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对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时，注意避免其对血流动力学的不利影响，机械通气造成的胸腔正压可以减少静脉回流、加重RVD，应该采用低潮气量（6~8ml/kg）使吸气末平台压＜30cmH 2 O（1cmH 2 O＝0.098kPa）；需尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。
对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。血管活性药物的应用对于维持有效血流动力学至关重要；去甲肾上腺素仅限于急性PTE合并低血压的患者，可以改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉的灌注；肾上腺素也可用于急性PTE合并休克患者；多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指数较低的急性PTE患者。
对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静药；胸痛者可予镇痛药；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗，以尽量降低耗氧量；对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。
【推荐意见】
对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动【2C】。
【推荐意见说明】
对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重的风险，建议在充分抗凝治疗之后，尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动。
抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，一旦明确急性PTE诊断，宜尽早启动抗凝治疗，可以有效防止血栓复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。
胃肠外抗凝药物主要包括以下几种。
1．UFH 静脉给药首选UFH，先给予2000~5000U或按80U/kg静脉滴注，继之以18U/（kg·h）持续静脉泵入。在开始治疗后的最初24小时内每4~6小时监测APTT，根据APTT调整剂量（表1-5），使APTT在24小时之内达到并维持于正常值的1.5~2.5倍。达到稳定治疗水平后，改为APTT监测1次/天。UFH也可采用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量2000~5000U，然后按250U/kg皮下注射，1次/12小时。调节注射剂量使APTT在注射后的6~8小时达到治疗水平。
表1-5 静脉泵入UFH时APTT的监测与药物调整
UFH可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。对于HIT高风险患者，建议在应用UFH的第4~14天（或直至停用UFH），每隔2~3天行血小板计数。如果血小板计数下降＞基础值的50%，和/或出现动静脉血栓的征象，应停用UFH，并改用非肝素类抗凝药。对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用VKAs，除非血小板计数恢复正常（通常至少达150×10 9 /L）。
对于出现HIT伴血栓形成的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班和比伐芦定。合并肾功能不全的患者，建议应用阿加曲班。病情稳定后（如血小板计数恢复至150×10 9 /L以上）时，可转为华法林或利伐沙班。
2．LMWH 须根据体重调整LMWH给药剂量。不同种类LMWH的剂量不同，1~2次/天，皮下注射。我国用于PTE治疗的LMWH种类见表1-6。对于大多数病例，按体重给药是安全有效的，但对过度肥胖者或妊娠期女性宜监测血浆抗因子Ⅹa活性并据之调整剂量。
抗因子Ⅹa活性在注射LMWH后4小时达高峰，在下次注射之前降至最低。2次/天应用的控制目标范围为0.6~1.0U/ml。应用LMWH的疗程＞7天时，应注意监测血小板计数。
LMWH由肾清除，对于肾功能不全慎用，若应用则需减量并监测血浆抗因子Ⅹa活性。对于严重肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min），建议应用静脉UFH。对于大剂量应用UFH，但APTT仍不能达标者，推荐测定抗因子Ⅹa活性以指导剂量调整。
3．磺达肝癸钠 为选择性因子Ⅹa抑制剂，通过与抗凝血酶特异性结合，介导对因子Ⅹa的抑制作用。磺达肝癸钠应根据体重给药，1次/天皮下注射，无须监测，应用方法见表1-6。对于中度肾功能不全（肌酐清除率30~50ml/min）患者，剂量应该减半。对于严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者禁用磺达肝癸钠。目前没有证据表明磺达肝癸钠可以诱发HIT。
初始抗凝治疗通常指前5~14天的抗凝治疗。与UFH相比，LMWH和磺达肝癸钠发生大出血或者HIT的风险较低，宜首选用于PTE患者的初始抗凝治疗。UFH半衰期较短，抗凝易于监测，且鱼精蛋白可以快速逆转其作用，因此对于需要进行再灌注治疗、有严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）、严重肥胖的患者，推荐应用UFH。
表1-6 常用LWMH和磺达肝癸钠的使用方法和注意事项
4．阿加曲班 为精氨酸衍生的小分子肽，与凝血酶活性部位结合发挥抗凝作用，在肝代谢，药物清除受肝功能影响明显，可应用于HIT或怀疑HIT患者的替代抗凝治疗。用法：2μg/（kg·min），静脉泵入，监测APTT维持在1.5~3.0倍基线值（≤100秒），酌情调整用量［≤10μg/（kg·min）］。
5．比伐芦定 为一种直接凝血酶抑制剂，其有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，作用短暂（半衰期25~30分钟）且效应可逆，可应用于HIT或怀疑HIT患者的替代抗凝治疗。使用方法：肌酐清除率＞60ml/min，起始剂量为0.15~0.20mg/（kg·h），监测APTT维持在1.5~2.5倍基线值，肌酐清除率在30~60ml/min与＜30ml/min时，起始剂量分别为0.1与0.05mg/（kg·h）。
口服抗凝药物主要包括以下2种。
1．华法林 胃肠外初始抗凝（包括UFH、LMWH或磺达肝癸钠等）治疗启动后，应根据临床情况及时转换为口服抗凝药物，最常用华法林。华法林初始剂量可为3.0~5.0mg，＞75岁和出血高危患者应从2.5~3.0mg起始，INR达标之后可以每1~2周检测1次INR，推荐INR维持在2.0~3.0（目标值为2.5），稳定后可每4~12周检测1次。
对于口服华法林的患者，如果INR在4.5~10.0，无出血征象，应将药物减量，不建议常规应用维生素K；如果INR＞10，无出血征象，除将药物暂停使用外，可以口服维生素K；如果出现大出血，应立即停用华法林并给予维生素K治疗，5~10毫克/次，建议静脉应用。除维生素K外，联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆均可起到快速逆转抗凝的作用。
2．DOACs 指能通过直接抑制某一靶点而产生抗凝作用的口服抗凝药物，目前的DOACs主要包括直接因子Ⅹa抑制剂与直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂。直接因子Ⅹa抑制剂的代表药物包括利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）和艾多沙班（edoxaban）等。直接凝血酶抑制剂的代表药物是达比加群酯（dabigatran）。DOACs的具体用法详见表1-7。
如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量（利伐沙班15mg，2次/天，3周；阿哌沙班10mg，2次/天，1周）；如果选择达比加群酯或艾多沙班，应先给予胃肠外抗凝药物5~14天。
目前国内尚缺乏DOACs特异性拮抗剂，因此患者一旦发生出血事件，应立即停药，可考虑给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。
表1-7 DOACs的特点及其在PTE中的用法
接受抗凝治疗的患者，目前尚无恰当方法评估出血风险。表1-8中危险因素可能增加抗凝治疗患者的出血风险。
表1-8 抗凝治疗的出血高危因素
【推荐意见】
临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝癸钠等）【2C】。
一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗【1C】。
急性PTE，初始抗凝治疗推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】。
急性PTE，如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24小时内重叠华法林，调节INR目标值为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝【1B】。
急性PTE，如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；如果选择达比加群酯或者艾多沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5天【1B】。
【推荐意见说明】
不推荐常规使用药物基因组检测来指导华法林的剂量调节。
对于疑诊的急性PTE患者，若无出血风险，在等待明确诊断的过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或者磺达肝癸钠等。
对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。
1．胃肠外抗凝 在高度及中度临床可能性的PTE患者中，在等待确诊检查过程中即应启动抗凝治疗。通常可选择皮下注射LMWH（按体重给药）或磺达肝癸钠，或静脉泵入UFH。基于药代动力学研究数据，非维生素K依赖的DOACs同样可发挥快速的抗凝效应，且Ⅲ期临床试验揭示了口服抗凝药物单药治疗策略（高剂量阿哌沙班7天或利伐沙班3周）并不劣于传统抗凝方案。
由于LMWH及磺达肝癸钠发生大出血及HIT的风险较UFH更低，因此对于PE患者的初始抗凝治疗，LMWH及磺达肝癸钠要优于UFH且无需常规检测抗因子Xa活性。目前，UFH大多用于因显著血流动力学异常或即将出现血流动力学失代偿而需要再灌注治疗的PE患者中，同时UFH也被推荐用于严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）或重度肥胖的患者中。LMWH在肌酐清除率为15~30ml/min的患者中使用时应调整剂量，UFH主要依据APTT进行剂量调节。
2．非维生素K拮抗的DOACs 达比加群酯主要作用于凝血酶，阿哌沙班、艾多沙班及利伐沙班则主要作用于因子Xa，基于DOACs的生物利用度及药代动力学相对稳定的特点，DOACs可给予固定剂量而无需常规性实验室监测。与维生素K拮抗剂相比，DOACs与其他药物间的相互作用更少。
在Ⅲ期的VTE临床试验中，达比加群酯、利伐沙班及阿哌沙班在中度肾功能不全（肌酐清除率30~60ml/min）的患者中均无须减少剂量，而艾多沙班则需减量至30mg。阿哌沙班的临床试验中排除了肌酐清除率＜25ml/min的患者，而在达比加群酯、艾多沙班及利伐沙班的临床试验中则排除了肌酐清除率＜30ml/min的患者。
关于VTE急性期治疗及延展期治疗（初始6个月后）的Ⅲ期临床试验显示，DOACs在预防症状性及致死性VTE的复发方面不劣于LMWH重叠华法林的抗凝方案，且大出血发生率显著降低。
3．维生素K拮抗剂 在过去50多年的时间里，VKAs曾经是口服抗凝药物的首选。使用VKAs需与UFH、LMWH或磺达肝癸钠重叠使用超过5天，直到INR连续2天维持于2.0~3.0。在较年轻且既往体健患者中（如年龄＜60岁），可以10mg作为华法林起始剂量，而在年长的患者中则通常＜5mg。在之后的5~7天中，华法林的日剂量可根据INR进行调整，以维持INR在2.0~3.0。华法林相关药物代谢基因多态性检测有助于提升华法林剂量调节的准确性，可改善特定患者的抗凝管理，并可能减少华法林相关出血的发生率，但并不减少血栓事件的发生率及病死率。
抗凝疗程原则上不少于3个月，部分患者在3个月的抗凝治疗后，血栓危险因素持续存在，为降低其复发率，需要继续进行抗凝治疗，通常将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗。
急性PTE是否要进行延展期抗凝治疗，需充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比，如特发性VTE、复发性VTE、相关危险因素持续存在、活动期肿瘤、存在残余血栓及D-二聚体水平持续升高等情况，VTE复发风险进一步增加，延展期抗凝治疗对于预防VTE复发具有重要意义。
延长抗凝疗程会带来出血的风险。出血危险因素包括高龄、近期出血、肿瘤、肝肾功能不全、血小板减少、贫血等，具备2个及以上危险因素者，出血风险会进一步增加。因此需要在出血和复发之间寻求风险与获益的最佳平衡点，如果复发风险显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。
【推荐意见】
有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗【2B】。
危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗【2C】。
特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝【1C】。
特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗【2B】。
【推荐意见说明】
延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况做出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs（如利伐沙班、达比加群酯、阿哌沙班等）。
此外，在延展期抗凝治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林进行VTE二级预防。
偶然发现的PTE指因其他原因（而不是疑诊PTE）行影像学检查时发现的肺动脉内充盈缺损，常见于恶性肿瘤住院患者等。偶然发现的PTE大多无明显症状，但也有个别患者存在相关临床症状。
亚段PTE指发生在亚段肺动脉的血栓栓塞，可有症状或无症状。对于亚段PTE，如果不合并近端DVT，且无血栓进展危险因素或VTE复发风险，可选择临床观察。
目前对于偶然发现的或亚段PTE患者是否应进行抗凝治疗尚存争议，但大多数专家认为偶然发现的或亚段PTE若合并肿瘤、其他VTE复发或进展的危险因素，则应进行抗凝治疗。
【推荐意见】
无症状偶然发现的PTE，如果存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。
亚段PTE，如果存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。
亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的治疗方案【2C】。
【推荐意见说明】
VTE进展或复发的危险因素：住院、制动、活动期肿瘤（尤其是出现转移或化疗阶段）、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著症状。
亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征时，提示亚段PTE的诊断成立：①CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；②多个亚段存在充盈缺损；③累及更近端的亚段肺动脉；④多项影像学检查发现缺损；⑤缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；⑥多次显影均有缺损；⑦存在相应临床症状；⑧临床初筛PTE高度可能；⑨不能解释的D-二聚体水平升高等。
急性PTE或DVT经过一段时间治疗后，如果出现新的深静脉血栓形成或血栓栓塞证据，称之为复发。
VTE复发的诊断标准：抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查（包括静脉超声、CTV、CTPA、核素肺V/Q显像、MRPA、肺动脉造影、超声心动图等）发现在原先无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。复发的患者可伴有或不伴有VTE相关的症状。
抗凝过程中VTE复发的原因可分为两大类：①患者内在因素，如合并恶性肿瘤、抗磷脂综合征、遗传性易栓症等；②治疗相关的因素，如抗凝药物剂量不足、未遵循医嘱用药、擅自减量或停药、同时使用影响抗凝药物效果的其他药物等。
【推荐意见】
抗凝治疗期间，如出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因【2C】。
使用口服抗凝药物治疗过程中，如出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗【2C】。接受长期LMWH抗凝治疗过程中，如出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量【2C】。
【推荐意见说明】
在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等。若为此原因，需进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在疾病。
在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKAs转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用的LMWH剂量适当增大（增加1/4~1/3剂量），同时积极寻找复发的可能原因并进行干预。
溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，降低严重PTE患者的病死率和复发率。
溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不做严格规定。
溶栓治疗的主要并发症为出血，用药前应充分评估出血风险，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。
溶栓治疗的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证（表1-9）。对于致命性高危PTE，绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。
表1-9 溶栓治疗禁忌证
续表
注：1mmHg＝0.133kPa。
常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶和rt-PA，三者溶栓效果相仿，临床上可根据条件选用，具体用法见表1-10。rt-PA可能对血栓有更快的溶解作用，低剂量溶栓（50mg rt-PA）与美国食品药品监督管理局（FDA）推荐剂量（100mg rt-PA）相比疗效相似，而安全性更好。
表1-10 溶栓药物使用方法
注：rt-PA，重组组织型纤溶酶原激活剂。
溶栓治疗结束后，应每2~4小时测定1次APTT，当其水平＜正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。考虑到溶栓相关的出血风险，更安全的给药模式为溶栓治疗结束后，可先应用UFH抗凝，然后再切换到LMWH、磺达肝癸钠或利伐沙班等。
【推荐意见】
急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗【1B】。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗【1C】。
急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗【2B】。
急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶150万U，2小时持续静脉滴注【2B】。
急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH【2C】。
【推荐意见说明】
临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。
急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。
对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。
急性PTE介入治疗的目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心功能并改善症状和生存率。介入治疗措施：经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。介入治疗的并发症包括远端栓塞、肺动脉穿孔、肺出血、心包压塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、肾功能不全以及穿刺相关并发症。
对于有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器，建议应用可回收滤器，通常在2周之内取出，一般不考虑永久应用下腔静脉滤器。
【推荐意见】
1．急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗【2C】。
2．低危PTE不建议导管介入治疗【2C】。
3．已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器【1B】。
【推荐意见说明】
经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心机构进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗。对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。
肺动脉血栓切除术可以作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PTE，要求医疗单位有施行手术的条件与经验。
【推荐意见】
急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓内膜切除术【2C】。
【推荐意见说明】
对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜氧合（ECMO）以加强生命支持。ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施，但治疗效果仍有待进一步研究探讨。
急性PTE患者的治疗不仅局限于早期的起始抗凝阶段。在PTE病程中，尤其是确诊后的第一年，患者可能会经历各种不良事件，包括大出血、复发性VTE、动脉心血管疾病和CTEPH。选择最佳抗凝药物并在病程早期对危险因素进行有针对性的管理有可能改善患者的预后。关于恢复体育活动、旅行的建议需要在确诊PTE后与患者讨论，并纳入包括专门康复计划在内的整体护理路径。对癌症和获得性易栓症、动脉心血管疾病的风险因素的评估和肺栓塞后综合征（post-pulmonary embolism syndrome，PPES）
的早期筛查应作为常规管理。
出血风险的管理贯穿于整个治疗过程，筛查出血的风险因素并动态评估十分关键。最相关的可改变风险因素包括肾功能不全、肝病、血小板减少症、贫血、高血压以及抗血小板药物或非甾体抗炎药的使用。目前有证据支持应用美国胸科医师学会出血风险工具或VTE-BLEED评分判断出血并发症风险最低的患者进行长期抗凝治疗可能是安全的。然而没有证据支持基于上述两种风险分层工具高出血风险人群应避免长期抗凝治疗。推荐对出血风险较高的患者减少阿哌沙班或利伐沙班的剂量。在长期抗凝期间，需要定期评估药物耐受性、药物相互作用、血压、肾功能和治疗依从性，以优化治疗的有效性和安全性。此外，应及时逆转新出现的可改变出血风险因素。
推荐对无诱因VTE患者进行癌症筛查以便早期诊断。筛查包括彻底的病史、体检、基本实验室检查和肺部影像学检查。年龄和性别特异性检测（如乳房X光摄影、宫颈涂片和前列腺特异性抗原检测）应按照国家指南和当地实践进行。在随访期间出现以下情况应高度怀疑癌症：有较近期治愈癌症史（VTE可能是癌症复发的标志）、进行抗凝治疗但VTE进展或复发、短期抗凝治疗后的出血。如果在PTE治疗过程中发现癌症，应调整抗凝剂的种类和剂量以及治疗时间。尽管癌症筛查有利于更早的癌症诊断，但缺乏证据表明筛查可以降低癌症相关的发病率或死亡率。
详见第十三章。
现有证据表明，在急性PTE抗凝期间接受激素联合避孕药或仅孕激素避孕药的妇女复发VTE的风险没有增加。对于在PTE治疗中患有抗凝剂相关异常子宫出血（AUB）的女性，建议包括停用一天NOAC、调整抗凝剂的剂量或类型、进行孕激素或氨甲环酸治疗或应用局部介入措施。现有证据表明，停止激素避孕和抗凝治疗后复发VTE的风险低于激素避孕相关VTE的风险。因此，建议停止激素避孕后进行限定时间的抗凝治疗，而非无限期抗凝治疗。最后，建议未接受长期抗凝治疗的既往VTE患者在产前和产后应接受预防性或中等强度抗凝治疗。
由于PTE后右心功能不全可能持续数天到数周，如果右心负荷增加患者将面临心衰风险，如易感患者乘坐飞机时可能发生缺氧，肺血管收缩致阻力升高最终导致右心衰。建议患者出院后逐步恢复常规体育活动，例如每周至少150~300分钟中等强度的有氧运动或每周75~150分钟高强度有氧运动或中等强度和高强度有氧运动的等效组合。进行与身体直接接触有关的体育运动应谨慎，警惕大出血的风险。停止抗凝治疗后，长途航空旅行与PTE风险增加有关。我们建议对所有先前停止抗凝治疗并计划长途飞行（＞4小时）的PTE患者使用压缩袜或预防性高强度抗凝。建议飞行当天开始药物预防，持续时间延长至飞行后2~4天。
PPES定义为急性肺栓塞后至少3个月的充分抗凝治疗后出现新的或进行性呼吸困难、运动耐力下降和/或功能或精神状态削弱，不能用预先存在的合并症解释。有研究表明40%～60%的肺栓塞存活患者可能存在PPES。CTEPH在持续呼吸困难的PTE存活患者中占5%～8%，但尚不清楚PTE在CTEPH自然病程中的作用。目前指南不建议通过影像学检查对无症状肺栓塞患者进行常规随访。超声心动图是CTEPH患者的首选一线诊断检查。慢性血栓栓塞性肺病（chronic thromboembolic pulmonary disease，CTEPD）表现为静息时平均肺动脉压正常但运动耐力受限的慢性肺血管阻塞。CTEPD患者在通过通气灌注扫描确认慢性肺血管阻塞持续存在后，应转诊至有经验的中心排除CTEPH。在PPES患者中，心肺运动试验是一种非常有用的诊断检查，可以识别导致症状的心血管、肺和骨骼肌系统的改变。
人群水平和队列研究表明VTE患者的动脉粥样硬化患病率高于无VTE的患者。建议在3个月的常规随访中对患者进行整体评估，包括吸烟、高血压等个人危险因素。对于已经确诊心血管疾病的PTE患者，在急性期可能需要停用或调整心血管药物，例如β受体阻滞剂和降压药物，尤其是出现低血压和/或严重右心室功能障碍的急性PTE时，进行个体化决策至关重要。对于支架内血栓形成风险超过出血风险时，应考虑进行三联抗栓治疗1周以上，总疗程也应根据风险评估结果确定，而高缺血风险患者可考虑行三联抗栓治疗6个月。
停止治疗后VTE的复发风险与血栓事件特点密切相关。研究发现：与短暂性危险因素相关的PTE，停止治疗后复发率为每年不到2.5%；在没有明确危险因素的情况下，PTE发生后每年复发率高达4.5%。因此，基于血栓复发危险分层（表1-11）推荐不同的抗凝疗程：①对于继发于重要短暂/可逆危险因素的初发PTE/VTE患者，建议在3个月后停止口服抗凝治疗。②对于无短暂或可逆危险因素即出现的复发性VTE（即至少有一次PTE或DVT发作）的患者，建议延长口服抗凝治疗时间；对于抗磷脂抗体综合征患者，建议延长使用VKAs口服抗凝治疗时间。③对于初发PTE且没有可识别的危险因素的患者，应考虑延长口服抗凝治疗时间；对于初发PTE并伴有抗磷脂抗体综合征以外的持续性危险因素的患者，应考虑延长口服抗凝治疗时间；对于初发PTE伴有较轻的短暂或可逆性危险因素的患者，应考虑延长口服抗凝治疗时间。
表1-11 基于VIE长期复发风险的危险分层
注：a 如果在前3个月后停止抗凝治疗（根据Baglin等和Iorio等的研究结果）；b VTE事件的危险因素分类与国际血栓和止血学会提出的分类一致。