第二章
多学科诊疗模式的历史及发展

20世纪90年代，英国学者最早认识到恶性肿瘤治疗的特殊性，建议采用多学科参与的综合治疗模式 ^［1］ 。21世纪初，欧洲一些国家的学者发现，随着MDT的开展，对肿瘤的诊断、治疗或支持治疗的决策更趋合理 ^［2，3］ 。以MDT团队为基础的诊疗决策的制定已经在多种肿瘤中显示了优势，包括乳腺癌、妇科肿瘤、消化道肿瘤等。这样的决策制定模式已经在许多国家得到了卫生管理部门的大力提倡 ^［4］ ，并且被纳入了当地的医疗保障体系。

一、结直肠癌的MDT

结直肠癌已成为一种全球范围内的高发恶性肿瘤，虽然发达国家的结直肠癌发病率呈现下降趋势，但是发展中国家的情况相反。我国人口众多，每年结直肠癌发病率约为18.05/10 ⁵ （年龄标化），死亡率约为8.13/10 ⁵ （年龄标化） ^［5］ 。结直肠癌的治疗已经成为我国肿瘤防治的重点方向。

近30年来，随着全直肠系膜切除理念的提出、中低位直肠癌新辅助治疗的应用、奥沙利铂等新一代化疗药物的推广应用、生物靶向制剂的问世、分子生物分型对临床诊治的指导、腹腔镜技术的广泛使用、影像技术在直肠癌分期评估中的应用，结直肠癌的诊疗领域发生了翻天覆地的变化。

外科手术在结直肠癌的治疗过程中发挥了重要作用，目前仍是谋求长期存活的首选方式。外科手术质量成为影响预后的关键因素，如直肠癌的全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念的发展历程说明了这一切。欧洲许多国家在20世纪末建立了各自外科手术培训体系 ^［6］ ，以规范手术操作，提高手术质量，并且取得了降低局部复发、提高远期生存率的效果 ^［7，8］ 。随着放疗在结直肠癌治疗模式中的探索、新型抗肿瘤药物的上市，以及影像学对肿瘤分期评估的不断发展，结直肠癌的诊疗过程演变为以外科切除为主体的综合治疗模式。但是，我们也注意到一些遗传因素相关的结直肠癌，以及转移性结直肠癌的诊疗过程，更大程度上依赖于相关学科的治疗手段。

与此同时，不同的国家和机构，基于不同的推广方向，对结肠癌、直肠癌、转移性结直肠癌的临床实践推荐了各自的治疗指南。治疗指南的制定为结直肠癌的规范化治疗和标准化治疗提供了循证医学证据支持的临床路径。这些指南的共同特点是遵循循证医学证据，总结归纳出诊疗路径，根据证据级别形成诊疗意见并给予推荐。美国的NCCN指南强调证据的更新，不断根据最新研究结果调整证据级别和推荐强度，因此一年数版。欧洲的ESMO指南强调指南的实用性和可行性，除非有重大研究结果的出现，一般数年一版。日本大肠癌规约和韩国指南，格式上类似于ESMO指南，主要证据来源于本国的临床研究，即使是回顾性的研究。国内指南方面，最早在2010年公布的《中国结直肠癌诊疗规范》是国家卫生和计划生育委员会组织制定的第一个恶性肿瘤单病种的诊疗规范，后每隔数年进行修订。中国临床肿瘤学会（CSCO）指南的更新则需要同我国临床药物适应证和医保目录的更新相同步，基本遵循约一年一版的更新规律，更加符合我国治疗方案选择的国情。因此，依据指南是规范治疗流程、提高治疗质量的重要手段。

以上各具特色的临床治疗指南均可作为临床实践的参考，但是结直肠癌的整体病程千变万化，很多临床过程、诊断方法、治疗方案并未有临床研究涉及。因此，对这些复杂病例的决策制定，MDT显示出强有力的优势。

由于对MDT理念的认识和接受程度不一，英国早在21世纪初即有80%的肿瘤患者接受了MDT ^［9］ ，而韩国至今仅有20%。

二、MDT讨论的内容及目的

如上所述，时至今日，虽然外科医生不断地追求手术质量的提高、不断涌现高级别的循证医学证据来规范诊疗指南，仍有相当数量的结直肠癌患者在诊疗过程中没有采取规范化的最佳治疗方案。因此，MDT的目的在于尽力避免非规范化诊疗给患者带来的治疗失败，提升生存获益和生活质量 ^［10］ 。MDT的开展可以扩大患者及家属对治疗模式的参与范围，多学科专业人士参与诊疗策略的制定，可以提升患者及家属的治疗满意度和治疗信心，制定进一步的治疗方案、解释疾病所处状态、评价疗效、评估预后等。

并非所有患者都需要接受MDT，这取决于医院的诊疗条件和肿瘤的分期。早期和低风险的肿瘤患者，常规标准方案即可获得良好治疗预后，可以不必选择MDT。当出现以下情况时应该提请MDT讨论。①当疾病状态发生显著变化或者恶化，如发生局部复发或远处脏器转移时。②患者存在较多合并疾病，影响或干扰肿瘤治疗方案制定时。③接诊医生发现治疗方案超越自身领域时。④患者已在其他医院接受治疗，但是病程控制不满意，需要进一步咨询时。⑤合并1处以上远处脏器转移的Ⅳ期病例，建议提交MDT讨论。⑥局部晚期患者，酌情提交MDT讨论。⑦遗传因素相关（如Lynch综合征）、现已明确影响预后的基因表型相关（如错配修复基因）的结直肠癌患者。

三、MDT组织结构

学科的发展、专业的细化，结直肠癌MDT涉及不同的学科范畴。结直肠癌MDT团队的建立应该以患者为中心，召集肿瘤相关学科的专业人员，组建多学科综合讨论。这些学科包括外科（结直肠外科、肝外科、胸外科）、肿瘤内科、病理科、放疗科、影像科（直肠MRI、全身CT、直肠超声）、核医学科、介入科等。一个有效的MDT团队应该有完善的组织构架和明确的引导者。

建立统一共享数据库平台，以上科室均参与其中。按照各自领域的诊疗规范或指南，将各自的医疗文书进行结构化书写，方便数据库中字段的检索、共享。数据库与医院信息系统（hospital information system，HIS）相关联，对相关检查结果、报告、图像等数据，可以自由抓取，减少病历录入的时间和可能出现的错误。专职科研人员负责数据库的维护。

患者或主诊医生需提前数天提交患者信息，包括既往诊治过程和相关影像资料，由专科护士负责安排MDT讨论时间和顺序，各科医生在预定的讨论时间到场。每一次MDT讨论会均应该有一位主持医生，负责协调讨论方向，收集综合讨论意见，由医生或专科护士录入，形成最终推荐意见交付患者。在MDT意见的执行中，由主诊医生设计并制订后续诊疗计划，如有专科门诊就诊要求，可帮助患者转诊、提前预约，尽可能保持后续就诊渠道通畅。

四、患者获益情况

MDT团队可追踪治疗结果，密切随访、评估疗效。定期总结分析既往患者的生存情况，对比疗效。经过MDT讨论的病例可以得到各个专业学科的共同探讨，同时也会考虑到各专业领域的最新发展和治疗方法。因此，经过MDT讨论的治疗方案可以认为是相当全面、准确的，这种优势已经体现为患者生存期的获益，一项综合了11项研究共计30 814例结直肠癌患者的荟萃分析显示，进行MDT是OS的保护因素（HR 0.81，95%CI 0.69～0.94， P ＝0.005） ^［11］ 。一家单位的医疗质量和水平可以从MDT团队的水平中反映出来。

现今，医患共同决策（shared decision making，SDM）的时代正在来临，提高肿瘤诊疗过程的透明度，可以增强医患配合，降低医疗风险。对于适合MDT讨论的病例，应该阐明MDT的过程和优势，鼓励其加入MDT讨论中来。

五、今后的发展方向

充分利用现有资源，建立MDT数据库，优化诊治流程，完善随访工作，收集每一例患者的完整资料。

提倡进行临床研究 ^［12］ ，临床研究的目的是为最佳肿瘤治疗策略提供证据来源，改善肿瘤的治疗结局，提升患者的生活质量。随着科技和基础研究的不断发展，不断有新的化疗药物、靶向治疗药物、免疫治疗药物进入临床。参与MDT讨论的结直肠癌患者比较适合加入Ⅱ期或Ⅲ期的临床研究。此外，还可加入观察性研究、登记研究等，强调真实世界数据的收集。将临床项目与科研基金有效结合，形成良性循环，相互带动。通过临床研究结果分析，指导并规范临床实践。已经有数据显示，参加到临床研究中的结直肠癌患者术后并发症发生率明显降低，术后5年总生存率明显提高 ^［13］ 。

建立以地域划分的MDT讨论中心，负责相关区域的结直肠癌患者。例如，联合周边医院，带动北京协和医院所在区域的MDT讨论，或者多个医学中心的联合讨论模式。

（肖 毅）

参考文献

［1］SELBY P，GILLIS C，HAWARD R．Benefits from specialised cancer care［J］．Lancet，1996，348（9023）：313-318．

［2］GOUVEIA J，COLEMAN M P，HA WARD R，et al．Improving cancer control in the European Union：conclusion from the Lis bon roundtable under the Portuguese EU presi dency（2007）［J］．Eur J Cancer，2008，44（10）：1457-1462．

［3］HAWARD R．Organizing a comprehen sive framework for cancer control［M］．In：Alexe D M，Albreht T，McKee M，Coleman M P，editors．Responding to the challenge of cancer care in Europe．Ljubljana：Institute of Public Health of the Republic of Slovenia and European Observatory on Health Systems and Policies（EOHSP），2008∶113-134．

［4］KIM D Y，LEE Y G，KIM B S．Sur vey of medical oncology status in Korea（SO MOS-K）：a national survey of medical oncologists in the Korean association for clinical oncology（KACO）［J］．Cancer Res Treat，2017，49（3）：588-594．

［5］ZHENG R，ZHANG S，ZENG H，et al．Cancer incidence and mortality in China，2016［J］．J Nat Cancer Cent，2022，2（1）：1-9．

［6］MARTLING A，HOLM T，RUTQVIST L E，et al．Impact of a surgical training pro gramme on rectal cancer outcomes in Stock holm［J］．Br J Surg，2005，92（2）：225229．

［7］WIBE A，MØLLER B，NORSTEIN J，et al．A national strategic change in treatment policy for rectal Cancer-implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway．A national audit［J］．Dis Colon Rectum，2002，45（7）：857-866．

［8］IVERSEN L H，GREEN A，INGE HOLM P，et al．Improved survival of colorectal cancer in Denmark during 20012012-The eforts of several national initiatives ［J］．Acta Oncol，2016，55（Suppl 2）：10-23．

［9］GRIFFITH C，TURNER J．United Kingdom national health service，cancer services collaborative “improvement part-ner ship”，redesign of cancer services：a national approach［J］．Eur J Surg Oncol，2004，30（Suppl 1）：1-86．

［10］LAWLER M，BANKS M，LAW K，et al．The European Cancer Patient's Bill of Rights，update and implementation 2016［J］．ESMO Open，2017，1（6）：e000127．

［11］PENG D，CHENG Y X，CHENG Y．Improved Overall Survival of Colorec tal Cancer under Multidisciplinary Team：A Meta-Analysis［J］．Biomed Res Int，2021，2021∶5541613．

［12］SELBY P，LIU L，DOWNING A，et al．How can clinical research improve Europe an health outcomes in cancer?［J］．J Cancer Policy，2019，20∶100182．

［13］DOWNING A，MORRIS E J，CORRI GAN N，et al．High hospital research partici pation and improved colorectal cancer survival outcomes：a population-based study［J］．Gut，2017，66（1）：89-96． O7n768HIZ8T2FMmeN6JLJujNY3IkgTmTs51oXd5JsHc41NKddODwFBBRs84Pw+cv