第三章
医学教育的实际情况

让我们从以理科课程为主的两年制大学入手，对美国医学教育的现状进行一番审视。美国和加拿大的 155 所医学院可以按招生标准分为以下三类：第一类需要至少完成两年大学学业；第二类是从四年制高中毕业或所谓“同等学力”；第三类则是来者不拒或仅要求公立学校基础教育水平。

目前可将 16 所院校归为第一类 ；还有 6 所院校招收完成一年大学学业者，有望通过提升标准而在 1910 年秋季前进入第一梯队 ；而多所目前尚属于第二梯队的院校，近期也将招生标准从高中毕业升级为完成两年大学学业 。约翰·霍普金斯大学的招生标准为取得本科学位，即必须完成 3 门基本理科课程以及法语和德语。尽管从无破格录取的情况，但最近该校已开始招收完成四年课程并获得文学学士学位者就读医学院二年级，不过录取者必须来自医学课程教学水平较高的院校 。哈佛大学最近的招生标准令人捉摸不透。他们决定录取没有学位但已完成两年大学理科课程的学生。这些人被归为“特招生”（special student），必须始终保持较高的成绩排名方有资格获得医学博士学位。但是这些学生整体素质符合要求，且能获得医学博士学位，虽其被招入的过程略有不妥，但不应该被划入“特招生”行列。（所谓“特招生”其实是指那些尽管不符合任何招生标准，但依据其“特异禀赋”而破格录取的学生。这些学生与其他普通入学者截然不同：他们与符合录取标准者同样录取入学，不受招生人数限制，因此使得这种待遇被视为一种特权。）哈佛大学这一做法使得其可以招收任何由两年制学院毕业的学生 。

下面讨论的医学院校缩短了医学教学的课程时长：基础医学科学教学为头两年大学课程的核心内容 ；接下来的两年课程则既要作为大学的第三和第四学年，也要作为医学课程的第一和第二学年；在四年课程结束时，学生们获颁文学学士学位，但其医学教育已经完成一半。尽管此类院校无一例外均具有较高教学水平，但其间依然存在很大差异，例如招生标准的严格程度各不相同。例如，在 1909—1910 年，宾夕法尼亚大学录取的完成一年大学学业的 114 人的班级中，75 人（66%）为有条件录取（conditioned admit）；密歇根大学安娜堡分校录取的完成两年大学学业的 36 名学生中，只有 8 人为有条件录取，专业主要为有机化学；耶鲁大学将录取标准从高中升级为完成两年大学学业后录取的一个 23 人班级中，仅生物学专业为部分有条件录取，而且前一年依据原标准落榜的考生们再次落榜。其他地方的经验表明，有条件录取的学生比例正在迅速下降，因为学生们已能根据最终目标，有的放矢地调整自己的学业，并且各学院也在通过提供必要的机会来促进其调整。若各医学院具备足够的勇气和经济实力，拒收那些尽管努力但素质一般的学生们，此调整进程将可大大加速。这也再次证明，医学院实际承担起责任是进步的重要前提。

剩下的第二类院校才是问题的真正所在；需要增设大大超过实际需求的高水平医学院才能满足其生源需求。此类中约 50 所院校的招生标准为高中毕业学历，生源质量可谓天差地别：有些院校规定必须持有纽约州立大学理事会证书，密歇根州教育委员会证明，甚或必须经过麦吉尔大学或多伦多大学学术委员会批准方可录入其医学系。这些措施能确保录取的高中毕业生具备应有的能力和素质。若干招生标准略低的院校则属于此类院校中下限范围，其中包括杜兰大学医学系和费城杰斐逊医学院。但是一般而言，第二类院校 因其门户开放、来者不拒，招收的学生素质存在云泥之别，几乎无法确定平均施教水平。从其招生手册很难看出具体录取标准：而实际录取标准其实是自上而下，不设底线。此类院校承认的录取文凭可谓五花八门：一所大学或学院的学士学位、一张“著名”高中的文凭、一次包括部分必修和诸多选修科目的考试成绩单，一份由高中、师范学校或学院校长出具的证书，或是一份由“知名导师”、州或市教育总监或本州医学考试委员会出具的证明，证明考生具备高中“同等学力”。从这些录取案例可清楚地看出，所标榜的最高录取标准主要目的是装点门面，而真实的招生标准其实是默默无闻却构成生源主体的“同等学力”者。当然，他们对于博士、文学硕士以及文学学士和理科学士并无偏爱，不过是在招生时用其装点门面罢了。这些杰出学生们无关大局，无法决定甚至影响一间院校的性质。这些机构里的医学课程或是以医学预科为主，甚至干脆连预科课程也一并省略。拥有学位的生源不会影响实际标准，而令人啧啧称奇的倒是这些杰出学生宁愿放弃优质教育的机会而委身于此等院校。如果招生时来者不拒、条件宽松，那么最低标准才是实际标准。为了公平起见，教学的数量和质量必须照顾那些依据最低标准录取的生源主体。

这些医学院要真正实现其招生标准，就必须清晰阐明何为“同等学力”。但是，确定和实施的方法目前却依然悬而未决。当下的所谓“同等学力”其实可以被诠释为一种应付手段，既承认入学标准的必要性又设法规避其限制。“同等学力”这一说法其实已让入学标准宣称的高中毕业水平名存实亡。有关医学院在表面上同意只承认由“认可”或“认证”的高中 出具的毕业文凭。“认可”或“认证”的说法是具有明确含义的：即这些高中已通过相关调查，得到了所在州的州立大学或其他相关教育机构批准。例如，在新英格兰是由大学入学证书委员会（College Entrance Certificate Board）认可；在中西部地区，则是经由美国中北部院校协会（North Central Association）认可。未完全达到州立大学或上述机构标准的高中或私立中学，不在“认可”或“认证”之列。

因此，许多被录取者文凭和证书并不符合相关标准，但却依然得到普遍承认。例如，塔夫茨大学一年级（1909—1910）所招收的 151 名学生中，只有不到一半提交了真正符合标准的证书；其他学生中有 30 名来自未经认可的学校，其文凭和证书完全达不到塔夫茨医学院规定的标准 。这种现象屡见不鲜，而支持者对此的辩称是“我们了解相关学校的教学水平”。但是这一说法完全站不住脚，因为即便睿智如所罗门，也无法准确鉴定签发单位和签发内容都如此庞杂的证书的实际价值。各大学为处理种类远逊于此的凭证资料，都需要动员其注册部门和核查部门以保证其可信度。但也正是这些大学下属的医学系，往往表面遵从大学学术的标准，但实际运作中将大学注册处的帮助拒于千里之外。鲍登学院（Bowdoin College）医学院虽然地处大学校园内，但该院系领导居然承认被学院当局所拒收的证书。对于范德比尔特大学（Vanderbilt University）、塔夫茨大学、乔治·华盛顿大学，克瑞顿大学（奥马哈分校）和西北大学以及佛蒙特大学和宾夕法尼亚大学来说 ，尽管医学院完全可以从大学获取明智的顾问建议，却并未系统地用于鉴别证书。与之形成鲜明对比的是，得克萨斯大学加尔维斯顿分校的医学系将所有证书都提交给位于奥斯汀的大学本部注册办公室，由后者决定取舍。

按照这一规定的要求，若相关申请者无法提供受认可的高中毕业证书，必须通过笔试方可录取。但事实证明，这种笔试不过是另一套瞒天过海的把戏。其范围或难度，除了特殊情况外甚至无法与高中学业相媲美。即便如此，笔试的情况也不多见。设有此类医学系的院校根本就不指望其专科和医学专业学生能够通过与之相同或类型相同的考试。他们会为医学系考生特制一套考题，涉及半数左右学科，每个学科的涉及范围也不过是相关论文所涵盖领域的半数左右。塔夫茨大学医学院的录取者需要准备 6 篇论文，其内容即便全加起来也不过相当于两年高中学业，而且只要其中 3 篇论文通过即可被录取 。波士顿大学入学涉及论文水平与此类似。尽管鲍登学院的入学考试范围更广、难度更高，但依然低于相关学术标准。由肯塔基州、宾夕法尼亚州和密苏里州的州教育委员会主持的笔试，其范围和难度均明显低于规定水平。密歇根州的笔试相当接近高中水平，因此明显饱受诟病。我们调查还发现，伊利诺伊州的笔试已被改造为考生和考官之间的非正式餐后对话。

还有第三种方法可以对实际高中毕业标准偷工减料。这种方式想方设法让学生从名义上符合高中毕业水平，为录取差生制造了巨大的漏洞。下述交易中的经纪人 即为体检医师，在有些地区为校际自愿协议指定，有的由州教育委员会指定 ，还有些地方则由代其行事的公共教育主管指定。其目的就是设法录取仅可出具书面证明而非认可高中毕业证书的学生。按说此等官员可以监督执行入学标准达到高中毕业水平，但几乎没有哪个州切实遵守这一标准。纽约市教育局、明尼苏达州和密歇根州教育委员会所遵守的标准 ，完全可以视为具有学业可信度的高中毕业水平。原因在于其规定录取的基本条件为出具一份经证明的全面完成中学教育的文凭，亦或通过一次涵盖相关学科的笔试，除此之外别无他途。

在其他地方，州教育委员会或是不具有法律赋予的权力，例如马里兰州，或是不愿与学校站在对立面，例如伊利诺伊州和肯塔基州。考官无论是由各校协商聘用或是依法指定的外聘，均远不具备强制实施高中毕业入学标准的能力。即便在如肯塔基州这样做事公允的地方，考官们也从未获得足够强的控制力。面对各校“上有政策，下有对策”的做法，州教育委员会要么抗衡力度不够，要么认真程度不足。此外，考官们的时间、设备和动力都不足以行使其所谓的职责。考官们分身乏术：既要担任县里的官员，又要承担校长职责，有时还是高中教授 。他们在完成日常工作后，还得独力完成一份复杂繁重的工作，其工作量在哈佛大学、哥伦比亚大学和密歇根大学等地均须耗巨资设专人方可完成。对于考生必须出席的面试，并无固定时间：他们可以随时分头前往，可以在开学之前或之后出现。有人随身携带证书，有人则两手空空。招生录取并无明确程序规定。考官们有时随意过目文件后做出决定，有时则是凭印象录取。整个过程随意轻松，宛如儿戏。例如，虽然伊利诺伊州的法律规定必须达到“基础教育”（preliminary education）标准，但该州的教育委员会却大方地将其贬为非必要条件。学生们可以先被医学院录取并开始上课，然后抽空找考官“走个程序” 。这种“程序”可以是晚间会面的非正式谈话，目的在于了解考生“已完成的课程”。时间一般为 30 分钟到 2 小时，极少进行笔试。然后无论是否为“有条件录取”考生，均可予以录取。如果属于“有条件录取”范围，按规则应该在升入二年级前再次“考试”；但即便学生将此次考试时间推迟到毕业之前不久，也毫无问题 。

此外，对A科目设置的条件可以借助B科目“及格”来取代；“考试不会出技术题，因为估计考生记不住那么多细节”；以前还偶尔采用笔试方式，但“因为几乎没人及格而被放弃了”。司空见惯的情况是，考生被A考官拒收后还可被B考官录取。最明目张胆以此牟利的几家芝加哥医学院甚至开办了医学预科补习班。这些培训一般在夜间举办，通过临阵磨枪式的补习就让考生达到伊利诺伊州教育委员会的学业标准。其中一家医学院院长声称：“考官不会吹毛求疵，自会与人方便。”

宾夕法尼亚州迄今仍无法律规定，申请医学院者必须具备高中毕业水平；不过却有法规将较好医学院此前达成共识的“高中毕业或同等学力”作为录取标准。这一准则迄今已大相径庭。最初考官们只承认三年制高中毕业生：“他们必须每天上课，未被退学。”后来，规定的选修科目越来越多，使得考生完全可以东拼西凑达到有条件录取的标准。正如一位院长所说，“科目越多，分数越高”。人们可以叠加各种“部分”证书——例如在A校修读一年，在B校完成某一科目或某一科目的部分课程——只要数字加起来达到高中课程的学分总数即可。不仅如此，同一科目还可以算成两个：英语语法和修辞学可以算是两个科目；而对英国文学和英文经典著作、生物学和动物学也可以如法炮制。时下除了滥用这些重复计算方法之外，这种碎片式或孤立的“学分”还被荒唐地叠加起来，使之“等同于”高中课程。这些学分其实都经不起考验。对于学校而言，课程是有机完整的，其连续性和关联性是教学质量的魂之所在。科目与科目相互关联，不同学年之间也会相互补益。因此，课程具有统一性、目的性和方法性。学习不仅是时间问题，更不是拼凑所需分数的游戏 。

巴尔的摩的情况也大同小异，录取标准完全由相同类别的三所学校自行规范。其“考试”属于常见类型：“如果严格掌握标准，考生个个都不及格。”路易斯维尔的考生可以通过考试或凭借证书录取进入当地学校，即路易斯维尔大学医学系。其入学考试范围并未涵盖全部四年的高中课程；该系也将两年制高中毕业文凭视为完全达标。更糟糕的是，该校甚至录取既未通过考试也无毕业文凭的学生，而将州教育委员会颁布的标准弃如敝屣。圣路易斯、丹佛、纳什维尔和匹兹堡，皆属同流合污之辈。当地考官无一人严格按其职责所在执行颁布的基础教育标准，招生录取既不考试也不核对文凭。正如伊利诺伊州的情况证明，“基础教育”的说法基本上属于词不达意，比如即使满足了俄亥俄州规定标准，和医学教育所需基础仍相差甚远。各医学院依据所谓高中毕业或同等学力的标准，录取未达考官认为合格水平的学生。严格来说，这些学生不应获准升入大二；因为其所修的医学院一年级学分，在其达到录取标准之前不应被认可，但此刻他们可能已升入高年级。而且只有当其被考官视为达到“基础教育”水平之际（时下“递减”为两或三年高中课程），其在医学院所修学分才能自动生效。范德比尔特大学一年级课程进行两个月后，尚未有一份“基础教育”证书提交给考官。路易斯维尔大学的课程从 11 月 15 日开始，但学生们到 1 月 8 日尚未完成那个所谓程序。即便密歇根大学也难免受到波及：直到 1910 年 3 月 1 日，底特律医学院尚有部分一年级学生未达到州教育委员会的招生标准。在以上各种情况下，所谓“基础教育”可能是毕业、实习或其他什么的要求，但不应被荒谬地视为医学教育的基础。强调“基础教育”的用意在于保证在学生进入医学院之前必须具备一定程度的培训、成熟度和知识水平，舍此便失去了学医的资格。一旦差生亦可被不择手段不计代价地录取，入学后匆忙之间东拼西凑地表面上符合了相关标准，在其获颁医学博士学位之前不久才达到医学院所有入学条件的话，则重视基础之目的无异于形同虚设。这种事后补救的花招于事无补且毫无操守可言，而教育的失败无过于此。如果允许高中教育的“基础教育”标准仅仅作为医学院招生录取标准中形同点缀的选项，可以在录取后想方设法地凑数“符合”，这比让学生分心补课而无法专注医学课程更不可取 ^[1] 。

相对于美国医学院录取时普遍存在种种乱象而言，加拿大医学院形成鲜明反差，只有两个例外 。后者虽然也承认“同等学力”，但却是名实相符。为此加拿大通过系列笔试进行核实，笔试必须在医学院开学之前在规定的时间和地点进行，每次长达 3 个小时，能否入学完全取决于笔试结果。而上述不同医学院的生源素质情况也佐证了以上介绍。“设施条件好，生源素质差”；“学生们一心想行医——他们只想学会如何开刀和开处方；所有其他问题都没那么重要”；“化学或物理专业的学生居然没见过气压计”；“学生们几乎无法重复一项（生理学）实验，他们既缺乏好奇心也没有能力”；“仪器设备无法弥补素质之低劣”；“医学院录取学生并不是因为国家需要医生，而是因为医学院需要赚钱”。当一位费城医学院的教授被问到“对本校的招生情况有何坦诚之见？”，他答道，“我最主要的诉求是，不要再招那些垃圾学生了！”

接下来要探讨我们所划分的第三类院校。尽管其数量在美国南方最多，但在旧金山、芝加哥等各大医学“中心”也并不罕见。若非所在州教育委员会法外开恩，此类院校早就关门大吉了。圣路易斯和巴尔的摩的情况便是明例。在美国南方以外地区，它们通常会宣称自己的招生标准为高中毕业的“同等学力”，但并未聘用任何类型的考官，而且院长们也竭力避免对此明确表态。此类的南方医学院在宣称其录取标准包括上至大学文凭下无底线的各类证书之外，也宣布其录取资格包括“两年制文法学校加上两年高中”，或是一份由所在州、市或县督学出具的一般性保证书，保证考生具备充分的“学术水平”。此类证明也可由其他与教育有关或可能有关的人士出具。但即便没有此类保证书也有办法，不少医学院录取时允许临时阙如，日后再设法补办。许多院校招收初中毕业生。所出示的证明或保证书通常只是草草过目，多数情况下退回本人。少数院校会将其用橡皮筋捆起来，遗忘在分类架上落灰，但是也没有采取针对造假或伪造的保护措施。芝加哥内外科医学院的一位秘书和多位教师为了查找相关证书或记录文件，翻遍了所有的书桌抽屉和保险箱，但一无所获。尽管如此，该校依然被伊利诺伊州教育委员会视为“信誉良好”，并且得到纽约州教育局对其三年制教学水平的“认可”。佐治亚大学医学系则告诉我说：“本校信誉从来未遭质疑。”我们在考察医学院校时发现了不少子虚乌有的学校和子虚乌有的地名所出具的证书 ^[2] 。当然，这些院校中偶尔也有出色的学生，但因其生源主体为按照“同等学力”录取，整体生源素质可想而知。亚特兰大医学院去年录取的一年级学生中，有 73%属于此类；密西西比医学院为 80%；而在伯明翰医学院为 62%。受生源素质所限，这些学生不具备利用医学院教学条件的能力。亚特兰大的格雷迪医院可为 6 人一组的医学生提供病床旁教学，但一般来 2 个就不错了。在田纳西州查塔努加医学院，“没有学生学过代数。根本无法让医学生使用其他大学一年级新生使用的理科教科书”。夏洛特医学院的人告诉我，“向这些无知笨拙的学生们教授实际的实验工作是浪费时间。其中许多人是被广告引诱来，他们其实更应该去种田。实验生理学的设备毫无用处——学生们根本不会用，都是些傻瓜笨蛋”。

以“同等学力”者为主要生源的医学院异常倒闭率如此之高，生源素质差是主要原因。这完全可以由统计数据证明。此外，学生能否晋级过于偏重州教育委员会掌握的尺度，而其往往过于宽松。同时此类院校通常财务状况不佳。凡是存疑的考试分数一律以学生说法为准 。因此，院校举办考试的严格程度与公共利益要求相去甚远。即便如此，一年级结束时因各种原因导致的淘汰率仍然高达 20%～50%。在费城内外科医学院一年级，10 月初录取的152 人在次年 1 月 1 日仅剩下 100 人 。其中无条件及格者仅为 60人，远不及原录取人数的一半。塔夫茨大学 1908—1909 学年录取的人数记录为 141 人，其中 75 人（有条件或无条件）晋升到二年级 。康奈尔大学以前实施的高中毕业录取标准下，十年间在一年级结束时的淘汰率平均为 23%。布法罗大学连续三届的一年级新生中，淘汰和特许晋级者占总人数的 40%。范德比尔特大学一年级的 70 人中，退学、特许晋级和淘汰者达到 44%。亚特兰大大学内外科学院的一年级为 99 人，70%被淘汰。

相比而言，在录取标准更高的院校，即招收完成两年大学学业或以上学生的医学院，其教学水平更高、课业更难，而且考官更严格。因其学生多为一心向学而非蒙混过州教育委员会的考试，淘汰率反而大幅下降。约翰·霍普金斯大学连续三年的淘汰率平均低于 5%，其中只有一半人的淘汰原因为不及格。密歇根大学安娜堡分校招收完成一年大学学业者，其淘汰率低于 10%。而尝试过两种招生标准的院校数据尤其发人深省。密苏里大学在实行招收高中毕业或同等学力者的三年期间，因考试不及格导致的淘汰率高达 35%。而在随后三年里，当标准提升为招收完成大学一年学业者后，淘汰率降为 12.5%。明尼苏达大学医学系在招收高中毕业生的最后三年内，淘汰率为 18% ；在随后三年招收完成大学一年学业者后，淘汰率约为 10%。弗吉尼亚大学在实行旧标准的过去两年中，38%的学生一门或多门科目不及格。即便课业难度加大，但招生标准每提高一个大学学年，就可将淘汰率降低 14%。得克萨斯大学医学系的招生标准逐渐从两年制高中毕业提高至四年制高中毕业。在招生标准较低阶段，1903 学年有 34%为差生，而提高标准后的 1908 学年这一比率降低到 13%。坚持招收完成一年大学学业者可谓一举两得：一是可以筛除假冒伪劣的同等学力者，二是可以强化那些一心向学者的教学条件。加拿大通过考试方式来实现前者，使得其淘汰率明显低于美国的水平 ^[3] 。

上述高淘汰率所反映的违规行为可以用转学的方式予以纠正，但调查发现这种做法往往成为新的漏洞，被用于规避录取和其他方面规定。误入差校的好学生有时可以通过转到好学校来弥补自己择校的错误。但总的来说一般转学的都是“跛脚鸭差生”，例如威斯康星大学医学院等院校仅在前两个学年提供医学课程，每年都会强制转出一定数量的学生；而更令人啧啧称奇的是，接收他们的院校淘汰学生水平也不过在伯仲之间。尽管虚假考试可以掩盖学生流动存在的问题，但是如此素质的学生还能通过考试，本身就暴露了此等考试的性质。这种做法一次性违反了招生和专业素质这两个标准：一名差生可以先注册入读芝加哥的一所短学制医学院，然后在第一或第二学年结束时，转入芝加哥大学内外科医学院。如此操作就可让不合格者规避严格的招生标准，进入原本会将其拒之门外的内外科医学院。如果其未能完成之前的医学课程，但是之后又能顺利通过所谓的“考试”，等于同时也让医学专业标准的门槛形同虚设。这种情况在招生标准为高中毕业生或以下的医学院都屡见不鲜。1908—1909 学年，费城内外科医学院从杰斐逊医学院和宾夕法尼亚大学接收了多名不及格的转学生，并将其晋级到不同年级，而所在班级的教师对这些学生其实很了解且曾拒绝让其晋级。同时杰斐逊医学院 本身也从纽约大学和宾夕法尼亚大学接收不及格的转学生并让其晋级。达特茅斯学院、女王大学和费城内外科医学院的“特殊生”不及格后都被塔夫茨大学接受。伊利诺伊大学医学院（芝加哥内外科医学院）充斥了被其他医学院淘汰的学生以及大量从芝加哥等地的短学制院校强制转出的学生。瓦尔帕莱索大学医学院的生源主要由此类差生构成。密歇根大学安娜堡分校的不及格差生被西北大学视为完全可以晋级的学生。巴尔的摩的内外科医学院对于从布法罗大学、纽约大学、宾夕法尼亚大学、杰斐逊医学院和耶鲁大学不及格转学生，不仅给予学时还赠送学分（当然是“考试”后）。马里兰大学也同样鱼目混珠，为扩大生源而将来自上述院校的差生予以晋级，此外还从本地的内外科医学院和巴尔的摩医学院接收部分差生。杰斐逊医学院的其他不及格差生，如果没有出现在上述两家巴尔的摩院校的话，大多可以在巴尔的摩医学院找到踪迹，该校还接纳了不少来自塔夫茨大学和长岛医院医学院的不及格差生。两所巴尔的摩医学院——马里兰大学医学院和大西洋医学院——的高年级学生大多是其他院校转来的 。后者在 1908—1909 学年时，高年级班有 31 人，一年级班有 1 人，而高年级班每个学生都是以免修方式从其他医学院接收的 。我们应该实施多高的标准，还仍然可以得到这个数量的医生？

这就是最好的解决方案吗？如果严格落实招生标准，会有地区陷入缺乏医生的困境吗？

无须猜测或推算即可回答这个问题。美国南方每年大约需要400 名医生 。我们执行多高的标准能得到这个数量的医生？1908—1909 学年，南方六州（亚拉巴马州、佐治亚州、路易斯安那州、南卡罗来纳州、弗吉尼亚州）的四年制高中有 15791 名学生 。南方各州立大学的医学院去年有 5877 名在校生，此外在私立院校还有 1653 名相同年级的在校生 。23000 名学生即将高中毕业 ，遍布美国南方地区。因此问题已得到解答。这就是南方每年培养几百名医生的最佳数据证明。

但这些数字并未披露全部真相，即南方此刻正在迎来真正的教育复兴。最近数年内，南方各州在其州立大学、州教育署和部分私立大学（例如范德比尔特大学）的领导下，投入了大量精力建设普通和中等教育体系，致力于向由美国中西部强大社区所支持的教育模式看齐。各州公立大学的中等教育教授们为实现这一目标做出了重大贡献。这些年轻聪明、训练有素的领导者们踏遍本州每一寸土地，激励、建议、指导和组织各地人们，所取得的成果令人惊叹。三年前，建设高中在弗吉尼亚州尚无法律依据。时至今日，该州遍布两年制、三年制和四年制高中。创建资金为地方税款，并得到了州财政的大笔资助。已经有 2511 名男生在设备良好的四年制高中就读，而水平相当的私立中学招收了更多男生。两年制和三年制的学校正迅速发展，具有更完整的规模和水平。毋庸置疑，弗吉尼亚州完全可以从这些高中和更好的学校毕业生中培养出所需的医生。

弗吉尼亚的情况适用于南方各州。例如，亚拉巴马州三年前几乎没有一所公立高中，而今天有 61 所公立四年制高中 、11 所私立四年制高中、15 所市镇级别的三年制高中。这些学校聘用的345 名教师中有 184 名是大学毕业生，另外 55 名至少完成了两年大学学业。当然，各地多少存在差异，情况并非一片大好。标准的实施存在模糊性，三四年制之间的差别也并不明显。这些学校的成长往往如同笨拙的小男孩，先长个子再充实骨肉。这里四年制高中教学还未达到波士顿或印第安纳波利斯同等水平，但已为高效快速地成长搭建了良好的框架，发展前景光明，充满希望。大学和专业型院校的当务之急是：明确职责所在，做好分内工作，停止忽悠高中生就读并将此当作教学质量不佳的借口，不再对自身愚昧无知的行为虚心接受、屡教不改。采用与之相反的政策来加强高中教育水平；用不了多久，他们就会认识到自己执迷不悟的破例招生毫无必要。随着美国南方人民持续慷慨解囊，高中教育体系蓬勃发展，民众还能容忍多久医学教育被合法滞留在内战前水平而影响自身发展？

南方各大学在此问题上的责任义不容辞。他们不仅应该帮助中等教育的发展，而且应该为南方人民培养更好的医生。如果他们能够严格实施上述招生标准并提供最好水平的医学教育，就可以同时实现这个目标。事实上，即便是高中毕业生也可以培养成为能力很强的医生，但前提是坦承其不足之处并强化教学效率。水平较差的南方院校一面为其落后现状致歉，一面将其归咎于生源素质。但是生源素质存在的种种问题不应是教学水平低下的借口，而应是促进改革的动力。总的来说，南方大学的努力方向往往是大力提高以高中毕业生为生源的庞大在校生群体的教学水平，而不是提高招生标准和缩小在校生人数。如果可以联合各方力量贬斥私立医学院，而且杜兰、范德比尔特和得克萨斯等大学能够为其以高中毕业生为生源的在校生提供对标多伦多大学或麦吉尔大学的教学水平，南方大学将能在医学教育领域赢得人心，让南方人民转而接受其培养的医生，从而促使州议会采纳更为合理的法律。在这些大学实力日渐雄厚的压力下，那些时下通过投机取巧牟利而借此延续医学教育商业化的短学制医学院绝对不会有生存之地 。

得克萨斯州已采用了一种稳妥但略显保守的做法。该州立法规定从 1909 年开始逐步提高招生标准，逐步将医学教育的生源主体提升为四年制高中毕业生。谨慎地逐步提升招生标准，避免与本州中等教育系统脱节的所有危险。但是该法规明确承认其他南方各州的医学生证明，因而仍然存在漏洞。虽然得克萨斯州教育委员会已严厉处罚过州内最差的医学院，但依然很可能充分运用掌握的权力为旧势力张目，而南方各州也必然有样学样。这方面的改革速度当然不应与其教育体系脱节，但进度也绝对不可过慢。迄今为止得克萨斯州已努力保持同步。美国其他地区的情况更加清晰。我们推算 ，除南方外，每年毕业 1500 名医生将可满足美国各地所有现实和潜在的需求。目前全美共有 8000 家公立和10000 多家私立高中遍布上述各个地区，使得孩子们上学路途不超过 5 英里 ^[4] 。仅公立高中的在校生就高达 30 万人 。那么还有什么借口可以就招生标准降低到高中毕业以下？医学教育的招生标准完全可以提高到高中以上。在美国北方和西部的学院、大学和中专院校里，即便不包括预科和专业科系，1908 年就有 12 万名男学生 。而且在校生人数正在空前快速增长，用不着等到时下市面上求职无门的医生们全部就职，就会比现在的人数翻上一番。早在1907 年，就有 903 名当年毕业的医生持有学位。也就是说，全美当年实际需要医生人数的整整一半已达到或超过所建议的标准。除了美国南方以外，美国教育界完全有条件落实研习现代医学所必备的科学标准。

那么牺牲这一标准是为了照顾谁的利益呢？其实并非美国南方偏远山区的人民，因为当地的无学历、无执照的“赤脚医生”依然不可或缺；也并非各地的破败街区，因为其间充斥的庸医已谋生乏术且过上体面生活的希望渺茫。冠冕堂皇的说法是“为了穷孩子们的利益”——为了照顾他们就必须降低学医的准入门槛。有人主张，医疗行业没有理由用标准将“穷孩子”拒之门外。

这种观点有什么可取之处？医疗行业具有社会功能，其目的并非满足某些人的兴趣或爱好，而是为了促进人民的健康、身体素质和幸福，以及与之紧密相关的经济独立性和效率。人们能否自食其力或沦为社会负担，取决于其能否保持健康或生病后能否快速康复。既然如此，还有谁敢在教育资源如此丰沛之际，依然理直气壮地主张可以无视某人是否具备医疗行业基本素质，仅为了照顾其兴趣或利益而允许在此行业牟利？我们应该同情那些条件具备唯缺机会的人们，更应该帮助他们克服困难，但代价不应该是损害公众利益。人们对手工织布工人的同情，远远不敌市面所售机织布所能提供的性价比。但是这些人却享有某种天赋权利：这个社会让他们进入这个行当，而且他们一直以此为生，到现在却发现自己百无一用。但是除非因为符合社会的最大利益，“穷孩子们”没有上天赐予或后天注定的、无可辩驳的行医权利。事实上，我们争论的目的并非要将一心向学的穷孩子拒之门外。这些人应该做的是不失时机地深入思考、制订计划、谨慎行事、坚持向自己的目标前进。缺乏这些品质，医学界就不会有其容身之地；而具有这些品质，贫困也很难成为实现目标的阻碍。

此外，如果贫困可以成为影响招生标准因素的话，那么是否能以贫困为借口为愚昧无知开脱？显然，罪无可赦的愚昧无知正是源于人们失去了挣钱养家的能力。因为那些以“穷孩子”为借口而继续招收“同等学力者”的医学院收费并不便宜，而且学生们支付各类费用后仍有其他花费，同时必须支付自己的学费。也因为这些私立学校以照顾“穷孩子”为幌子大肆宣传，其实给予的奖学金或其他减免不过是装点门面 。这些医学院只收现金或有价票据。在巴尔的摩、费城或芝加哥等地的招生标准为“同等学力”的医学院，为期四年的医学教育要收取每个学生约 1420 美元的学费和食宿费。而同一个学生如果去密歇根大学安娜堡分校，花两年时间用于医预理科和现代语言学习，四年用于医学课程，课程不变而总费用为 1466 美元。这样算来，在安娜堡学习六年并不比在巴尔的摩、费城或芝加哥贵多少。如果其首选大城市就读，他可以先在明尼苏达州明尼阿波利斯大学的著名医学实验室学习两年，然后在该校完成为期四年的医学课程，费用也相差无几。由此证明，各地盛行的低招生标准照顾的是野鸡院校的利益，而并非穷孩子自身。

此外，学生们可以在学期之内和假期时间，利用很多机会赚取部分甚至全部学费等费用 。在不久的将来，美国院校也肯定会像德国那样提供更多的奖助金机会，帮助学生们更好地完成学业。同理，如果非要让穷孩子进入一所他大概率会被淘汰的医学院，马上就会面对其望尘莫及的激烈竞争，很可能断送其上进之路。这种做法无异于一种效果存疑的教育慈善行为。

以上主要是从个人的角度来考虑。但是正确计算成本的方法应该考虑社会意义。社会支付了培养和维持医学教育队伍的费用，但从长期而言则是加大了社会的负担。因为培养出的医生不仅人数众多而且一无是处，其中很多人最后沦入破产境地反而需要救济，仅有少数人真正实现了自己目的。在讨论我们所说的直接浪费时，还应将因所培养出的医生素质低劣造成的更多间接损失计算在内。显而易见，精英教育反而能够降低成本。即便将投资利息和学生退出生产岗位而造成的损失忽略不计，目前医学教育体系每年仅支付的学费便高达 300 万美元。其实培养出满足社会实际需求的高级医师，完全无须付出如此高昂的费用，省下的资金可以用于他处产生收益，而社会也能够享受到更为高效的医疗服务。

我们的论点在这一点上容易被带偏。有人争辩说，受过良好训练的大学生不屑于去小城镇工作，如果我们不为“穷孩子”的说法所动，那么请想想可怜的小城镇吧！这里出现了悖论：如果我们同情穷孩子，拒绝牺牲穷孩子的利益，那么就无法照顾小城镇；但如果我们拒绝照顾小城镇，又要求我们牺牲穷孩子的利益。事实上这种诉求忽略了两个至关重要的因素。首先，小城镇需要最好的医生，而不是凑合能用的医生。因为这里的医生无法及时找到专科医生、专家和护士帮忙，只能自力更生。医生自身的技能、知识和能力是患者的唯一依靠，因此这些地区也十分需要训练有素的医生。但是我们获悉的是，受过良好训练的医生不会去那里。因为医生在支付了医学教育的庞大费用后，不会满足于一份报酬不高的工作。正如上述所说，如今（基于两年大学学业）的六年制医学教育和（基于高中或同等学力的）四年制医学教育，可能所需金额相差无几。

就成本而言，最好的四年制医学教育必须与由州立大学兴办的六年制医学课程在医生分配方面产生完全相同的效果。如果一名杰斐逊医学院的毕业生不会因为其教育成本过高而出国谋生，那么安娜堡或明尼苏达大学的毕业生也同样可以留在国内。但是这也引发出一个更深层次的问题。什么样的经济诱因能够动员人们理性地选择自己倾心的工作？对于不喜欢医学的人来说，此事与其无关。依据投资回报率做出选择的观点，实际上的影响力到底有多大？

我们可以为此提供完整可靠的数据。大学教授愿意付出昂贵的学费参加培训，投入的精力和资金远甚于面向医生提供的培训课程。那么他在投资前是否也要确保其投资收获高额回报呢？“在美国和加拿大的 100 家资金实力最为雄厚的院校，正教授平均年薪酬约为 2500 美元” 。但是很少学者能够晋升到助理教授之上：那么多高金额才是具有足够说服力的薪酬呢？“一名学者完成了七年大学和研究生课程，年已二十六七岁；他有望成为一名自豪地拥有博士学位的教授，而且即将开始行医。他此刻的考虑因素不仅是大笔的费用支出，还有在此期间的薪酬前景。接下来五年，他担任大学讲师，在 32 岁时成为助理教授；在担任了 5 年的助理教授后，他年已 37 岁。在十年中，他的年平均工资是 1325 美元……他 37 岁时结婚后生了一个孩子，年薪 1800 美元 。”在德国，“在成为教授之前必须经过一段时间的培养和自我否定，其时长和严苛程度远高于美国教授的付出” ；在法国，“即使是对那些晋升至最高教职者，也不会给予任何金钱奖励” 。但最为重要的问题是，人们从事自己热爱的工作时，薪酬是否优厚并非决定因素。在美国大多数地区，乡村医生的待遇可能要好得多。由此可以有力地证明，学术或专业领域主要吸引力，是人们的爱好而非薪酬水平。如此说来，微薄的薪酬水平不会严重妨碍人们对爱好的追求，而且远离都市生活的魅力往往使人无法抗拒。

尽管我们与学养深厚的医生们接触有限，但所见所闻也足以证明这一观点。美国迄今为止培养出的拥有大学学位的医生数量相对并不多。但是尽管大城市给他们提供了优厚的待遇，却未能将其全部留住。约翰·霍普金斯大学医学院的毕业生素质堪称全美最高，但他们遍布全国 32 个州和海外领地。更能证明金钱并非唯一的决定性因素的是，其中有十几个人已作为传教士前往东方国家，还有几个人进入了陆军和海军服役。而在美国国内，一名约翰·霍普金斯大学毕业生在亚拉巴马州克莱顿执业，服务当地1000 名居民；在阿拉斯加州的埃格伯特堡市（Fort Egbert）有 458人；在科罗拉多州的戈勒姆（Gorham）市有 364 人；在佛罗里达州查塔胡其（Chattahoochee）有 460 人；在新墨西哥州贝亚德堡（Fort Bayard）有 724 人；在纽约州桑亚（Sonyea）有 300 人；在宾夕法尼亚州的蓝岭山顶（Blue Ridge Summit）有 50 人；在佛蒙特州韦尔斯河（Wells River）有 660 人；在弗吉尼亚州费尔法克斯（Fairefax）有 200 人；华盛顿州的凯西堡（Fort Casey）有 300人；在西弗吉尼亚州的金伯尔（Kimball）有 2000 人；而在威斯康星州的马佐马尼（Mazomanie）有 900 人。他们四海为家，势不可挡 。没有单一的影响力控制：家庭，金钱，品位，机会，所有数字。当我们像德国一样培养出大量高素质的医生后，他们自然而然地就会遍布美国乡村。明尼苏达州于 1912 年起拒收所有短学制毕业生，而堪萨斯州和北达科他州和南达科他州、各农业州、康涅狄格州、印第安纳州和科罗拉多州，正在积极准备提高招生标准。谁还能以任何公共利益为借口，继续阻止伊利诺伊州、纽约州和宾夕法尼亚州一致行动呢？

但是，对于上述问题还有另外一种看待观点，也是我们一直在驳斥的观点。有些人对于那些依赖收费生存的公认差校持支持态度。在美国东部、北部和西部，这些院校早已供过于求。即便在美国南方，医生的短缺情况宣传过度，之后也会逐渐消失。不过，让我们暂且承认在美国南方或其他地区，依然需要一些以高中毕业生或以下为招生标准的医学院。那么是否就可以说此类私立或无资助来源的医学院就必然有生存空间吗？完全不可能！因为应该入读高水平医学院的，正是素质低下的医学生。这些医学生将承担的责任与那些受过更好培训的医学生一样沉重：他们也必须获得同等的信赖，其所接受的教学必须更好，而不是更糟；其入学时素质越差，医学院应该承担的弥补工作就越多。因此，容忍医学院招收高中生的前提是，必须大大减少招生数量，提高设备水平，并且聘用高水平的专业教师授课。

我们看到的真相是，维持低招生标准——只不过是让那些可有可无的医学院苟延残喘；提高招生标准——等于宣布其步入绝地，医学院数量将大幅削减，但对满足社会需求毫无影响。但是提高标准却会有力地提高人们的前瞻性，医疗行业会对高素质学生构成巨大的吸引力，而相关调整将很快完成，让人们几乎感觉不到什么影响 。短期内对于医学教育应该具备何等水平，相关法律、大众和教育方面可能产生意见分歧，但是过去四年内招生标准为两年或以上大学学业者的五所名校，已录取了 1186 名学生，而且此数字还在迅速增加 。在约翰·霍普金斯大学的招生计划改革在七十年代中期处于热议阶段时，校董会顾问约翰·毕玲思（John S. Billings）博士建议将毕业班的人数限制在 25 人以内。他说，“我觉得要达到一个毕业班仅有二十五人的目标将会耗时多年” 。该校创建于 1893 年；第一批毕业于 1897 年，为数 15 人；第三批毕业于 1899 年，为数 32 人。言犹在耳，全美各地就群起响应。在接到调整标准的通知后 ，所有将招生标准从高中生提高为大学生的院校，招生人数仅比之前降低了至多一半。唯一成比例下降的是学费收入，毕业生的比例下降幅度尤其大。明尼苏达大学过往在招收高中毕业生时的一年级平均报到人数为 80 人；招生标准提升为完成两年大学学业者后，现已降为 40 人。哈佛大学在招收高中生时，每年录取 160 名新生。改为招收大学生后降为 79 人。西储大学在招收高中生时为 34 名新生，而在其 1901 年突然升级为招收完成三年大学学业者后，新生人数降至 12 人，不过 1908 年就已基本恢复到之前的水平。

这些数字最重要的意义在于，证明了对招生人数造成最大影响的因素是招生标准由高中生或同等学力者过渡为大学生，而从招收完成一年大学学业过渡到完成两年学业者则相对影响不大。显然，将大学学业作为招生标准会迫使考生深思熟虑。这样在做出入学决定后，学生们就不会过于在乎多花一年时间和费用。然而，这一现象并不表示如果各医学院普遍提高招生标准至大学水平，其招生人数最多下降一半，而且会逐步恢复到原有水平。那些招生人数在过渡期后快速恢复的，主要是之前招收高中生的素质就比较高的医学院 。而低水平医学院无疑会遭受更大的损失，其中许多甚至会因此关张大吉。原因在于提高招生标准和理念，势必将在校生人数缩小到供需相符的程度，并将更少的学生集中到在相对较少但条件更好的医学院中。

我们所建议的医学教育招生标准给大学医学院带来了无可置疑的优势。我们将在随后的章节中谈到，还有其他同样重要的因素也在发挥作用，将大学的医学教育提升到应有水平。但就目前而言，设法夯实必要的教育基础可能存在相当难度。目前在某些费城医学院出现了一种逆流而动的倾向 ，即设立五年制医学教育，将第一学年作为医学预科。

此建议遭到了诸多严重质疑：①一个学年不足以完成三门实验室学科的教学，且无法进行现代语言教学；最好的医学院也许可以在一年内勉强完成医学预科课程，但不可能安排两个学年；而其他人文课程则根本无法安排；因此这一做法势必成为医学教育进步的拦路虎；②毫无疑问，各医学院将在不久的未来需要纳入第五个学年或医院实习课程，如果将此学年预定下来并指定为预科培训，那么这一教学改革将被无限期推迟；③最后一点，这一建议会延续我们目前教育体系的无序化，其建议是让医学院去承担应该由大学完成的教学工作，如同招生标准将高中学业视为可有可无一样。当下的教育体系能否运转正常，高度依赖于其有机组成部分能否有效承担起各自的细化分工。美国教育界以近乎龟速的节奏逐步唤醒自己的良知和智力之际，才发现自己教育体系中的高中、大学和专业型院校其实是互相脱节的。显然，他们并非漠视彼此的存在，因其隶属于同一制度和遵从相同的关系准则。我们现在完全清楚这个制度的内容，也知道这种关系的内容。我们的教育进步和科学进步的有机统一，取决于我们能否成功地使其高效运转。相互关系混乱无序引发的责任感缺失并非造成效率低下的主因，而解决缺乏责任感所造成问题的对策，并非减少所承担的责任，而是与之相反；并非减少分工而是予以加强。

通过将招生标准提升为基于两年大学学业来重建我们的医学教育制度，也并非一劳永逸之策。在我们将医生的专业培训牢固地植根于科学基础上之后，这一改革尚未触及的某些外围问题自然会凸显出来。届时，医生所承担的社会角色会大大扩展。为了适应其角色的扩展，医生们会迫切需求其教育过程中纳入人文和非体系化的内容。迄今之所以未予重视的年龄问题，是因为目前的招生对象仅限于青少年，但将来总共有一天不得不予以考虑。目前大学新生的平均年龄是 19 岁。而完成两年大学学业的招生标准则允许他们在 21 岁开始学医，25 岁毕业，加上医院实习一年，在 26 或 27 岁才开始行医。考虑到因非专业型院校学业所要承担的额外负担，凡是了解美国大学体系的人们都不敢轻易提出把年龄上限提高两年的要求。但是人们基本达成共识的是，应该缩短小学学制，加强在中学和大学之间的衔接并提高教学效率，从而提升性价比，让 21 岁的青年人有条件获得完整的大学教育。这样就可以拓展医学教育的生源，而非构成阻碍。与此同时，我们目前远未达到在全美强制推行统一标准的阶段，为此我们的建议明确指出，现阶段至少同时存在三个层次的招生标准：①南方的州立大学入学标准；②其他地区实行的基于两年大学学业的法定最低标准；③少数院校的学位标准。

依然存在具体问题。例如面对目前局面，采取何种对策？提高招生标准是必要且可行的。如果威胁到某些医学院的生存，其实施应该被推迟多久？一般来说，美国的医学院及大学一样都属于当地院校，其生源主要来自周边地区。因此，在某一州内，医生与人口的比例可以公允地显示其所需的医学院数量。如果某地医生供过于求，但并缺少高中和大学，当地医学院就不能理直气壮地借口提升招生标准危及其生存而获得豁免。

纽约有 1 所医学院招收完成两年以上大学学业者，还有 9 所医学院招生标准较低，号称如果“具备条件”就会提高招生标准 。但现在该州内每 600 人就有一名医生，高中教育已普及，而且至少在纽约市内拥有免费大学。在此情况下，这些院校是否具备条件提高标准，对公众来说是无足轻重的，因为公众利益要求改革。因此，我们现在即可断定（而且公众也同意），如果改革以保证当地所有或大多数医学院的生存为前提的话，成功无望。医学院校的生存取决于能否招得到学生，而且其招生人数必须远远超过毕业人数，其毕业生人数必定远超当地所需医生的数量。为此目的，这些医学院不得不基于谋利考虑而允许他们的“主顾”，即学业不精、心怀不满、无所事事的人们顺利入学。但如此操作的必然后果，就是仅有极少数医学院提高医学教育水平。但是，关于医学教育和行医的法规必须得到落实，而无论有关医学院是否放弃或在所在州获取足够的教育资源。目前尚无通用立法可循，这样就让美国南方可以暂无燃眉之急，除非每个州均将执业资格考试限定为拥有博士学位的申请人，并规定在 1911 年 1 月 1 日之后，凡此类学位都必须至少由符合州立大学招生标准的医学院所颁发。这种法律将会压缩那些害群之马的生存空间，并且会把出色的学生集中到为数不多的有条件进一步提升的实力雄厚院校。应将美国各地的其他有关单位动员起来，促使考试委员会（examining board）重新解释“同等学力”一词的含义，并采用有效措施来实施此标准。同等的含义是“在实力、质量和效果上同等”。只有经过培训的专家才有传播这种价值观的权威性。如果各州的教育委员会能够将将评估招生证书的职能下放给一个组织良好的学术机构，就等于将此项工作托付给专家手中。许多州的州立大学都有能力妥善履行这一职责，在其他地方，私立院校也可以很好地履行此项职责。招生标准一旦制定，即可得到良好实施。这样就会让医学院的招生手册上明文规定，不得录取未在学期开始后 10 天内提交相关证书的新生，而且医学博士证书只有在完全符合相关入学规定后四年后方可颁发。相关证书必须及时呈报给各州教育委员会秘书，然后由其转交给州或其他大学的注册官，由后者做出最后决定。依然希望招收四年制高中毕业生的州也可标明其符合以下要求：

（1）州立大学的入学通知书上明确规定，以四年制高中毕业为前提；

（2）发给美国大学协会会员的任何机构的入学通知书；

（3）纽约州立大学理事会签发的医学生证明；

（4）大学入学考试委员会（College Entrance Examination Board）颁发给 14 个单位的证书。

在收到代表州教育委员会的学术权威机构认可的上述证书或高中文凭后，将给录取新生签发医学生证书。在缺失上述证明文件的情况下，考生必须通过考试证明其具备上述证书的资质，从而获发其医学生证书。美国南方各州的法定最低证书标准大多无法企及四年制高中的水平，唯一例外是明尼苏达州。但是此种措施依然行之有效。各医学院的职责只是规范地登记学生姓名和证书号码，而将所有证明文件全部交由州教育委员会保存，可供公开查询。

这就是纽约的实际情况，而整个过程接受州教育署监督。其他州所欠缺的正式具有类似资格的机构。就目前而言，州立大学就是在相关州内履行职责的最佳选择。如果没有州立大学，则私立医学院也可履行此项职责。这个建议对所有的医学院都是完全公平的，因为相关证书将通过州教育委员会转交给审查机构，而后者无法获悉申请人目的相关信息。医学院招生手册上相关说明，比时下晦涩难懂的文字更加简洁。其中还应说明，所有学生的证书原件均保存在州教育委员会或承担审查工作的大学，而且医学和教育机构正式受权代表可在无须事先通知的情况下，对这些文件进行审核。

这些简洁明了的措施会用睿智真诚的新风，荡涤目前普遍存在的敷衍遁词和混乱无序。其对各高中和医学院所带来的益处也是显而易见的。即便是穷孩子们也不会有遭遇任何套路之虞，因其能够在认真思考后通过考试积累真正的学分，获得同等权利。备考期间还可为其医学教育筹集资金。在实现了上述目的之后，其余的问题自然迎刃而解。随着医学院数量减少，抗拒提高法定招生标准的势力自然被削弱。美国西部各州立大学无疑将成为这一运动的先锋。因为在将完成两年大学学业成为招生标准后，他们马上就会督促各州抵制来自其他地方的低素质医生来保护自己的孩子和大众健康。明尼苏达大学此前曾经通过政治手段清除了州内所有其他医学院，时下获得了州议会和州教育委员会的支持。北达科他州和印第安纳州也采取了同样的措施，而密歇根州和艾奥瓦州可能会很快跟进。“尽管调整并非易事，但在美国人民的力量面前没有困难” ^[5] 。

[1] 一些州委员会已拥有执行基础标准的法定权力。例如，伊利诺伊州法律规定：“本州卫生委员会有权制定基础教育标准作为入读良好信誉的医学院的必备条件”（参见赫德法规修订案第 6 章，1908 年）。如果其录取证书上的日期与其医学博士文凭之间的时间不足四年，该委员会完全可以驳回任何申请人的考试资格。因此，伊利诺伊州委员会现行政策严重违反了该法规的明示规定。与此形同虚设的做法相反，苏格兰规定为：“学生必须在入学后 15 天内完成注册手续。”［《三重资格法规》（ Regulations for the Triple Qualifcation ）］。

[2] 此类认可证书的格式如下：
致___________院长：
我已核对了___________先生所持有的___________，可证明其学业成绩相等于本地公立学校一年级教师证书的基本条件，相当于两年高中学历。
（签名）___________，公共教育总监。
这些文件由医学院提供给本校学生，只需本人签名即可。而医学院不会核对签名是否本人，其上没有官方标记或印章。甚至范德比尔特大学的医学系也承认这种形式的基础证书。

[3] 以下表格也许有助于更清晰地阐述事实。三家实施较高招生标准的院校（约翰·霍普金斯大学、哈佛大学和明尼苏达大学）的数据为：

美国七所招收高中毕业或同等学力的顶尖医学院（费城杰弗逊医学院、纽约大学、马里兰大学，内外科医学院、塔夫茨大学、耶鲁大学和宾夕法尼亚大学）的数据（后两者的数据为其提高招生标准之前）为：

麦吉尔大学和多伦多大学的数据为：

[4] 维尔格斯（Wilgus）所著《美国法律教育》（ Legal Education in the United State ），第 29 页。

[5] 汇编自毕尔罗斯（Billroth）： Ueber das Lehren und Lernen der medicinischen Wis senschaft 。刘易斯（Leweis）摘自同文献。 +Iao4B17rOrvaK3cxyuLbkJH5232i77jVcxn9EbgnqgnLxLPVjUF6EfRW6DUrvqu