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第二章
深静脉血栓形成

第一节
概述

深静脉血栓形成(DVT)指外周深静脉内的血液异常凝固并形成血栓,导致管腔完全或部分梗死的临床症状群。血栓脱落则可能导致肺血栓栓塞症(PTE),出现相应的呼吸和循环障碍等临床表现,因此DVT和PTE合称为静脉血栓栓塞症(VTE)。为了进一步规范DVT的诊治与预防,参照2017年中华医学会外科学分会血管外科学组《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》、2016年《美国胸科医师学会静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南》及2022年第二次更新、2020年《美国血液学会静脉血栓栓塞症治疗指南》以及2021年《欧洲血管外科学会静脉血栓临床实践指南》的推荐意见,同时结合国内外近年来发表的DVT相关的循证医学研究资料和专家推荐意见,制订了《中国血栓性疾病防治指南》。

一、流行病学

VTE被认为是继冠心病、高血压后第三位最常见的心血管疾病。2003年White RH报道美国症状性VTE年发病率为(71~117)/10万,其中2/3的患者表现为DVT,约1/3为PTE。我国目前尚没有关于大规模社区人群DVT发病率的数据,但在一些特定人群中,我国的DVT患病率见表2-1。

表2-1 我国一些特定人群DVT患病率

Stein PD的横断面抽样调查表明,经年龄因素修正后,男性、女性人群DVT和PTE发病率基本无差别。来自韩国和中国台湾省的两项大规模基于医疗保险体系调查的研究则显示,亚洲人的VTE发生率可能低于西方人种。韩国的研究显示,2007—2011年993459例患者VTE总体发生率在骨科大手术患者、肿瘤患者和其他外科手术患者中分别为1.24%、0.67%和0.05%,其中髋关节骨折(1.60%)和结直肠恶性肿瘤手术(1.67%)是最高的。中国台湾省基于医保的研究显示,2002—2006年共有114026例患者接受了髋关节( n =61460)和膝关节( n =52556)置换手术,术后VTE总体发生率为0.44%,PE发生率分别为髋关节置换4/10000和膝关节置换7/10000。在这两项基于医保的研究中,VTE发生率低的原因可能与仅收集了症状性VTE病例有关。此外,在亚洲(尤其是中国),随着人口老龄化的加剧,也可能使得以往的研究数据无法代表现阶段VTE的真实发病率。

远端深静脉血栓(DDVT)在DVT中占较大比例。有研究显示,门诊人群中,DDVT甚至可能占DVT人群的60%~70%。目前对于DDVT的确切发病率尚无大型的流行病学资料,由于DDVT患者可能无症状,因此,DDVT实际发生率可能高于临床诊断率。国人数据显示,院内获得性DVT人群中,孤立性DDVT(IDDVT)的发病率是近端DVT(PDVT)的5.02倍(1.24/1000 vs 0.26/1000, P <0.01)。

二、危险因素

19世纪,Virchow提出了高凝状态、血流淤滞、血管内皮损伤是血栓形成的三要素,能导致上述三要素改变的风险诱因均可能成为DVT的危险因素。临床实践也显示,DVT的发生往往是多因素共同作用的结果。

(一)高凝状态

高凝状态可分为继发性和原发性。常见的继发性因素包括恶性肿瘤、妊娠、围生期、创伤史、手术史(尤其是下肢、髋关节、腹部和盆腔手术)、炎症性肠病、肾病综合征、系统性红斑狼疮、脓毒症等;原发性高凝状态主要指遗传性易栓症,如蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏和高加索人群常见的因子V Leiden突变等。

(二)血流淤滞

各种因素导致的卧床或制动是最常见的血液淤滞原因(长途旅行也是可能导致血液淤滞的原因),此外还包括心房颤动(房颤)、心力衰竭、静脉曲张或瓣膜功能不全、静脉受压或梗阻等。

(三)血管内皮损伤

血管内皮细胞损伤可由直接创伤、手术、静脉穿刺等因素导致,也可以是化学药物输注、静脉留置导管所致。

(四)其他和DVT有关的危险因素

包括年龄、VTE病史、种族、动静脉畸形和下腔静脉畸形等。 +tQ9HM2107AYU9qNuFr1+NFtsF6cldfO2DmmJCiq7s+t1IzDbLCgO058TAkuQOkG

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