住院患者（住院时间≥72小时）进行筛查。纳入标准为接受急症治疗，如感染性疾病、心脏病或呼吸道疾病、癌症、手术、不需要手术的重大创伤患者。结果显示，总体人群中有6155例（45.2%，95% CI ：44.4%～46.0%）患者为VTE高危风险，其中外科组（53.4%，95% CI ：52.2%～54.6%）高于内科组（36.6%，95% CI ：35.4%～37.8%）。采用Caprini评分评估外科患者，结果显示，骨科手术患者（100%，95% CI ：99.8%～100%）和肥胖手术患者（100%，95% CI ：91.7%～100%）VTE风险最高，住院患者中的VTE低危、中危和高危风险比例分别为13.9%（95% CI ：13.1%～14.7%）、32.7%（95% CI ：31.6%～33.8%）和53.4%（95% CI ：52.2%～54.6%）。采用Padua评分评估内科患者，结果显示，住院患者中的VTE低危和高危风险比例分别为63.4%（95% CI ：62.2%～64.6%）和36.6%（95% CI ：35.4%～37.8%）。总体而言，外科患者的主要VTE风险来自大型开放手术（52.6%），内科患者的主要VTE风险来自急性感染和/或风湿免疫相关疾病。
2．动脉血栓栓塞性疾病 《中国心血管健康与疾病报告2019概要》的数据显示，中国心血管疾病（CVD）患病率及死亡率仍处于上升阶段。CVD现患人数估计为3.30亿，其中脑卒中约1300万，冠心病约1100万，肺源性心脏病约500万，心力衰竭约890万，风湿性心脏病约250万，先天性心脏病约200万，下肢动脉疾病约4530万，高血压约2.45亿。目前，CVD死亡占城乡居民总死亡原因的首位，高于肿瘤及其他疾病，农村为45.91%，城市为43.56%，每5例死亡中就有2例为CVD。农村CVD死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。2017年，农村和城市的CVD死亡率分别为311.88/10万和268.19/10万，其中心脏病死亡率为154.40/10万和141.61/10万，脑血管病死亡率为157.48/10万和126.58/10万。
（1）冠心病等CVD：2013年中国第5次卫生服务调查显示，城市地区≥15岁居民冠心病的患病率为12.3‰，农村地区为8.1‰，城乡合计10.2‰，与2008年第4次调查数据相比（城市15.9‰，农村4.8‰，城乡合计7.7‰），城市人群患病率有所下降，农村和城乡合计患病率均明显升高；从2005年开始，急性心肌梗死死亡率快速上升，2013年农村地区急性心肌梗死死亡率超过城市平均水平。根据《中国卫生健康统计年鉴2018》，2017年冠心病死亡率继续了2012年以来的上升趋势，2017年城市居民冠心病死亡率为115.32/10万，农村居民冠心病死亡率为122.04/10万，农村地区高于城市地区，男性高于女性。
China PEACE研究采用两阶段随机抽样设计对全国范围内162家二三级医院2001年、2006年和2011年的18631例急性心肌梗死入院患者进行观察，其中13815例为ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者（ClinicalTrials.gov，注册号：NCT01624883），结果发现在2001—2011年的10年间，STEMI住院率增加3倍以上，从2001年的3.5/10万增加到2006年的7.9/10万，再到2011年的15.4/10万。吸烟、高血压、糖尿病和血脂异常等是患病率增加的风险因素。在无治疗禁忌的患者中，阿司匹林在24小时内的使用率从2001年的79.7%（95% CI ：77.9%～81.5%）上升为2011年的91.2%（95% CI ：90.5%～91.8%），氯吡格雷从2001年的1.5%（95% CI ：1.0%～2.1%）上升为2011年的82.1%（95% CI ：81.1%～83.0%）。
近期的一项中国人群CVD风险的多中心研究（纳入了全国31个省份141个县级地区的35~75岁居民，共1680126名参与者）显示，9.5%（160015人）为CVD高危人群（高危定义：预测10年CVD风险超过10%）；男性和女性的CVD高危情况随着年龄的增加而升高，35~39岁男性为1.5%，70~75岁男性为34.7%，35~39岁女性为0.5%，70~75岁女性为27.7%。各年龄组均显示，农村比城市有更高比例的CVD高危人群（分别为10.1%和8.5%）；在每个年龄组中，CVD高危人群比例随体重指数（BMI）增加而升高。在CVD高危人群中，高血压是最常见的危险因素（96.2%），其次是血脂异常（54.9%）、糖尿病（51.6%）和吸烟（29.7%）。此外，高危人群中有18.1%的人正在饮酒，41.9%的人超重，23.1%的人肥胖；与男性相比，女性的高血压、糖尿病、血脂异常和肥胖患病率更高，但吸烟和饮酒率更低。在CVD高危人群中，仅有0.6%和2.4%的人分别服用了他汀类药物和阿司匹林。在高血压、糖尿病和血脂异常的人群中，服用他汀类药物和阿司匹林的人群分别为1.3%和2.9%，城市人群的用药比例高于农村（他汀类药物在城市用药比例为0.7%，农村为0.5%；阿司匹林在城市用药比例为3.0%，农村为2.1%）；在罹患高血压的CVD高危人群中，有31.8%的患者服用降压药物，其中男性占比为27.9%，女性占比为35.5%。
另一项研究显示，2016年，国内约有240万人死于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），占CVD死亡人数的61%，占总死亡人数的25%，高于1990年的100万人（占CVD死亡人数的40%，占总死亡人数的11%）。1990—2016年ASCVD死亡率的上升源于缺血性心脏病（IHD）死亡率的显著上升。1990—2015年，中国33个省份中有22个省份的IHD年龄标化死亡率增加，其中8个省份的增长率超过30%，11个省份的IHD死亡率下降（尤其是在经济发达的省份或区域）。
（2）脑卒中：脑血管病是导致我国人口死亡的主要疾病之一，每5位死亡者中至少有1人死于脑卒中，死亡人数约占全球脑血管病死亡人数的1/3。我国缺血性脑卒中患病率为1700/10万（年龄标化率1256/10万），“脑卒中高危人群筛查和干预项目”数据显示，我国40岁及以上人群的脑卒中人口标化患病率由2012年的1.89%上升至2019年的2.58%。2013年，全国脑卒中流行病学调查（NESS-China）在对我国31个省、市、自治区的155个城市及农村的480687名20岁及以上居民的研究中发现，脑卒中发病率为345.1/10万，平均发病年龄为（66.4±12.0）岁，采用2010年第6次全国人口普查数据进行年龄标化后，脑卒中发病率为246.8/10万，男性（266.4/10万）高于女性（226.9/10万），农村（298.2/10万）显著高于城市（203.6/10万）。2013年，全国短暂性脑缺血发作（TIA）流行病学调查采用了复杂多阶段抽样，对分布于155个疾病监测点的178059户家庭进行面对面调查，人群TIA加权发病率为23.9/10万，其中男性为21.3/10万，女性为26.6/10万，估计全国每年新发TIA为31万；TIA加权患病率为103.3/10万，其中男性为92.4/10万，女性为114.7/10万。根据《中国卫生健康统计年鉴（2018）》的数据，2017年我国城市居民脑血管病死亡率为126.58/10万，农村为157.48/10万，脑血管病死亡率男性高于女性，农村高于城市，2003—2017年农村地区脑血管病死亡率总体高于城市。
（3）心房颤动：2012—2015年中国高血压调查发现，我国≥35岁居民的心房颤动患病率为0.7%，农村居民患病率（0.75%）高于城市居民（0.63%）。其中34.0%的患者为新发现的心房颤动。随年龄增加，心房颤动患病率增加，35~44岁年龄段居民心房颤动患病率为0.1%，≥75岁高达2.4%，各年龄组心房颤动患病率无性别差异。高龄、甲状腺功能亢进、冠心病和风湿性心脏病是我国心房颤动患者的独立危险因素。我国心房颤动患者脑卒中总体发病率为17.5%，其中26.9%的瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中，24.2%的非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中。在非瓣膜性心房颤动患者中，年龄＞75岁、高血压、糖尿病和左心房血栓是发生脑卒中的独立危险因素。2013年，中国脑卒中预防项目在我国31个省、市、自治区的76个社区对207323例40岁及以上的社区居民进行了脑卒中患病情况及危险因素流行情况调查，发现年龄标化脑卒中患病率为2.08%，男性为2.38%，女性为1.82%，城市为1.90%，农村为2.29%。中国心房颤动注册研究通过对2011—2014年32家医院7977例非瓣膜性心房颤动患者的分析发现，我国心房颤动患者应用口服抗凝药物比例有很大提升。CHA 2 DS 2 -VASc评分≥2分和1分的患者中接受口服抗凝药物治疗的比例分别达到36.5%和28.5%，有21.4%的0分患者也使用抗凝药。不同医院抗凝治疗率差异较大，三甲医院为9.6%～68.4%，明显高于非三甲医院（4.0%～28.2%）。根据全国心房颤动注册研究网络平台数据，心房颤动导管消融手术比例逐年增加，2016年、2017年和2018年心房颤动导管消融占总消融手术的比例分别为23.1%、27.3%和31.9%。根据2017年全国质控医院监测数据，缺血性脑卒中患者平均住院时间为11天，病死率约4‰。根据《中国卫生健康统计年鉴（2018）》，中国2017年出血性脑卒中出院人数为523488例，平均住院为14.5天；缺血性脑卒中出院人数为3122289例，平均住院为10.7天。
（4）颈动脉粥样硬化性疾病：2018年中国脑卒中预防项目分析了106918例40岁及以上城乡社区居民的颈动脉超声检查结果，发现我国40岁及以上居民的颈动脉狭窄≥50%的患病率为0.5%。一项2015年6月至2016年5月的全国多中心登记研究（纳入9346例缺血性脑卒中住院患者）发现，颈总动脉狭窄≥50%的患病率为0.9%，颅外段颈内动脉狭窄≥50%的患病率为6.9%，颅内段颈内动脉狭窄≥50%的患病率为1.1%。中国脑卒中预防项目用超声检测对84880例40岁及以上居民颈动脉粥样硬化的横断面研究显示，颈动脉粥样硬化的患病率为36.2%，26.5%为颈动脉内中膜厚度增加，13.9%存在动脉斑块。颈动脉粥样硬化的危险因素包括老龄、男性、农村居民、吸烟、饮酒、身体活动减少、肥胖、高血压、糖尿病和血脂异常。
（5）下肢动脉疾病：中国高血压调查分析发现，我国≥35岁的自然人群下肢动脉疾病患病率为6.6%，据此推测我国下肢动脉疾病患者约为4530万，其中约1.9%的患者接受了血运重建，估测实施血运重建的例数约为86万。我国下肢动脉疾病的主要危险因素有吸烟、高血压、高胆固醇血症和2型糖尿病，吸烟的致病性最强（ OR ＝2.62，95% CI ：1.44~4.76）。
血栓栓塞性疾病是一种由环境暴露和遗传特征相互作用引起的多因素疾病，相关研究覆盖蛋白组学、免疫组学、代谢组学、基因组学和表观遗传学，发病学研究涉及发生原因、发生条件、发生诱因、发展和转归等诸多领域，其共同病理基础是凝血功能紊乱，而作为凝血功能紊乱的严重后果，血栓栓塞已成为造成人类残疾和死亡的重要原因。随着科技发展和人口不断增加，现代社会中人群的饮食结构和社会行为学不断发生改变，为不同类型血栓栓塞性疾病的发生提供了环境基础。同时，人类预期寿命不断延长，高龄群体日益庞大，机体老化引发的一系列改变成为血栓栓塞性疾病发生发展的重要诱因。在临床上，肿瘤、感染、自身免疫性疾病、内分泌疾病、手术治疗以及某些药物也都会引起不同程度的血管损伤和血液高凝状态。此外，由于许多患者存在显性或隐性易栓基因突变，可在合并或未合并其他血栓风险诱因时导致血栓栓塞的发生。通过对病理基础、疾病诱因的深度探索，有助于临床厘清发病基础、判断病情转归、完善治疗方案和制订远期管理策略。
1．静脉血栓栓塞性疾病 VTE的发病学研究主要涉及获得性和遗传性两个领域。在临床上获得性因素更为多见，并且常叠加出现于同一患者，因此需完整收集患者资料和准确识别潜在风险，以确保VTE风险分层的可靠性。需注意，由于临床治疗、病程发展是动态的，伴随出现的风险因素也会不断变化，往往还有新增风险，因此，需要持续评估。获得性危险因素包括易栓因素和易栓疾病。获得性易栓因素指可能产生和加重血液促凝趋势或血栓风险的各种病理生理因素，如VTE病史、血栓家族史、高龄、妊娠和产褥期、口服避孕药和激素替代治疗、抗心磷脂抗体和/或狼疮抗凝物阳性、肥胖、手术及创伤、长时间制动、肿瘤治疗、甲状腺功能亢进、高同型半胱氨酸血症以及获得性抗凝血蛋白缺陷、中心静脉置管等；当这些风险因素与其他风险合并出现时，会导致患者的VTE风险增加，如甲状腺功能亢进可导致凝血功能紊乱（不足以独立诱发血栓），但会造成外科术后患者VTE风险增加；中心静脉置管本身不是VTE独立风险，但接受置管的患者多为恶性疾病，因而会导致血栓风险增高。获得性易栓疾病是指病程发生发展过程造成止凝血功能紊乱，导致显著血栓风险的各类疾病，如癌症、抗磷脂综合征、肾病综合征、重度感染、炎症性肠病、慢性心力衰竭、肝素诱导的血小板减少症、骨髓增殖性疾病、慢性阻塞性肺疾病和阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。
遗传学研究显示，许多VTE患者有一种或多种遗传易患因素，而且表观遗传改变也可成为VTE的重要诱因。借助分子诊断技术，我们开始以新的视角审视先天性因素在VTE疾病成因、遗传模式和个体化治疗中的角色和权重，并尝试通过某些基因的热点突变检测进行疾病求因。VTE遗传风险因素具有高度异质性，其风险权重和独立性差异显著。从机制上，VTE遗传缺陷大致分为4类：①导致蛋白抗凝血功能缺失的基因突变，如抗凝血酶基因（ SERPINC1 ）、蛋白C基因（ PROC ）、蛋白S基因（ PROS1 ）、凝血酶调节蛋白基因（ THBD ）变异，可导致抗凝血系统功能减弱；②导致促凝功能增强的基因变异，如凝血酶原基因（ F2 ）G20210A、因子Ⅴ基因（ F5 ）Leiden、血管性血友病因子（ vWF ）及因子Ⅷ（ F8 ）相关基因变异，可导致血液促凝趋势增强；③纤溶系统基因异常，如纤溶酶原激活物抑制剂-1基因（ PAI-1 ）4G/5G，可导致纤溶系统功能抑制；④其他可间接影响凝血的基因变异或表观遗传学改变，如高DNA甲基化水平可引起多种抗凝因子沉默。
2．动脉血栓栓塞性疾病 在急性冠脉综合征（ACS）的发生发展过程中，冠状动脉血管壁慢性炎症病变、内皮细胞功能缺陷、斑块破裂和急性血栓形成是其核心病理机制。血管壁持续炎性病变是影响血管内皮功能的重要因素，血液中免疫细胞（如单核细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和树突状细胞）、不同来源的细胞因子（如白介素-6/8/10/12/18、肿瘤坏死因子-ɑ、干扰素-γ等）、基质金属蛋白酶以及其他炎性介质（如C反应蛋白、血管细胞黏附分子-1、细胞间黏附分子-1、选择素和内皮素等）与内皮细胞、血小板以及凝血途径相互作用，导致ACS患者内皮功能障碍、斑块不稳定、斑块破裂和血小板-纤维蛋白栓子形成。
1．静脉血栓栓塞性疾病 临床上，VTE的诊断是从疑诊、确诊、危险分层到求因的过程，各个环节都与诊断的及时性和准确性相关，同时也是持续完善和改进临床治疗的保障。对于疑似PTE患者，敏锐捕捉临床症状非常重要，主要包括气促、胸痛、咯血、晕厥、低血压等，但多数患者仅表现为其中一两种症状，甚至有患者无明显症状（需通过检查发现PTE）；部分患者因晕厥、胸痛、发热、咳嗽甚至腹痛入院，常被误诊为其他疾病。因此，对PTE早期临床征象有足够的警惕性，才能为进一步检查和确诊提供支撑。对于下肢DVT患者，查体时需注意患侧肢体肿胀、周径增粗（尤其是双下肢腿围的测量、治疗前后腿围的变化）、疼痛、压痛等。DVT与PTE关系密切，90%的PTE源于下肢静脉栓子的脱落，82%的急性PTE患者可以在诊断时发现DVT。因此，临床医生需建立VTE整体观念，即在诊断PTE的同时寻找DVT的证据，在诊断DVT时也要注意是否合并PTE。在实践中，应充分利用评分量表（如Wells评分和Geneva评分）和辅助检查（如血气分析、心电图、胸部X线检查、D-二聚体、超声检查）初步判断VTE可能性，在此基础上针对高度可能性患者实施确诊检查，如CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影等。根据PTE是否合并低血压选择不同的诊断策略，进一步判断PTE的严重程度，也可利用肺栓塞严重程度指数（PESI）或其简化版本（sPESI）作为划分中危和低危的标准，评估患者预后。
2．动脉血栓栓塞性疾病 对于冠心病患者的诊断过程涉及症状（与心肌缺血相关的胸部不适，如部位、性质、持续时间、诱因等）；先验概率（如通过病史、胸痛性质、性别、年龄等因素综合推断）；体征（如胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性）；体格检查（有助于识别非冠脉源性的胸痛如肺栓塞、急性主动脉综合征、主动脉瓣狭窄，心外病变如气胸、肺炎或肌肉骨骼疾病，腹部疾病，贫血和甲状腺功能异常诱发的疾病等）；实验室检查（如全血细胞计数、血糖、糖耐量试验、肝肾功能、心肌酶、心力衰竭标志物、血脂、甲状腺功能等）；心电图检查；胸部X线检查；超声检查；诊断心肌缺血的负荷试验（负荷心电图、负荷超声心动图、核素心肌负荷显像）；冠状动脉CT血管成像和冠状动脉造影。
抗栓治疗是血栓栓塞性疾病治疗的基石，包括抗凝治疗、抗血小板治疗、溶栓治疗和外科治疗。出凝血机制具有高度复杂性，因此在选择治疗方案时应充分考虑患者个体特征、病情复杂程度、联合用药以及禁忌证，并动态评估治疗的安全性和有效性，平衡获益和风险。
1．抗凝治疗 抗凝药物是各类凝血途径阻断剂的总称，其作用机制是通过降低凝血因子水平或拮抗活化的凝血因子以缓解高凝状态、降低血栓负荷。根据给药方式，抗凝药物可分为口服和胃肠外两类：口服抗凝药包括维生素K拮抗剂（VKAs）和非维生素K拮抗的直接口服抗凝药（DOACs）；胃肠外抗凝药包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠、比伐芦定和阿加曲班等。除VKAs外，其他抗凝药物均以因子Ⅱa和/或因子Ⅹa为拮抗靶点。
（1）华法林和DOACs：以华法林为代表的VKAs在临床上使用逾70年，其疗效肯定且价格低廉，目前仍广泛应用于动、静脉血栓和心腔内血栓治疗及防治领域。华法林的疗效和安全性易受环境和遗传因素影响，因此需常规监测凝血酶原时间、国际标准化比值（INR）。对于INR不稳定的患者，应综合考虑饮食结构、体重、营养状态、甲状腺功能、联合用药等方面的影响。此外，基因检查（尤其是 CYP2C9 和 VKORC1 基因多态性）有助于华法林剂量的调整，如 CYP2C9*3 携带者需给予较低剂量的华法林以降低出血风险，而 VKORC1 基因多态性不但对华法林剂量产生影响且有明显的种族差异。此外，华法林能够透过胎盘屏障，有造成妊娠早期胎儿畸形的风险，因此妊娠期是应用华法林的禁忌领域。DOACs在21世纪初期开始应用于临床，为单靶点药物，包括因子Ⅱa抑制剂（如达比加群酯）和因子Ⅹa抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）。DOACs的药代动力学稳定，安全性优于华法林，但肝肾功能障碍、胃肠道吸收不良、联合用药及高龄等因素可能干扰药物代谢；在一些特殊情况下，如严重出血、抗凝失败、药物过量、接受硬膜外隙阻滞麻醉、急症手术以及溶栓治疗等，则需评估凝血功能和血药浓度。
（2）肝素类药物：包括普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠。UFH由高度硫酸化多糖链构成，分子量为3000~30000道尔顿，UFH中的戊糖结构与抗凝血酶（AT）赖氨酸结合，并使AT的精氨酸反应中心发生构象改变，加速其对因子Ⅱa和因子Ⅹa的抑制（比例为1∶1）。相比于UFH，LMWH的糖链更短，很难同时与因子Ⅱa结合，因此LMWH抑制因子Ⅹa的能力强于对FⅡa的抑制［抗因子Ⅹa与抗因子Ⅱa活性比为（2~4）∶1］。磺达肝癸钠是人工合成的因子Ⅹa抑制剂，本身即为戊糖结构，分子量为1728道尔顿，对因子Ⅹa有高度选择性，不能抑制因子Ⅱa。此类药物的抗凝效果呈剂量依赖性，在临床应用中可根据患者情况采用固定剂量或体重调节剂量。
UFH由于分子异质性较大，在进入血液后可与多种血浆蛋白质、内皮细胞和巨噬细胞表面的受体结合并被灭活，导致UFH在不同个体或疾病阶段的生物利用度、抗凝活性以及药代动力学差别明显，因此在治疗时需行常规实验监测以评估安全性和有效性，并根据检测结果调整药物剂量。小剂量UFH在不同个体或疾病阶段时的生物利用度差异显著，甚至无法达到预期的抗凝效果；在较大剂量UFH给药时，细胞外基质（皮下注射）、血浆蛋白质或相关受体的结合能力达到饱和，UFH的半衰期随剂量的增加而延长，并最终达到稳定。
LMWH是由UFH解聚制备而成，分子量远小于UFH，其药效学及药代学特性明显不同。与UFH比较，LMWH的糖链更短，成分更均一，皮下注射吸收更快，与血浆蛋白质亲和力更低，皮下注射损失小，这就使得其半衰期比UFH长2~4倍；同时，LMWH结合细胞外基质、内皮细胞受体的能力较弱，生物利用度达到90%，抗凝效果可预测，不需常规监测。此外，LMWH导致骨质疏松的风险低于UFH。
磺达肝癸钠在皮下给药后吸收迅速完全，2小时内出现血药峰值，生物利用度达100%，半衰期17~21小时，3~4天达到稳态血浆浓度。磺达肝癸钠与血浆中其他蛋白无显著结合活性，与华法林、阿司匹林、地高辛和吡罗昔康无药物间相互作用，因此，不需常规监测。
（3）阿加曲班和比伐芦定：以胃肠外方式给药的直接凝血酶抑制剂（DTI）主要包括阿加曲班和比伐芦定，两种药物的共同特征是对FⅡa有高度选择性，能可逆性抑制FⅡa活性，主要用于血栓急性期治疗和肝素诱导的血小板减少症（HIT）的替代治疗。阿加曲班的血浆半衰期为45分钟，主要依赖肝代谢清除；比伐芦定的血浆半衰期为25分钟，主要依赖肾和蛋白酶降解两种途径清除，临床可根据给药剂量酌情选择活化部分凝血活酶时间（APTT）和活化凝血时间（ACT）进行监测。
2．抗血小板治疗 抗血小板药物是一类能阻断血小板活化通路或拮抗其结合位点的血小板功能抑制剂，广泛应用于心脑血管疾病的治疗和一、二级预防领域，主要包括阿司匹林、P2Y12受体阻断剂（如氯吡格雷、替格瑞洛）和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂（如阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班）等。抗血小板治疗的效果受血小板对药物反应多样性的影响，血小板功能过度抑制可导致出血，对治疗反应降低（即治疗后残留血小板高反应性）可导致血栓复发。
（1）阿司匹林：其抗血小板机制是诱导环氧合酶-1（COX-1）丝氨酸残基乙酰化，通过改变COX-1活性部位的构象阻断前列腺素和血栓烷A 2 的合成，100mg阿司匹林即可有效抑制血小板活性。由于阿司匹林对COX-1的阻断是不可逆的，抗血小板效应会贯穿血小板生存周期（平均7天）。阿司匹林治疗的有效性与血管事件风险水平相关，治疗对低危患者获益小，高危患者获益大。
（2）氯吡格雷：氯吡格雷是本身无活性的前体药物，属于噻吩并吡啶类衍生物，口服后经肝细胞色素酶P450酶系催化形成活性代谢产物后，能与P2Y12受体的半胱氨酸残基结合并对P2Y12受体产生不可逆抑制，从而发挥抗血小板作用。氯吡格雷代谢产物主要由尿液和粪便排出。
（3）替格瑞洛：是一种选择性P2Y12受体阻断剂，化学分类为环戊基三唑嘧啶（ADP衍生物）。替格瑞洛本身为活性药物，有起效快、效应稳定的特点，在口服后迅速吸收代谢，给药早期即可产生较强的抗血小板作用，能有效抑制ADP介导的血小板聚集（作用可逆）。替格瑞洛主要分布于血浆，在尿液和粪便中亦可检出其代谢产物。
（4）阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班：血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体是跨膜受体，也是血小板表面最主要的纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）受体（每个血小板上可表达50000~70000个GPⅡb/Ⅲa受体），在静息状态下与Fib的亲和力很低。当血小板激活后，GPⅡb/Ⅲa受体的细胞外区域发生构象改变，与Fib的亲和力显著增加，GPⅡb/Ⅲa受体进一步变形生成配体诱导的结合位点，促进血小板的变形和聚集，因此，阻断GPⅡb/Ⅲa受体即可有效抑制血小板聚集。目前，常用的GPⅡb/Ⅲa受体阻断剂有3种，包括阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班。阿昔单抗对GPⅡb/Ⅲa受体有高度亲和力，在循环血液中与血小板不可逆结合的阿昔单抗能存在≥10天，终止给药后，阿昔单抗对血小板的残留抑制作用可持续10天左右；阿昔单抗主要用于高危或急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者。替罗非班对Ⅱb/Ⅲa受体有高度选择性且作用可逆，半衰期约1.8小时，抑制时间与药物的血浆浓度相平行，在停药4小时后血小板功能迅速恢复至基线水平；替罗非班主要用于治疗急性冠脉综合征、行PCI或冠脉内斑块切除术的患者。依替巴肽对Ⅱb/Ⅲa受体有高度选择性且作用可逆，半衰期为10~15分钟，作用持续2~4小时，停药4小时后血小板聚集率迅速恢复至基线水平50%以上；依替巴肽主要用于急性冠脉综合征及行PCI治疗的患者。
3．溶栓治疗 人体纤维蛋白溶解系统由纤溶酶原、t-PA、PAI-1、α 2 -抗纤溶酶等十余种蛋白质构成，主要的生物学功能是降解血管内的纤维蛋白，恢复正常血流灌注，纤溶系统的功能状态取决于促纤溶和抗纤溶之间的平衡。溶栓药物是一类能将纤溶酶原激活为纤溶酶以促进血栓溶解的纤溶激活剂，普遍应用于心脑血管疾病的急性期治疗，常用的溶栓药物包括非特异性纤溶酶原激活剂（如尿激酶、链激酶）和特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等）。
（1）非特异性纤溶酶原激活剂：尿激酶和链激酶对纤维蛋白的特异性低，易导致全身性纤溶活性亢进，可引起严重出血。尿激酶是一种丝氨酸蛋白酶，无抗原性，可直接激活纤溶酶原，纤溶效应可持续12~24小时，但血中存在纤溶酶原激活抑制物和ɑ 2 -抗纤溶酶，因此，需大量使用才能发挥溶栓作用。链激酶是一种非酶性单链蛋白，不直接激活纤溶酶原，而是与纤溶酶原结合形成复合物，进而转化纤溶酶原为纤溶酶。链激酶有抗原性，易致过敏，重复使用应间隔4年。
（2）特异性纤溶酶原激活剂：此类溶栓药物对纤维蛋白特异性高，与纤维蛋白原亲和力低，能选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，溶栓作用强于链激酶和尿激酶，不易引发全身性纤溶亢进，无抗原性。阿替普酶是一种基因重组的组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），可产生较强的局部纤溶作用，需持续给药，大剂量应用时会降解血液循环中的纤维蛋白原，导致严重出血。瑞替普酶是一种t-PA的非糖基化单链缺失变异体，纤维蛋白特异性较阿替普酶低，但半衰期更长，可间隔给药。替奈普酶是一种t-PA的多位点突变体，对纤维蛋白的特异性比阿替普酶强14倍，对PAI-1的耐受性增加80倍，出血风险更小，血栓溶解和血管再通更为迅速，对形成较久的血栓有明显效果。
（3）溶栓监测：溶栓治疗时需常规检测血浆Fib水平，避免过度纤溶所致的出血风险，Fib＜1.5g/L时应减少药物剂量，Fib＜1.0g/L时应停止溶栓治疗。同时，应密切监测血小板计数（platelet，Plt），Plt＜80×10 9 /L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险；Plt＜50×10 9 /L时，应停用溶栓药物并根据有无出血情况来制订进一步的治疗方案。此外，动态监测血浆D-二聚体水平是评估溶栓疗效的灵敏手段，在溶栓治疗过程中，D-二聚体由高水平逐渐趋于正常或持续处于低水平，提示治疗有效；如为陈旧性血栓，则血浆D-二聚体水平在治疗过程中变化不明显。
4．外科治疗 手术干预以达到血管畅通的目的，主要使用介入溶栓/置管溶栓、血栓抽吸、手术取栓等方法。通过介入治疗，使溶栓药物直接与血栓接触，促进血栓“溶解”，是大血管（膝关节以上）常用的手术治疗方法；此外，随着介入技术及器械的不断更新，局部短时间溶栓配合AngioJet血栓抽吸，也在临床上得到广泛应用，可降低长时间溶栓导致的并发症和血栓形成后的远期并发症发生率，大大减轻患者痛苦。随着腔内技术的不断进步，手术取栓在临床上的应用逐渐减少。对于中、重度的血栓形成后综合征（PTS）患者，通过手术重建下肢深静脉或修复已损坏的静脉瓣膜，可恢复下肢静脉正常血流。对于足靴区静脉性溃疡者，如深静脉未完全再通，可行大隐静脉高位结扎、小腿浅静脉剥脱和交通支结扎术，以促进溃疡的愈合。近年来，下肢深静脉PTS的腔内介入治疗技术也得到快速发展，病变血管通过行球囊扩张和支架植入，达到恢复血流的目的，创伤小、操作简便，更符合人体正常的解剖和生理特征。支架植入术后也应口服抗栓药物和进行压力治疗，降低支架植入术后再狭窄的发生率。髂股段静脉PTS支架植入术后，应规律口服抗栓药物（根据患者情况口服抗凝药物及阿司匹林），同时进行压力治疗，对提高支架远期通畅率非常关键。
对于门静脉系统血栓，如抗凝治疗效果不佳，可考虑使用介入治疗方法，包括经肠系膜上动脉插管溶栓、经皮肝穿刺门静脉置管溶栓、经颈内静脉门静脉穿刺等。首先须明确门静脉系统确实存在血栓，其次患者病情较稳定，未出现肠坏死，并且无溶栓治疗的禁忌证。入路是限制介入手术的重要方面，经肠系膜动脉入路并不能直接吸栓，由动脉入路溶栓与全身溶栓的区别不大。经皮经肝至门静脉入路损伤较大，吸栓可以尝试，但溶栓容易导致肝、腹腔出血。经颈经肝静脉至门静脉入路操作更加困难，此时门静脉内因血栓存在往往显影不佳。对于抗凝无效的急性肠系膜静脉血栓栓塞患者（暂不需要外科干预），可行导管下溶栓，可改善症状，使肠切除概率下降，并发症减少（但同时出血风险明显增加）。导管下取栓可作为溶栓治疗和抗凝治疗的辅助手段（取栓对于急性栓塞最有效），这种方法对于大血管血栓形成的患者可快速改善静脉血流通过率，方法包括经皮机械取栓、血管成形、支架及吸栓。非手术治疗比手术治疗更能改善生存率，减少并发症，但对于血流动力学不稳定、腹膜炎和肠坏死的患者仍需手术治疗。对于已经出现局限性或弥漫性腹膜炎体征的患者，应行急症开腹探查术，术中一旦明确肠系膜静脉血栓，应立即给予静脉抗凝。肠道切除的范围取决于手术探查结果，应尽可能保留肠管，可在首次手术中只切除已明确坏死的肠管，在积极抗凝的同时于24小时后进行二次开腹探查。
1．静脉血栓栓塞性疾病 近年来，关于中国人群VTE的流行病学研究数据日益增多。来自全国肺栓塞与肺血管病防治协作组与国家“十三五”肺栓塞精准研究团队的研究结果显示：从2007—2016年，基于住院患者资料及2010年我国人口普查数据获得的PTE人群患病率，从2007年的1.2/10万上升至2016年的7.1/10万，我国PTE患者住院期间病死率从8.5%下降为3.9%。这样的结果与多年来国内有识之士大力推动、多学科专家紧密协作、系列指南出台、诊治规范推广及国家系列科技支撑研究课题的深入开展关系密切。一项全国性、多中心、横断面研究结果显示，在13609例住院患者中，接受任何预防措施与恰当预防方法的患者比例分别为14.3%和10.3%；1942例患者（14.3%，95% CI ：13.7%～14.9%）接受任何VTE预防，包括984例高风险外科患者（26.4%，95% CI ：25.0%～27.8%）和312例高风险内科患者（12.9%，95% CI ：11.5%～14.2%）；接受恰当VTE预防的971例患者（10.3%，95% CI ：9.7%～10.9%）中，包括608例高风险外科患者（16.3%，95% CI ：5.1%～17.5%）和146例高风险内科患者（6.0%，95% CI ：5.1%～7.0%）。结论认为，我国大部分住院患者具有VTE风险，但临床上对VTE风险管理不足，依从指南推荐的预防措施实施率很低（特别是内科患者）。该研究在一定程度上反映了我国医院内VTE风险和预防现状，显示我国的预防率显著低于国际上ENDORSE研究10年前发表的结果（内科43%、外科55%），而预防率低是VTE事件发生率不断增高的重要原因。
VTE是一种可防可治的疾病，预防措施主要包括一般措施、药物预防和物理预防。其中，一般措施主要有下肢主动或被动活动、尽早下床活动、避免脱水、精细微创手术操作；药物预防是对无抗凝禁忌的VTE高危患者进行风险分级，根据病因、体重以及肾功能选择药物、确定剂量、药物预防开始和持续时间，对长期药物预防的患者，应评估预防的收益和风险，并征求患者和/或家属的意见；物理预防主要适用于有出血或大出血高风险的VTE高危患者，包括间歇充气加压装置、抗栓弹力袜、足底静脉泵，早期开始大腿、小腿及踝关节活动对于预防DVT有重要意义，当出血或出血风险已降低且VTE风险持续存在时，可调整为抗凝药物预防或药物预防联合物理预防。
2．动脉血栓栓塞性疾病 心血管疾病是全球疾病负担和死亡的主要原因，我国心血管疾病防治工作在取得初步成效的同时也面临着严峻的挑战，心血管疾病具有高患病率、高致残率、高复发率和高病死率的特点，带来了沉重的社会及经济负担。数据显示，目前全国现有心血管疾病患者3.3亿，心血管疾病死亡人数由1990年的256万上升到2013年的372万，已成为我国居民因病死亡的首要原因，高于肿瘤及其他疾病，并正加快向年轻人群蔓延。随着工业化、城镇化、人口老龄化、生态环境及生活方式改变等，我国心血管疾病患病率和死亡率仍处于持续上升阶段，心血管疾病住院费用年均增速远高于国内生产总值增速，已成为重大的公共卫生问题，防治心血管疾病刻不容缓。基层和社区医疗机构心血管疾病患者数量众多，且发病急，病情变化快，防治形势刻不容缓。因此，提升全科和基层医生对心血管疾病的诊治能力是实现健康中国建设的重要环节。