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近年来，PTE越来越引起国内外医学界的关注，相关学会发布了系列诊断、治疗和预防指南，但这些指南在临床应用过程中尚存在以下问题：①国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见常存在不一致性；②影像诊断技术和生物学标志物的临床应用，虽然丰富了对PTE诊断和危险分层的认识，但欧美指南的分型标准是否适于国内临床实践尚需进一步验证；③国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况可能存在差异，如溶栓药物的方案、DOACs的剂量调节等。基于此，为更好指导我国医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会基于当前的循证医学证据，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。
该指南结合近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE相关循证医学研究资料，增加了基于国人循证医学研究的数据，进一步规范了我国PTE的诊断、治疗与预防。
该指南推荐内容主要有以下几个方面的更新：①首次将欧美指南的格式和表述方法与国人临床实际情况结合起来；②提出符合中国医师临床实践的诊断流程（疑诊、确诊、求因、危险分层）；③重视DVT的探寻在急性PTE诊断和临床处理中的价值，对某些患者一旦确诊DVT，无论是否有条件确诊PTE，均可以按照PTE进行处理；④强调求因在PTE临床处理中的价值，求因不仅是对DVT的探寻，还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床上所有可能的VTE危险因素；⑤增加了DOACs在PTE治疗和预防中的循证医学证据和相关推荐意见；⑥明确推荐半量溶栓方案［重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50mg］用于急性PTE治疗，无论是对高危PTE，还是对于某些中危PTE，基于中国人群的随机对照研究证据和目前的荟萃分析，半量溶栓方案均具有很好的临床疗效和安全性；⑦对特殊情况下PTE的临床处理提出指导性建议，如妊娠、恶性肿瘤、活动性出血、血小板减少、围手术期、右心血栓等临床情况；⑧强调预防的重要性，尤其是对某些合并血栓风险与出血风险的患者，基于循证医学结论和临床经验，提出专家推荐意见。
指南制定的目的是总结和评估可用的循证医学证据，从而帮助临床医生和专业人员针对特定的患者提出最佳的治疗策略。近年来欧洲心脏病学会（ESC）以及其他协会和组织也发布了大量的指南。这些指南对临床实践的影响很大，并且为了使指南的使用者了解所有决策的依据，在制定指南过程中还确立了相关质量标准。ESC对病情评估、诊断/治疗过程、资源使用和指南执行情况进行了大量的注册登记工作，这些注册通过收集日常临床实践数据，更好地涵盖了欧洲及世界各地的医疗实践情况。2019年9月，ESC更新了肺栓塞指南，新指南的更新要点包含以下几个方面：①应该遵循一定的诊断流程，对于疑似肺栓塞患者，首先需评估临床症状和D-二聚体检查，根据病情的严重程度和紧急程度，选择CTPA或心脏超声协助诊断，尽可能准确、快速地诊断肺栓塞，并尽早启动抗凝治疗；②建议结合临床、影像学和实验室结果来综合判断肺栓塞的严重程度，并进行危险分层，针对不同危险分层的患者，建议采用单纯抗凝药，或联合使用溶栓药物、导管介入、外科手术等不同治疗方案；③CTPA有助于区别新鲜血栓和CTEPH引起的慢性阻塞，新版指南建议对两者区别对待，制定相对应的诊疗方案；④指南更新了恶性肿瘤合并肺栓塞的药物选择的推荐意见，由于恶性肿瘤患者具有高复发风险，需要长期抗凝治疗；⑤急性肺栓塞是导致产妇死亡的主要原因，其症状往往与正常妊娠的症状相似，其诊断具有挑战性，指南对于如何诊断和治疗孕妇相关肺栓塞进行了系统阐述；⑥抗凝药物可用于治疗急性肺栓塞急性发作和防止复发，但会增加出血的风险；此外，指南提到了如何确定治疗的持续时间，同时对于何时以及如何进行随访提出了建议，其中建议CTEPH患者在专家中心进行诊断和治疗；⑦在急性期和出院后采用多学科团队综合治疗肺栓塞，诊疗团队应包括医生、有资历的护士和其他相关的专业人员，旨在确保医院专家和家庭医生之间的平稳过渡，优化患者的长期管理，以预防血栓复发。
（万 钧 翟振国）
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