第二节
诊断

一、临床表现

根据发病时间，可以将DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期指发病14天以内；亚急性期指发病15~30天；发病30天以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。

急性DVT以下肢最为常见，也可见发生于上肢深静脉、盆腔静脉、上腔静脉和下腔静脉，其临床表现根据血栓部位、形成时间、侧支循环代偿情况、血栓进展程度、患者体位以及治疗手段的不同而特征各异。以急性下肢DVT为例，患者可以表现为：

（一）肢体肿胀和张力升高

单侧肢体凹陷性水肿是DVT的常见症状，伴有患肢张力升高，卧床或抬高患肢可缓解。下腔DVT亦可导致双下肢对称性水肿。查体时须用卷尺测量下肢膝关节上下腿围，并与健侧下肢对照。

（二）肢体疼痛

多以肢体沉胀钝痛为主，卧床或抬高患肢可缓解。查体时可发现沿着深静脉走行出现深压痛，包括小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方静脉走行区域。当肢体高度水肿、张力明显升高时肢体可出现剧烈疼痛。患者患肢伸直，足被动背屈时，引起腓肠肌等小腿后侧肌群疼痛，为Homans征阳性。挤压小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性。

股白肿和股青肿是下肢DVT的两种严重表现，由于下肢静脉血栓广泛，静脉回流严重受阻，肢体组织张力明显增高，可出现下肢动脉痉挛、动脉供血不足、皮肤苍白和皮温降低，严重时出现肢体高度水肿、疼痛伴皮肤青紫、水泡形成，最终可能导致肢体坏疽。

（三）皮肤颜色、温度变化

由于静脉血液回流淤滞，患肢皮肤多呈现紫红色，皮温略升高，如果同时合并感染，肢体皮温升高明显。当出现股青肿、股白肿时，由于肢体动脉血供受到影响，肢体皮肤可出现颜色苍白、发绀甚至花斑，同时伴有患侧肢体皮肤温度降低。

（四）浅静脉扩张

深静脉回流受阻，浅静脉系统回流增加，长期作用下，会出现代偿性浅静脉增多、曲张，需要与原发性下肢静脉曲张相鉴别。部分患者浅静脉内同样可以形成血栓，可表现为局部条索样硬结，疼痛、压痛明显，甚至局部可看到暗红色静脉网。

静脉血栓脱落导致PTE，可根据肺循环受阻的不同程度不伴或伴有PTE相关症状。

DVT进入到慢性期，临床表现主要源于各种原因所致的血栓残留或在血栓纤溶、机化过程中深静脉瓣膜遭到破坏而出现的慢性静脉功能不全和静脉高压综合征，也称为血栓后综合征（PTS）。PTS主要表现为肢体沉重不适、水肿，久站或活动多后加重，可伴有间歇性静脉性跛行、浅静脉曲张、皮肤色素沉着、皮肤营养障碍、皮肤增厚粗糙、瘙痒和湿疹样皮炎，甚至形成经久不愈或反复发作的慢性溃疡等。

二、实验室及其他检查

（一）实验室检查

1．D-二聚体 可作为急性VTE的初筛指标，对DVT患者具有较高灵敏度（95%），但特异度较低（35%～55%）。尽管D-二聚体灵敏度高，阴性预测值也高，但是仍有假阴性情况存在，主要是见于亚急性或慢性DVT患者、IDDVT患者或已经接受抗凝治疗的DVT患者。D-二聚体的假阳性主要见于感染、肿瘤、妊娠等情况。老年患者的基线D-二聚体水平偏高，应采用年龄调整后的临界值（age-adjusted cutof）作为评判指标。动态观察D-二聚体水平有助于评估病情进展情况和疗效。

2．血栓调节蛋白（TM）位于血管内皮细胞，也叫凝血酶调节蛋白，TM可以通过一系列机制调控凝血酶的活性。血管内皮损伤时TM可以升高。另外、肾功能不全、糖尿病、系统性血管炎时TM也可以升高。

3．凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）是血液中相对不活跃的凝血酶与抗凝血酶1∶1结合形成的复合物。TAT显著升高，反映血液高凝状态或血栓高负荷。抗凝治疗过程中，TAT降低提示抗凝治疗有效。

4．组织型纤溶酶原激活物-激活抑制物-1复合物（tPAIC）能够反映内皮细胞的损伤，是纤溶系统激活的分子标志物。tPAIC升高提示血管内皮细胞损伤、血栓形成可能。

5．纤溶酶-抗纤溶酶复合物（PIC）是纤溶酶与抑制因子α2抗纤溶酶以1∶1结合形成的复合物，是直接反映纤溶系统激活程度的生物标志物。PIC升高提示纤溶系统激活，可用于高凝状态预测，也可用于血栓治疗效果监测。

TM、TAT、tPAIC、PIC合称为新凝血四项，与D-二聚体联合可以用于预测血液高凝倾向、指导抗凝治疗。

6．血管性血友病因子（vWF） 由内皮细胞合成，主要功能为在内皮细胞受损时介导血小板黏附于血管损伤部位，并参与凝血过程，可作为反映血管内皮损伤和血液高凝状态的指标。

（二）影像学检查

1．彩色多普勒超声 灵敏度、特异度均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。下肢DVT超声检查方法主要包括：加压超声（CUS）和全腿超声（WLUS）。CUS是诊断DVT最为常用的客观标准，对PDVT的诊断敏感性90%～100%，特异性95%～100%。但值得注意的是，CUS对DDVT的诊断有局限性。WLUS耗时较长，操作相对烦琐，但可以检出DDVT。CUS和WLUS对于下腔静脉和髂静脉血栓的评估受技术、肠气和肥胖程度等多种因素的影响。

2．CT静脉成像和磁共振静脉成像 CT静脉成像（CTV）和磁共振静脉成像（MRV）准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。核磁直接血栓成像对鉴别血栓的新旧程度，确定DVT是否复发，具有一定的优势。

3．下肢深静脉造影 下肢深静脉造影曾经被认为是下肢DVT诊断的金标准。但是，在超声和CTV/MRV等影像检查广泛应用的情况下，有创的下肢深静脉造影已经较少采用。主要是用于直观判断静脉有无血栓及血栓的位置、大小形态和侧支循环情况，评估静脉反流等情况；常常在进行DVT腔内治疗的同时施行。

三、诊断策略

（一）疑诊

【推荐意见】

当疑诊下肢DVT时，推荐将DVT-Wells评分用于评估DVT验前概率（pre-test probability）【1C】。下肢DVT的Wells评分三分法：总分≤0分，提示DVT临床可能性为低度；总分1~2分，提示DVT临床可能性为中度；总分≥3分，提示高度可能罹患DVT【1B】。也可以按照Wells评分二分法，将罹患下肢DVT的可能性分为临床不可能（评分＜2分）或临床可能（评分≥2分）。

DVT临床中、低可能性（Wells评分≤2分）的患者，推荐进行高敏D-二聚体检查【1B】，优于直接进行多普勒联合加压超声检查【2B】。如D-二聚体结果阴性可排除急性DVT【1B】；如D-二聚体结果阳性，多普勒超声联合加压超声可以作为下一步检查手段【1B】。

DVT临床高度可能（Wells评分≥3分）的患者，多普勒超声联合加压超声可以作为首选的影像学检查手段【1B】，而D-二聚体检查不能单独作为诊断或排除DVT的证据【1B】。

下述情况下，如仅有单次CUS阴性，建议1周内复查CUS：①临床中度可能性的患者（Wells评分1~2分）且D-二聚体阳性【1B】；②临床高度可能性的患者（Wells评分≥3分），无论D-二聚体阴性或阳性【2B】。

对于临床高度怀疑DVT的患者，如果CUS为阴性或存在不确定之处，也可考虑行MRV、CTV或静脉造影作为进一步检查措施【2B】。

Wells等的研究纳入593例疑似DVT患者，对验前概率的测算方法和流程结合做了验证，旨在最大限度减少静脉造影或重复超声检查；在验前概率低、中和高组患者中显示罹患DVT的比例分别为5%、17%和53%；28%的患者需要进行连续超声检查，6%的患者需要进行静脉造影（表2-2）。2003年Wells对该方法进行了改良，增加了既往DVT病史的评分项目，并将患者分为临床不可能（评分＜2分）或临床可能（评分≥2分），两组人群罹患DVT的可能性分别为6%和28%（表2-2 ～表2-4）。

Bates SM等的前瞻性队列研究纳入556例可疑DVT患者，在其中283例临床评估可能性为中、低危且D-二聚体为阴性的患者中，只有1例患者出现DVT，由此认为中、低危疑似DVT患者如D-二聚体为阴性，可基本排除DVT而无需进一步检查。Fancher TL等报告了低危患者的D-二聚体水平正常可除外DVT。Well PS等在2006年的回顾性分析纳入8000例DVT患者的14项研究，D-二聚体在低危组的灵敏度、特异度、阴性似然比分别为88%、72%、0.18%，在中危组分别为90%、58%、0.19%，在高危组则为95%、45%、0.16%；由此认为低危组患者D-二聚体阴性可除外DVT，无需进一步超声检查，而高危组不推荐单独使用D-二聚体进一步检查。

一项前瞻性双盲研究结果表明，CUS诊断DVT的特异度可达96%～100%，灵敏度可达90%～100%。Schellong SM等对1646例患者的前瞻性研究表明，有1023例患者CUS显示为阴性，在3个月随访期内仅0.3%的患者发生血栓事件，因此认为CUS的技术成功率高，CUS阴性有利于排除DVT。Gibson NS等报告了快速CUS和WLUS在诊断方面同样安全、有效。Bernardi E等的一项前瞻性随机多中心研究表明，对怀疑下肢DVT的症状性患者采用近端深静脉CUS和WLUS诊断是等效的。

针对DDVT，WLUS是常用的检查方法，能有效提高DDVT诊断的灵敏度和准确率。应当注意的是，WLUS诊断DDVT有较高的假阳性率，尤其是对于无症状的患者，假阳性率更高，甚至可能高达50%。局限于远端静脉的假阳性结果可能包括：肌间血肿、陈旧性DDVT、静脉内瘀滞状态或血栓前表现等。对于临床表现不符合DDVT的患者，可以考虑采用7天后序贯复查WLUS的策略，以提高DDVT的诊断准确率。未进行抗凝治疗或者不适合进行抗凝治疗的DDVT患者，也可以考虑7天后序贯复查WLUS或CUS，确定下一步治疗计划。

Byun SS等对髋/膝关节置换术后DVT的研究表明，CTV的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值可达90%、97%、96%和91%。Thomas SM等的荟萃分析纳入13篇研究，结果显示CTV的灵敏度为71%～100%，特异度为93%～100%，荟萃分析结果为灵敏度达95.9%，特异度达95.2%。

有几项研究证实了连续CUS监测策略的安全性。Birdwell BG等的研究纳入了405例临床高度怀疑VTE的患者，其中335例CUS显示正常的患者在5~7天后复查CUS后再决定是否抗凝，在3个月的随访中0.6%（95% CI ：0.1%～2.1%）的患者发生了血栓相关事件。Cogo A等的研究纳入1702例临床怀疑血栓的患者，其中初次CUS或1周后复查CUS异常的患者才使用抗凝，随访6个月的累积血栓相关事件发生率0.7%（95% CI ：0.3%～1.2%）。Bernardi E等的研究纳入946例临床评估高危的患者，其中对D-二聚体阳性者进行1周后CUS复查，在3个月的随访中，累积血栓事件发生率为0.4%（95% CI ：0~0.9%）

一篇荟萃分析纳入14篇研究，显示MRI诊断DVT的灵敏度可达91.5%，特异度达94.8%，并且诊断PDVT的灵敏度较DDVT灵敏度高（93.9% 和62.1%）。Fraser DG等的一项前瞻性双盲研究表明，MRI诊断PDVT的灵敏度可达97%～100%，特异度可达96%～100%。

【推荐意见说明】

DVT的Wells评分是最常用的DVT临床可能性评分，主要包括患者的症状、体征和可能的危险因素，Wells评分有一定的假阴性率，用于DVT诊断时不能单独使用，而需要与D-二聚体、CUS等联合应用。

急性DVT时，D-二聚体水平显著升高。需注意，D-二聚体水平升高还可见于恶性肿瘤、高龄、创伤、感染、妊娠、手术后、炎性疾病、心房颤动、休克或弥散性血管内凝血等多种临床情况下，因此作为急性VTE的生物标志物，D-二聚体灵敏度高而特异度低。单独根据D-二聚体水平不足以诊断或排除DVT，与Wells评分联用时可提高DVT的诊断率和排除率。对于D-二聚体水平正常，且Wells评分为2分以下的患者，可以排除DVT而不必进行其他检查。对于D-二聚体水平升高但彩超检查为阴性的患者，则需要严密随访、重复彩超检查。此外，D-二聚体检测方法的选择需要医疗机构根据技术的可获得性、费用、报告时间来选择。

CUS可作为DVT的首选影像检查方法，尤其对于PDVT特异度和灵敏度均较高。需注意的是，CUS对DDVT的诊断尚有一定局限性；WLUS是诊断DDVT常用的方法，能有效提高DDVT诊断的灵敏度和准确率。CUS和WLUS对于腔静脉和髂静脉血栓的评估受技术、肠气和肥胖程度等多种因素影响。

CTV是了解下肢静脉、下腔静脉管腔情况的有效方法，能明确诊断DVT的部位、范围以及血栓和管壁间的关系。对于PDVT，CTV灵敏度可达98%～100%，特异度为94%～100%，阳性预测值为92%，阴性预测值为100%。CT肺动脉造影（CTPA）并用于诊断DVT患者是否合并肺栓塞，并用于判断肺栓塞的部位，其优点是准确率高，但缺点是CTPA是有创检查，并且对病人具有辐射。

静脉造影一度被认为是诊断DVT的金标准，根据造影入路的不同，分为顺行静脉造影和逆行静脉造影。静脉造影是有创检查，临床应用受到一定限制，现在已经基本被无创检查所替代，仍可在诊断不确定时、溶栓、机械溶栓和取栓时应用，以评估治疗效果和血栓负荷。

MRV诊断DVT的灵敏度为95%～100%，特异度为96%～100%，对于PDVT，MRV灵敏度优于DDVT。MRV在检查中心型和盆腔DVT中有重要作用，通过静脉壁强化的程度还可以鉴别急性血栓和慢性血栓。

核素显像突出的优点是在急性DVT患者中诊断特异度和灵敏度更高。 ^99m Tc-apcitide是放射性核素锝99m的复合物，能与活化的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合，对急性血栓形成灵敏，但与其他检查相比，该技术在临床较少应用。

（二）确诊

【推荐意见】

DVT的诊断，需联合患者的验前概率评分、临床表现、D-二聚体检测水平和辅助检查结果，进行综合的评估和诊断【1A】。

关于复发性DVT的诊断目前尚无金标准，超声、阻抗容积描记和MRV可能有助于复发DVT的诊断【2C】。

【推荐意见说明】

DVT的诊断，需联合患者的验前概率评分、临床表现、D-二聚体检测水平和辅助检查结果，进行综合的评估和诊断。采取的诊断流程见图2-1。

复发性DVT的诊断标准和策略一直以来没有定论，原因是对于血栓是新鲜还是陈旧，很难通过相关的辅助检查来识别，目前较多利用血管加压后的管径变化来间接反映是否为复发血栓。通常情况下建议在结束抗凝治疗时，复查WLUS，并将此作为新的基线，以便后续进行比对。有研究认为阻抗容积描记术对于提示DVT复发较血管超声的准确性更高，因为对于下肢DVT患者，阻抗容积描记术的结果可以更快恢复正常，当其再次出现异常结果时则可能提示血栓复发。在一项研究中，161例曾确诊下肢DVT并且阻抗容积描记结果异常的患者，3个月后复查67%患者结果正常，9个月后复查92%的患者结果正常。而对于CUS而言，1年后复查结果正常者只占60%～70%。随着时间的延长，血栓内的铁蛋白浓度会升高，因此，也有研究认为可通过MRV血栓信号改变来评估血栓复发。近年来，还有研究建议将新出现的不可压陷的静脉节段或静脉直径＞4mm作为DVT复发的诊断标准。

（三）求因

【推荐意见】

急性DVT患者，应积极寻找相关危险因素，并区分该因素是一过性的还是持续性的【1A】。

对于初次发生的有明确诱因的DVT患者，不建议常规进行易栓症筛查或者恶性肿瘤筛查【2C】。

对于无诱因DVT患者，尤其是年轻患者、少见部位DVT患者、有VTE家族史患者、育龄期女性DVT患者或复发性VTE患者，应考虑易栓症筛查【2C】。

对于无明显诱因的DVT患者，尤其是高龄患者、吸烟男性患者、低体重患者，或合并血小板计数升高、贫血、慢性肺部疾病等患者，应考虑进行恶性肿瘤的筛查，主要包括询问病史，体格检查和基础的肿瘤指标检测【2B】。

根据是否存在诱发因素，DVT被分为有诱因DVT（provoked DVT）和无诱因DVT（unprovoked DVT）。无诱因DVT指未发现可识别的导致DVT的环境或获得性危险因素。相对应的，有诱因DVT则指存在诱发本次DVT的危险因素，根据该诱因持续时间长短，又分为一过性诱因和持续性诱因，后者指在发生DVT事件后该危险因素仍持续存在。对于急性DVT患者，积极寻找并控制可能的危险因素，对制定DVT的治疗策略，判断其复发风险，有重要意义。根据一过性诱因可能导致VTE风险的大小，可以分为严重（major）的一过性诱因和轻微（minor）的一过性诱因。前者例如全麻手术时间＞30分钟，因急症院内卧床≥3天、剖宫产、雌激素替代治疗、妊娠期或产褥期等，这种严重的一过性诱因可以让患者初次罹患VTE的风险升高10倍，而后续抗凝疗程结束后，患者复发VTE的风险较低。轻微的一过性诱因例如全麻手术时长＜30分钟、因急症住院＜3天、因急症在院外卧床≥3天、腿部外伤后活动能力降低≥3天等，这种轻微的一过性诱因可以让初次罹患VTE的风险升高3~10倍。持续性或进展性诱因，例如活动性肿瘤等，如该因素持续存在，将明显升高患者VTE复发风险。

对于无明显诱因的DVT患者，要考虑到可能合并潜在的未被发现的易栓因素的可能性，例如遗传性或获得性易栓症、隐匿性恶性肿瘤等。筛查主要包括：

1．遗传性或获得性易栓症筛查 指标主要包括：抗凝血酶Ⅲ，蛋白C和蛋白S，活化蛋白C（APC）抵抗和/或因子V Leiden突变，凝血酶原G20210A突变、同型半胱氨酸和抗磷脂抗体（包括狼疮抗凝物、抗β-2糖蛋白I和抗心磷脂IgG和IgM抗体）等。

现有的遗传性易栓症筛查指标并不能检出所有的遗传性易栓症的患者。有研究显示，即使患者有明确的家族VTE病史，仅有50%的家庭能检出现已认识的遗传性易栓症指标阳性。也就意味着，对于有明确的家族VTE病史的DVT患者，即使筛查阴性也不能排除遗传性易栓症的可能。另外，不同类型的遗传性易栓症，罹患和复发VTE的风险不尽相同。例如因子V Leiden杂合子突变，在黄种人中较为少见，其发生和复发VTE的概率非常小。常见的遗传性或获得性易栓症见表2-5。

哪些患者需要进行易栓症的筛查，应做区别对待。对于初次发生的有明确诱因的DVT患者，不建议常规做易栓症筛查，除非患者在治疗过程当中出现病情反复、疗效不佳等影响治疗的情况。如果患者合并以下情况，可考虑进行易栓症筛查：①无明确诱因首次发生DVT的患者，尤其是年轻患者。APS等常见易栓症的筛查，有助于判断患者停药后复发风险，为患者确定合适的抗凝疗程。②少见部位（如脑静脉）DVT患者，特别是无明显诱因的患者、有VTE家族史的患者和45岁以下的年轻患者。③育龄期女性DVT患者，APS筛查对预防产科并发症有重要意义。④复发性VTE患者或VTE家族史患者。

进行易栓症筛查时需要注意，在DVT急性期，尤其是患者正在使用华法林或直接口服抗凝药（DOACs）时，蛋白C、蛋白S以及常规的狼疮抗凝物血浆检测水平会受到华法林或DOACs的影响。必须检测时，需在停用华法林后至少2周或停用DOACs后至少3天。基因的检测不受正在使用的抗凝药物的影响。

2．恶性肿瘤筛查 即使患者被诊断DVT时不合并肿瘤病史，仍然有4%～12%的患者在DVT治疗期间被诊断出肿瘤。有研究证据表明，对于复发性DVT患者、高龄DVT患者、吸烟的男性DVT患者、低体重DVT患者，或者DVT患者合并血小板计数升高、贫血、慢性肺部疾病等时，应考虑进行恶性肿瘤的筛查。不加区别地对所有DVT患者进行恶性肿瘤的筛查，不但会增加患者接受辐射的风险，也会增加患者的心理负担和个人及社会双重经济负担；同时，也不能降低肿瘤或VTE相关的发病率和死亡率。恶性肿瘤筛查主要包括询问病史、体格检查和基础的肿瘤筛查指标。广泛肿瘤指标筛查尽管能增加隐匿性肿瘤的检出率，但对患者的生存等预后并没有本质上的优势。

值得注意的是，DVT也可能是多个危险因素共同作用的结果。一项纳入1231例VTE患者的研究发现，96%以上的患者存在1个及以上血栓的危险因素，并且随着危险因素数量的增加，血栓发生概率明显增高。例如，有易栓症背景的患者，DVT的初发和复发也可能是其他危险因素与易栓症共同作用的结果。

【推荐意见说明】

不同DVT的药物治疗的策略不同，而明确DVT病因对于治疗药物的选择、疗程的确定以及治疗方案的优化具有重要意义。此外，病因确定也有助于指导预防DVT复发。在急性DVT求因过程中，可以围绕Virchow提出的血栓形成三要素展开，积极寻找一过性或持续性诱因。对于即便充分评估仍未找到诱发DVT因素的无诱因DVT患者，应密切随访，警惕合并恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病，遗传性易栓症等疾病的可能性。

（四）DVT解剖分型

根据受累静脉的部位，DVT可分为PDVT与DDVT。PDVT指髂静脉、股静脉、腘静脉的血栓形成，无论是否伴发DDVT。DDVT是指腘下（不含腘静脉）深静脉血栓，可能累及轴向小腿深静脉（胫前静脉、胫后静脉或腓静脉）和/或小腿肌间静脉（如腓肠肌静脉或比目鱼肌静脉）。其中不伴有PTE的DDVT被称为IDDVT。不同部位DVT，其PTE风险、PTS的风险和总体预后不同，DVT的解剖分型对于制定诊疗措施，判断预后有重要作用。 uxhX+u0Yf7aKmHlNklxWqBojW443fhEwfq6Y+dKj60HMgfJnIjw9Jl852TupI11b