第二节
诊断

急性PTE的临床表现缺乏特异性，容易漏诊和误诊，应根据临床可能性评估结果对疑诊患者进行检查，一旦确诊PTE，需进一步探寻潜在危险因素。建议以基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略，对急性PTE患者进行诊断和评估。

一、临床表现

急性PTE临床表现多种多样，但缺乏特异性，容易被忽视或误诊，其严重程度亦有很大差别，轻症者症状常被忽视，重症者可出现血流动力学不稳定甚至猝死。在PTE的诊断过程中，要注意是否存在DVT，特别是下肢DVT。急性PTE的临床表现见表1-2。

二、实验室及其他检查

（一）疑诊相关检查

1．血浆D - 二聚体 D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，血栓形成时因纤溶亢进导致D-二聚体浓度升高。D-二聚体分子量的异质性很大，基于不同原理的试验方法对D-二聚体检测的灵敏度差异显著。采用酶联免疫吸附分析、酶联免疫荧光分析、高灵敏度定量微粒凝集法和化学发光法等D-二聚体检测方法，灵敏度高，其阴性结果在低度或中度临床可能性患者中能有效排除急性VTE。

D-二聚体对急性PTE的诊断灵敏度在92%～100%，对于低度或中度临床可能性患者有较高的阴性预测价值，若D-二聚体含量＜500μg/L，可基本排除急性PTE。恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D-二聚体水平升高，因此D-二聚体对于诊断PTE的阳性预测价值较低，不能用于确诊。

D-二聚体的诊断特异度随着年龄的升高而逐渐下降，以年龄调整临界值可以提高D-二聚体对老年患者的诊断特异度。证据显示，随年龄调整的D-二聚体临界值［＞50岁患者为年龄（岁）×10μg/L］可使特异度增加到34%～46%，灵敏度＞97%。

2．动脉血气分析 急性PTE常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差［P _（A-a） O ₂ ］增大，但部分患者的结果可正常，其中40%的PTE患者动脉血氧饱和度正常，20%的PTE患者肺泡-动脉氧分压差正常。

3．血浆心肌肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白I（cTnI）及心肌肌钙蛋白T（cTnT）是评价心肌损伤的指标，急性PTE并发右心功能不全（right ventricular dysfun-ction，RVD）可引起肌钙蛋白水平升高，水平越高提示心肌损伤程度越严重，目前认为肌钙蛋白水平升高提示急性PTE患者预后不良。

4．脑钠肽（BNP）和N - 末端脑钠肽前体（NT - proBNP） BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在心室扩张或压力负荷增加时合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，血BNP和NT-proBNP水平升高，且与RVD及血流动力学紊乱的严重程度相关。无明确心脏基础疾病患者，如果BNP或NT-proBNP水平增高，需考虑PTE的可能，同时该指标也可用于评估急性PTE的预后。

5．心电图 大多数病例表现有非特异性心电图异常，较为多见的表现包括V ₁ ～ V ₄ 的T波改变和ST段异常，部分病例可出现S _ⅠQⅢ T _Ⅲ 征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q波及T波倒置），其他心电图改变包括完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏和顺钟向转位等。心电图改变多在发病后即刻开始出现并随病程的发展演变而呈动态变化，心电图的动态改变比静态异常对于提示PTE更具意义。

心电图表现有助于预测急性PTE不良预后，与不良预后相关的表现：窦性心动过速、新发的心房颤动、新发的完全或不完全性右束支传导阻滞、S _Ⅰ Q _Ⅲ T _Ⅲ 征、V ₁ ～ V ₄ 导联T波倒置或ST段异常等。

6．胸部X线检查 PTE患者胸部X线检查常有异常表现，如区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加，肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影，肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横膈抬高，少量或中量胸腔积液征等。但这些表现均缺乏特异性，因此仅凭胸部X线检查不能确诊或排除PTE。

7．超声心动图 在提示PTE诊断和排除其他心血管疾病方面有重要价值。超声心动图检查可发现右心室后负荷过重的征象，包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低，室间隔平直、三尖瓣收缩期反流峰值压差＞30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、下腔静脉扩张及吸气塌陷率减低等。超声心动图可作为危险分层的重要依据，在少数患者中若超声发现右心系统（包括右心房、右心室及肺动脉）血栓，同时临床表现符合PTE，即可诊断PTE。

超声心动图检查可床旁进行，对于血流动力学不稳定的疑似PTE患者有诊断及排除诊断价值，如果超声心动图检查显示没有右心室负荷过重或功能不全的征象，应该寻找其他导致血流动力学不稳定的原因。

（二）确诊相关影像学检查

PTE的确诊检查包括CT肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影等。

1．CTPA 可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的灵敏度和特异度均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法。PTE的直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。

2．核素肺V/Q显像 核素肺V/Q显像是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。但由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使V/Q显像在结果判定上较为复杂，需结合临床进行判读。

V/Q平面显像结果分为3类。①高度可能：2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配；②正常；③非诊断性异常：非肺段性灌注缺损或＜2个肺段范围的通气/灌注不匹配。V/Q断层显像（SPECT）发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性；SPECT检查很少出现非诊断性异常；如果SPECT阴性可基本除外肺栓塞。

V/Q显像辐射剂量低，示踪剂使用少，较少引起过敏反应，因此V/Q显像可优先应用于临床可能性低的门诊患者、年轻患者（尤其是女性患者）以及妊娠、对造影剂过敏、严重肾功能不全等人群。

如果患者胸部X线检查正常，可以仅行肺灌注显像。SPECT结合胸部低剂量CT平扫（SPECT-CT）可有效鉴别引起肺血流或通气受损的其他因素（如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等），避免单纯肺灌注显像造成的误诊。

3．MRPA 可以直接显示肺动脉内的栓子及PTE所致的低灌注区，从而确诊PTE，但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。MRPA无X线辐射，不使用含碘造影剂，可以任意方位成像，但对仪器和技术要求高，检查时间长。肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者可考虑选择MRPA。

4．肺动脉造影 选择性肺动脉造影为PTE诊断的金标准。其灵敏度约为98%，特异度为95%～98%。PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢、局部低灌注、静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，则不能诊断PTE。肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5%，应严格掌握其适应证。随着CTPA的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断。

（三）求因相关检查

对于确诊的PTE患者应进行求因相关检查，对于疑似遗传缺陷患者，应先做病史和家族史的初筛，主要评估指标包括（但不限于）：血栓发生年龄＜50岁、少见的栓塞部位、特发性VTE、妊娠相关VTE、口服避孕药相关VTE以及华法林治疗相关的血栓栓塞等；家族史包括（但不限于）：≥2个父系或母系的家族成员发生有（无）诱因的VTE。

1．抗凝蛋白 抗凝血酶、蛋白C和蛋白S是血浆中重要的生理性抗凝蛋白。抗凝血酶是凝血酶（因子Ⅱa）的主要抑制物，此外还可中和其他多种活化的凝血因子（如因子Ⅸa、因子Ⅹa、因子Ⅺa和因子Ⅻa等）；蛋白C系统主要灭活因子Ⅴa和因子Ⅷa；蛋白S是蛋白C的辅因子，可加速活化的蛋白C对因子Ⅴa和因子Ⅷa的灭活作用。抗凝蛋白缺陷患者易在合并其他风险因素或无明显诱因的情况下发生VTE。

抗凝药物可干扰抗凝蛋白检测的结果。抗凝血酶是普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWH）和磺达肝癸钠等药物的作用靶点，此类药物的使用可短暂影响血浆中抗凝血酶活性水平。蛋白C和蛋白S是依赖维生素K的抗凝蛋白，在维生素K拮抗剂（VKAs）用药期间蛋白C和蛋白S水平降低。因此，在使用上述药物期间不宜测定抗凝蛋白，以避免药物对测定结果的干扰，其中抗凝血酶活性检测需在停用肝素类药物至少24小时后进行；蛋白C和蛋白S活性（包括游离蛋白S含量）检测应在停VKAs至少2~4周后进行，并通过检测凝血酶原时间或国际标准化比值（INR）评估患者VKAs停药后是否残留抗凝效应。

2．抗磷脂综合征相关检测 抗磷脂综合征实验室检查应包括狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β ₂ 糖蛋白1抗体。临床上需要对以下患者进行抗磷脂综合征相关检测：＜50岁的无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞、少见部位发生血栓形成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病（包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫相关性血小板减少症和自身免疫性溶血性贫血），部分患者可见活化部分凝血活酶时间（APTT）延长。其他抗体检查包括抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体和其他自身抗体等，主要用于排除其他结缔组织病。如果初次狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和β ₂ 糖蛋白1抗体检测阳性，建议3个月之后再次复查。

3．易栓症相关基因检测 基因检测对遗传性易栓症的筛查和诊断价值尚待明确，近年来已有少数针对相关基因外显子潜在突变位点的检测应用于临床，但仍需结合先期遗传背景调查和蛋白缺陷表型进行综合分析，作为临床诊断的辅助依据。

三、危险分层综合评估

PTE危险分层主要基于患者血流动力学状态、心脏生物学标志物及右心室功能等指标进行综合评估，以便于医生对PTE患者病情严重程度进行准确评价，从而采取更加个体化的治疗方案。

（一）血流动力学

PTE可导致急性右心功能衰竭，其定义为由于右室充盈受损或输出量减低导致的外周循环淤血的急性进展性综合征，是急性PE临床严重性和预后重要的决定因素。显著的右室衰竭体征和血流动力学不稳定，提示早期死亡的高风险其包括的临床特征（表1-3）。

（二）心脏生物标志物

血浆肌钙蛋白浓度升高常提示PTE预后较差。在急性PTE患者中，30%（传统方法测定）至60%（高敏法测定）的患者肌钙蛋白I或T升高，肌钙蛋白浓度升高与死亡风险升高有关。当肌钙蛋白与临床和影像学表现结合起来时，可有助于识别出PTE相关风险的升高，进行进一步的危险分层。

急性PTE所致右室压力负荷过重，增加心肌张力，促进BNP和NT-proBNP释放。因此，血浆利钠肽水平反映了急性PE患者右室功能不全和血流动力学损害的严重程度。为提高早期不良结局预测的特异性，NT-proBNP＞600pg/ml可能是一个合适的临界值。

（三）右心功能不全标准

RVD的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或CT提示RVD，超声检查符合下述指标中2项指标及以上：①右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0或0.9）；②右心室前壁运动幅度减低（＜5mm）；③吸气时下腔静脉不萎陷；④三尖瓣反流速度增快，估测三尖瓣反流压差＞30mmHg。

CTPA检查符合以下条件：四腔心层面发现的右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0或0.9）。

四、诊断策略

对存在危险因素，特别是并存多个危险因素的患者，应有较强的诊断意识，需注意：①临床症状和体征，特别是高度可疑病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，对诊断有重要提示意义；②结合心电图、胸部X线片、动脉血气分析等基本检查，可初步疑诊PTE或排除其他疾病；③宜尽快常规行D-二聚体检测，以做出排除诊断；④超声检查可以迅速得到结果并可在床旁进行，虽通常不能作为确诊方法，但对于提示PTE诊断和排除其他疾病具有重要价值，宜列为疑诊PTE时的一项优先检查项目；若同时发现下肢DVT的证据则更增加了诊断的可能性。

根据临床情况进行临床可能性评估可以提高疑诊PTE的准确性，目前已有多种明确的临床可能性评分，其中最常用的包括简化Wells评分表、修订版Geneva评分表等（表1-4）。

急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略。

（一）疑诊

【推荐意见】

推荐以基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的PTE患者【1C】。

疑诊PTE的患者，推荐根据是否合并血流动力学障碍，采取不同的诊断策略【1C】。

推荐以基于临床判断或应用临床可能性评分（简化Wells评分表、修订版Geneva评分表）联合D-二聚体筛查急性PTE【1A】。无临床征象的患者，D-二聚体＜1000μg/L，有临床征象的患者，D-二聚体＜500μg/L，可临床除外急性PTE，否则推荐行确诊检查【2A】。临床评估高度可能的患者，推荐直接行确诊检查【1A】。

【推荐意见说明】

单纯临床可能性评估为低度可能或单纯D-二聚体检测结果阴性均不能除外PTE。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应考虑年龄因素影响，D-二聚体的排除诊断阈值需随年龄进行修正。

对临床可能性评估为高度可能的患者，D-二聚体检测呈阴性的可能性比较低，在实践中，无论D-二聚体检测结果如何，基于临床经验和临床研究结果，均应对患者进行影像学检查。

近期，荷兰学者开发建立YEARs评分对疑诊PE患者进行筛查，并通过多中心、前瞻性队列研究进行验证。YEARs评分来源于更简化的Wells评分，仅包括3项内容，即DVT临床症状、有无咯血、PE是否为最优先考虑的诊断。研究基于评分采取不同标准的D-二聚体阳性阈值，以决定是否进一步行CTPA等确诊检查，其中若YEARs评分0分，D-二聚体＜1000μg/L，或YEARs评分≥1分，D-二聚体＜500μg/L，则排除PE；入组患者均进行了CTPA确诊检查，结果发现在最初排除PE的2946例（85%）患者中，仅18例（0.61%，95% CI ：0.36%～0.96%）在随访3个月期间发生VTE，48%的患者应用该筛查流程避免行CTPA检查，提示临床可能性评分结合不同标准D-二聚体阳性阈值可以安全排除PE。

（二）确诊

【推荐意见】

血流动力学不稳定的PTE疑诊患者诊断策略 如条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）检查，以明确诊断或排除PTE【2C】。如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查。如发现右心室负荷增加和/或发现肺动脉或右心腔内血栓证据，排除其他疾病的可能性后，建议先按照PTE进行治疗，在临床情况稳定后行相关检查明确诊断【2C】。建议行肢体静脉加压超声检查（CUS），如发现DVT证据，则VTE诊断成立并可启动治疗【2C】。

血流动力学稳定的PTE疑诊患者的诊断策略 推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段【1B】。如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影等其他影像学确诊检查技术【2B】。

【推荐意见说明】

血流动力学不稳定是指出现低血压或休克的临床情况，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15分钟以上，评估时需除外新发的心律失常、低血容量及脓毒症等其他因素导致的血压下降。CTPA能够清晰显示肺动脉内栓子的形态、范围，有助于判断栓塞的急、慢性，测量肺动脉及心腔内径，评估心功能状态；结合肺窗还可观察肺内病变，可评价合并症及并发症。需注意，受CT空间分辨率影响，CTPA对于亚段以下肺动脉栓子的评估价值有限。

超过50%的近端下肢DVT患者同时存在PTE，超过80%的PTE患者存在DVT。在临床疑诊PTE的患者中，CUS诊断PTE的灵敏度为39%、特异度为99%。一项前瞻性诊断试验研究发现，在急诊科105例血流动力学不稳定或疑诊PTE的患者中，当CUS与超声心动图检查均呈阳性时，PE诊断特异度可提高到100%，可进一步增加确诊PE的准确性；反之，若CUS与超声心动图检查均正常，则可较安全排除PE，阴性预测值达96%。

（三）求因

【推荐意见】

急性PTE患者，建议积极寻找相关危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）【2C】。

不存在急性可逆诱因的患者，建议探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎症性肠病、肾病综合征等【2C】。

年龄相对较轻（＜50岁），且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。

家族性VTE，且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查【2C】。

【推荐意见说明】

求因对于确定VTE的治疗策略和疗程至关重要。在急性PTE的求因过程中，需要探寻任何可能导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素，包括遗传性和获得性两类。部分PTE即使经充分评估，仍找不到相关危险因素，通常称为特发性PTE，对这部分患者应进行密切随访，需要注意隐匿的恶性肿瘤、风湿免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等疾病的可能性。

（四）危险分层

【推荐意见】

建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危【2C】。

对血流动力学稳定的急性PTE患者，建议根据是否存在右心室功能不全（RVD）和/或心脏生物学标志物的升高，将其区分为中高危和中低危【2B】。

【推荐意见说明】

心脏生物学标志物包括BNP、NT-proBNP、心肌肌钙蛋白，其升高与PTE短期预后显著相关。

国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准，基于目前的循证医学证据和国内临床实际情况，其应用价值有限但对患者具有一定评估价值。 WK4jxNRRAYdxLrdmhkRae/Fg1F8RCUkXCdV344gK+4MD81sQTmP5ivhkqoX7t9lC