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随着国内各类血栓防治指南的制订及专业培训的开展，人们对血栓栓塞性疾病的观念已发生重要转变。近年来VTE防控在国家层面也越来越受到关注，通过VTE相关研究的开展以及指南推广等措施，临床医生对VTE的认知水平和应对能力得到显著提升，为构建医院内VTE防控体系奠定了坚实的基础。在动脉血栓栓塞性疾病领域，对于心血管疾病、脑血管病、外周血管疾病人群，已经构建起从初级预防到三级预防的完备体系，通过推动健康生活方式、开展防病教育、定期筛查、定期体检、专科门诊或康复治疗等方式，有效控制获得性动脉粥样硬化危险因素，延缓病情发展，降低心血管事件的发生或复发风险，提升患者生活质量。
1．VTE 近年来，VTE已经成为全球性的医疗保健问题。住院患者发生VTE的风险与病情、手术以及其他风险因素（如高龄、肥胖、卧床、并发症等）有关，是导致医院内患者非预期死亡的重要原因。国内外研究数据显示，无论是手术患者还是非手术患者，40%～60%存在VTE风险，但是高危人群的防控比例却很低，亚洲国家的防控比例更低。过去的一段时间，在多学科专家和同道的共同努力下，我国在肺栓塞与深静脉血栓形成领域开展了大量推进工作，其中系列防治指南的发表为我国医学界提供了临床工作的工具和蓝本；相关流行病学研究和预防现状调查研究的开展，为我国VTE的防治贡献了重要的基础性数据；肺栓塞与深静脉血栓形成防治能力建设项目顺利启动，为VTE的规范化防治管理与建设探索了一种培训模式，同时也为全方位提升我国VTE预防和诊治能力、推动我国静脉血栓栓塞性疾病多学科交流提供了很好的平台。
医院内VTE防治体系建设是降低住院患者血栓发生率的关键，其主要工作包括：①提高意识，加强健康教育，提高医务人员、公众、媒体、政府等全社会对VTE的认识与认知；②规范防治，通过指南规范，指导国内临床实践，规范和发展临床诊治与预防关键技术，如PTE相关诊断技术、DVT相关诊断技术、常规检测技术和遗传性易栓症检测技术、治疗关键技术、预防技术等；③深化研究，通过持续临床研究更新临床诊治策略、指导临床实践，研究的重点包括注册登记研究、构建中国人群VTE生物标本库、发展新型与适宜技术；④防治体系，建设医院内综合防治体系、院际间的多学科防治与管理体系以及科室间会诊转诊体系。
2．动脉血栓栓塞性疾病 动脉血栓栓塞性疾病相关危险因素主要包括吸烟（增加冠心病的发生率和死亡率）、血脂异常（尤其是低密度脂蛋白水平升高和高密度脂蛋白水平降低）、高血压、糖尿病、男性、绝经后状态等。心血管疾病预防涉及初级预防、一级预防、二级预防和三级预防，覆盖范围包括心血管疾病、脑血管疾病、外周血管疾病。动脉粥样硬化性疾病是心血管疾病致残致死的主要原因，因此，心血管疾病的预防策略旨在控制可改变的动脉粥样硬化危险因素，降低心血管事件的发生率。
（1）初级预防：主要针对无心血管疾病人群（未暴露于危险因素），以人群预防为基础，避免心血管危险因素的发生。由于任何危险因素都会增加心血管疾病风险，因此应在控制危险因素的同时，推动健康的生活方式，避免危险因素的发生。
（2）一级预防：主要目的是消除或减少危险因素，减少个体发病风险，降低群体发病率。一级预防包括针对全体居民的群体预防策略以及针对高危个体和人群（吸烟、高血压、高血脂、肥胖）的高危预防策略。一级预防要求采取综合性的社会卫生措施，针对心血管疾病的危险因素提出干预办法，通过推动健康生活方式、开展防病教育、定期对高危人群筛查等方式实现早期干预。
（3）二级预防：指对已罹患心血管疾病的患者采用早发现、早诊断和早治疗等干预措施（药物或非药物方式），逆转病情，提高疗效，预防疾病复发或病情加重，降低患者经济负担，提升患者生活质量。二级预防的主要实施方式包括普查、筛查、定期体检和设立专科门诊等。
（4）三级预防：指对有严重或多种并发症且病情危重或病程长、预后不良的高血压患者、心肌梗死或缺血性脑卒中反复发作患者采取积极的临床干预和康复措施，防止病情恶化，预防严重并发症，防止伤残。同时，对已丧失劳动能力或伤残者进行康复治疗，开展功能性及心理康复，提升患者生活质量，延长寿命。三级预防除合理药物治疗外，根据患者情况可采用心血管介入或外科疗法。
近年来，国际VTE相关研究不断深入且备受关注，循证指南持续更新，VTE防治网络体系初见端倪，但我国VTE防治领域依然面临严峻挑战：首先是观念问题，医务人员、公众、政府、媒体等各方对VTE的认识严重不足；其次是规范问题，VTE临床表现无特异性，易漏诊和误诊，不同学科对PTE和DVT的诊治水平差异较大；最后是预防问题，预防意识淡薄，人群预防率低，预防措施不足。在动脉血栓栓塞性疾病领域，提倡健康生活方式，采用规范化风险评估工具，全面分析影响疾病发生发展的社会性因素，完善特定个体的预防措施；开展高水平临床研究，为医生选择合理的治疗手段、完善诊治策略、提高诊治水平、探索新型临床管理思路提供依据；借助信息技术发展推动从以医生为中心向以患者为中心的转变，促进医疗服务模式的变革。
1．VTE防治的核心工作
（1）体系建设与政策支持：从国家和行政层面给予政策配套，同时与各级卫生行政主管部门合作，在时间、设备、人员以及信息等方面增加投入，推动建立国家级的VTE防治能力建设项目。在2019年开始实施的三级公立医院新型绩效考核标准中，已将医院内VTE防治作为重要评估要素。
（2）中心建设与区域联盟：完善中国VTE防治中心建设和认证的组织架构和管理体系；为了达到VTE预防目标，在各中心成立多学科VTE小组或指导委员会，并且向主管部门定期报告进展情况。推动全国各区域成立VTE区域联盟，推广VTE中心规范化建设在省级、地市级和基层落地；建立具有示范作用的区域防治中心，通过参访交流，实现全国各区域分中心的标准化和同质化。
（3）信息平台与医疗质控：建立全国急性肺栓塞和深静脉血栓形成的注册登记平台和医疗质控平台；制订可靠的数据收集方案，不断评价和跟进项目实施的效果。制订统一的质控指标，建立全国、省级、地市级和医院内的质控体系，切实保障患者安全，提升医疗质量；制订特定的项目目标，有确定的项目计划，确定的时间表，可预期（测量）的过程指标和结局指标。制订一个经过验证的质量改进（quality improvement，QI）框架，用于指导、协调整个项目中每一个突破性改进步骤。
（4）项目实施与教育培训：标准化VTE风险评估的计划书应嵌入到患者管理中。计划书的设计方案必须高度可靠，并且能够得到有效实施，包括制订一个基于循证医学证据的标准化VTE风险评估和预防策略实施的计划书；制订一个保证计划书能够顺利实施的方案（执行机构的基础设施、政策保证、临床实践和培训教育计划）。通过广泛开展公众教育，提高医生、护士、管理者、患者、患者家属对肺栓塞及深静脉血栓形成的认知和预防意识。
（5）合作研究与国际交流：推动肺栓塞和深静脉血栓形成相关临床研究，结合中国人特点，制订出适合于我国人群的风险评估和预防方案，推广中国模式；国内专家也应与国际血栓领域专家和示范中心保持联系和交流，吸收先进的防治理念和技术，全面提升我国的VTE防治水平，在国际舞台上传递中国声音。
（6）鼓励社会公众关注VTE：缺少预防意识已成为防治VTE的掣肘。设立“世界血栓日”，鼓励社会公众关注VTE，了解VTE的症状、体征及危险因素，让公众（患者及其家属）充分了解VTE风险以及基本预防措施，从医患双方着力，让VTE风险评估及预防成为医疗工作的常规行为，从而推动VTE防治工作。世界卫生组织向全球发出了关注VTE的承诺书，强调除了让医护人员了解评估、防治知识并给予适当的软硬件配置外，还要让VTE患者及社会大众都知晓该权利，能够主动要求医务人员落实风险评估，并采取必要的预防措施，一旦出现症状立刻寻求治疗。
2．积极推进动脉血栓栓塞性疾病的防治 对于动脉血栓栓塞性疾病风险人群而言，终生的健康生活方式是预防动脉粥样硬化性血管疾病、心力衰竭和心房颤动的重要方法，临床医生应评估影响个体健康的社会决定因素，以便为治疗决策提供信息和制订预防心血管疾病的有效策略。40~75岁的成年人在开始药物治疗之前（如降压治疗、他汀类药物或阿司匹林），通过“10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）”风险评估，医生应与患者做充分讨论，无论是否存在其他风险增强因素，都有助于完善特定个体的预防性干预决策。
开展高水平规范化的临床研究（包括随机对照临床试验、多中心前瞻性队列研究），不但为医生客观评价治疗手段安全性和有效性、完善诊治策略、提高诊治水平提供依据，同时也是不断探索临床管理新思路的重要基础。尽管我国开展临床研究的条件和临床研究管理的质量已明显改善，但整体研究水平仍与发达国家有明显差距，高水平临床研究较少。因此，如何提高大规模临床研究的设计、运行和管理水平，使其结果得到更多国际同行认可，仍是我们面临的巨大挑战。
随着信息技术的高速发展，心血管疾病防治领域将与互联网、大数据、人工智能、生物技术深度融合，不断改变人群健康管理模式，如：①人工智能通过对超声心动图或心电图的学习来识别瓣膜病和心肌病的病理特征，进而有效识别心律失常事件；②通过构建神经网络模型识别有潜在缺血性心血管事件的高危个体；③可穿戴设备用于监测和诊断心律失常或心力衰竭；④人工智能基于大数据来制订和调整接受长期抗凝治疗患者的用药方案。信息技术的发展将有力推动从以医生为中心向以患者为中心的转变，将为心血管疾病领域带来医疗服务模式的巨大变革。
致死性PTE的救治要从源头抓起。规范我国VTE的临床管理，构建各级医院内VTE防治管理体系，推动我国整体VTE防治水平的提升，可有效减少致死性PTE的发生。2018年10月，由国家卫生健康委员会医政医管局正式批准的“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”正式启动。根据国家卫生健康委员会《关于同意开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》（国卫医资源便函〔2018〕139号）的精神和要求，促进分级诊疗政策落地，通过全国呼吸专科医联体，启动了国家肺栓塞和医院内VTE防治能力建设项目，项目将通过构建肺栓塞与医院内VTE防治管理体系，采取积极的风险评估手段，制订有效的预防方法和策略，规范肺栓塞与VTE的预防、诊断与治疗，降低VTE导致的疾病负担，同时改善患者预后，提高医疗质量，保障住院患者医疗安全。通过系统的流行病学和临床研究进一步探索中国人群发病规律，带动我国整体肺栓塞和医院内VTE防治水平的提升。项目运行2年以来，越来越多的医院通过中心建设、实地参访和交流，在VTE的临床、护理、管理等多个层面得到了全方位的建设与提高。全国各省市积极响应国家卫生健康委员会的精神和要求，多省已建立省级VTE区域联盟，各省VTE区域性组织作为“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目”的重要抓手，承担区域VTE防治体系建设与发展的重要任务，配合开展一系列医政管理、临床实践、科学研究以及参访、认证等工作。
指南制订的目的是总结和评估可用的循证医学证据，从而帮助临床医生和专业人员针对患者提出最佳的治疗策略。近年来，欧洲呼吸学会/欧洲心脏病学会（ERS/ESC）、美国胸科医师学会（ACCP）以及其他协会和组织陆续发布了多种血栓防治指南。这些指南在撰写过程中对病情评估、诊断/治疗过程、资源使用和指南执行情况做了大量的注册登记工作，通过收集日常临床实践数据，使指南更好地反映了世界各地的医疗实践情况。此外，指南的更新意见对于指导临床实践也具有非常重要的价值。
近年来，我国的指南也正在随着新的临床证据出现逐渐进行更新。另一方面，尽管国际上已有大量VTE相关诊断、治疗和预防指南的发布，但在临床应用过程中尚存在许多问题：首先是国际指南的质量良莠不齐，不同指南的推荐意见之间常存在不一致性；其次，影像诊断技术和生物学标志物的临床应用虽然提升了对PTE诊断和危险分层的认识水平，但欧美指南的评估规则以及分型标准是否适合中国人尚需临床验证；再次，国际指南推荐的PTE治疗方案与我国的实际情况存在差异。基于此，为更好指导我国医生的临床实践，来自呼吸、心血管、血液、影像、超声、药学、检验、循证医学及统计等领域国内外专家共同参与，基于当前循证医学证据，制订了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》《医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议》和《中国血栓性疾病防治指南》，并相继发表于《中华医学杂志》，这3部指南的制订严格参照国际指南制订流程和标准，采用经科学评估的国内外循证医学文献证据，充实了国人循证医学资料，将循证推荐和临床实践经验相结合，使之更适合我国国情和临床实践。新版指南结合我国人群的特点，尊重国人的固有习惯和思维方式，最大程度兼顾了不同层次医生需求，既具有中国特色，又与国际接轨，是符合我国人群和国情特点的临床诊治和预防指南。指南的发布、解读和推广，对规范血栓栓塞性疾病的诊疗有重要意义，为广大临床医生诊疗方案的制订提供简便易用、切实可行的指导和参考。
由于血栓栓塞性疾病机制复杂，风险因素繁多且相互叠加，临床表现不典型，疾病发展过程隐匿，因此在疾病求因、危险度分层、药物干预等方面存在许多困难。在临床实践中，几乎所有学科都在不同程度上面临血栓预防问题，患者个体特征（如高龄、肥胖、遗传缺陷）、原发病、合并症、制动（如长期卧床）、治疗因素（如手术后、肿瘤药物治疗）等，使得单一学科很难有效应对风险识别、预防性干预以及合理治疗方面的挑战。随着现代医学技术发展日新月异，大型医院学科分类越来越细，专科和亚专科大量出现，利用多学科诊疗团队（MDT）解决疑难血栓栓塞性疾病的防治问题正在成为主流。MDT是由来自不同临床科室、医技科室医生共同组成的专家团队，围绕特定患者或疾病，通过定期/不定期会诊形式，共同讨论，制订科学、合理、规范的诊疗方案，继而由相关学科实施或多学科联合执行的新型模式。MDT打破传统学科部门间的壁垒，以患者为核心，实现多学科资源和优势的充分整合，有效推进学科建设，提高诊治质量，实现医院、科室、医生整体临床诊疗水平的共同进步，从根本上降低医疗费用，大大改善患者就医体验，近年来已成为现代国际医疗领域广为推崇的先进诊疗模式。MDT模式在中国、美国及欧洲国家开始普及并逐渐建立起相关工作制度，其优势包括能制订出更完善的治疗方案、促进多学科学习交流、优化资源并提高诊疗效率、加强专业间合作、最大限度上降低诊疗过程中因专业差异以及医生主观因素所致的潜在风险。
（翟振国 门剑龙 孙艺红）
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