第二章
医学教育的正确标准

上一章中，我们简要地介绍了美国医学教育发展的三个阶段，即学徒制阶段、学校授课式阶段与科学学科式教育阶段。我们已经了解到学徒制的经验性培训是如何被授课模式所取代的——前者效果参差不齐，水平取决于导师的参与程度；而后者简单粗暴地讲授整套理论，其价值也值得商榷。我们也了解到，当代学校授课模式是如何被一套程序所打败——这套程序追求让医学实践摆脱经验主义的桎梏，将其而筑基于具有相同规则和说服力的可验证事实之上，正如其他纯理论和实用科学领域一样。在学徒制阶段，学徒们可以看到（患者身上的）疾病；在授课或教学阶段，学生们可以听说和阅读到疾病的知识；而今天的医学生们重新回到曾经远离的患者身边。但归来的他们不再完全仰赖自己的天赋感官，而是借助于过去 50 多年的进步所赐予的流程和装备，这使得他们的感官更加敏锐、准确和实用。

这就是医学教育进步的意义所在：学徒时代的导师们，至多不过借助其天生的触觉、视觉、嗅觉和听觉等感官进行诊断；他们仅凭天生感官就能具有强大能力，这种成就不应被轻易抹杀。然而，在减轻、区分和解读某一症状或关键性临床问题的方面，天赋能力再出色也会被大大局限。今天的我们可以轻而易举地具备远超前人的能力。体温计、听诊器和显微镜具备自动记录功能，将所观察到的症状与化学分析和生物实验结果进行关联，这极大地提高了医生们的能力。医生们能更快、更准确地把握其具体面对的病情；更深入地了解其手边诊疗方案的优点或局限性。尽管我们所掌握的知识和确定性与疾病和损伤的复杂程度相比尚相距甚远，但已能够对提供迅速、准确和有效的医疗服务大有裨益。当然，做到这一点的前提是医生本人得有能力熟练使用最新研发的设备仪器，可这正是问题所在。人们所获得的好处不过是当代医学知识能够赋予我们的冰山一角。无论在偏远乡村还是大城市、无论在公立医院还是私立医院，能够享受质优价廉医疗服务的痊愈患者毕竟还是少数。美国拥有不逊色于其他任何地方的优秀执业医生，这点无可否认，但是我们也必须清醒地认识到，没有哪个国家像美国那样，医生队伍的质量如此严重的良莠不齐。

本章和下一章将试图解释这些差异，通过追根溯源到医学教育正式问世之前的环境来探究其成因。要获得现代意义上的医学界资料，取决于若干前提假设，涉及医学生的教育水平和天赋。在学徒制时代，没有必要建立统一或一致的招生标准。学徒与导师保持的是一对一的私人关系。如果学徒还年轻或不成熟，导师可以延缓培养进度，由浅入深地予以启发引导，瓜熟蒂落之际再教授难度较高的学业；在此之前完全可以让他做些打理马匹和修理马鞍袋之类的杂事；即便最终证明这个学生愚笨得无可救药，导师也可以找个合适的借口把他逐出师门。在授课式教育的全盛阶段，讲师和测验老师必须能够有效地测试人数众多的班级的总体成绩水平。但这一水平可能很低，而且在敷衍成风的年代常常会远远跌破底线。学生们的角色如同鹦鹉学舌，仅仅是被动接受知识。他们所接受的医学教育，基本上就是死记硬背一份症状与用药剂量并列对照的表格。考试内容就是对知识点进行事先预定好的问答式考察，看到一种症状，只需写出对应栏中一种药物剂量即可：舌苔重——一剂甘汞；后背寒战——一疗程奎宁。如有学生对考试内容尚未理解，就在考试前由刚刚经历过考场严峻考验的学长们进行填鸭式灌输 。考官们会对自己所在行业网开一面，而且考生们可以白菜价买到“考试必读”和“备考秘籍”等高效神器，凭此不必为考试过分劳神费力。通过这种方式，考生们逐一通过了自己的药物学、解剖学、产科学和外科学考试。

对此等把戏，各医学院毫不犹豫地予以承认，而且这些秘籍过去到现在均由教授们编写 ^[1] ，校内现场有售 。正如艾略特校长所言，这样的体制让任何人都可以随时“从街头混混摇身一变成为医学院学生”。而混入医学院的人中居然有人“近乎文盲” ，居然也少有人对此质疑。但随着实验室的问世，每个医学生都拥有了一个储物柜，里面存放着自用的显微镜、试剂和其他随身用具。随着临床小组形式的床旁教学问世，每个学生都会负责一名患者的病史采集和初步诊断，其所做诊断要经由自己进行的血液、尿液、唾液和其他样本的显微镜下和化学检验结果的提示、确认或修订。由此刻起，医学院的大门不再对街头混混开放。为此有必要设立“守门人”制度，严格审查申请人是否符合条件。这一做法的首要考虑因素是申请人的利益，如果其不符合学医条件，则应该让其将时间和才能运用到更合适的职业上；其次则是保障公众利益的考虑：医生所采用的现代治疗方案和仪器装备如使用得当会产生良好效果，但是盲目聘用鲁莽草率、水平低下者作为医生，则很有可能对公众利益产生重大损害。

为此，我们提出了一个尖锐的批评：一所医学院可以免设诊所和实验室，保持纯授课式教学方式，而且在学期内专门为春种秋收而设立假期；也可以配备实验室，设置药房，兼并一家医院专门用于教学并提高其招生标准以符合其大张旗鼓地宣传广告。这两者均为合法行为，但后者不得向前者的学生开放；也不得一边提供实验室和床旁教学，一边招收粗鄙无知、未经培训的人们入学。这种组合既不符合逻辑，又毫无意义。财大气粗的医学院的确可以购置设备，但只有学生具备相应的智识水平时才能确保物尽其用。有人宣称，让未经培训的医学生上几次实验室操作课就可以成为合格的医生，而让资质出众者接受充分的科研培训就可以培养出“科学家” 。这种论点完全是无稽之谈。即便医学生能够享受最好的教育条件，也无缘奢谈科研和实践之间存在的天然鸿沟。我们将稍后探讨教学和科研之间的关系，两者之间有必要建立协调关系，但这与我们时下问题风马牛不相及——我们目前讨论的是合理招收医学生的标准需要确定在何等教育或智识水平之上。

如果将现代医学视为与战胜疾病从而为患者争取最佳疗效的一种尝试，我们应该对那些希望学医的人们提出什么要求呢? 若要取得更清晰的视角，我们应该避开时下黑云压城的环境，先了解一下其他地方的情况。今天的人们上大学缺乏基本的严谨性和严肃性。大学期间用于学业和游戏休闲的时间比例各不相同，因为人们的关注点高度分散，所以学生们在任何课业上都无须努力苦读即可过关。此外，人们对于大学教育与具体专业或职业能力之间的关系仍然争辩不休。但显而易见的是，大学教育的难度、用功水平和责任度都远低于医学专业教育。因此有必要指出，时下大学招生的最低标准一般是实际完成四年高中学业，而这一点则是通过对申请者进行考试或是由专家评定其高中成绩。

与工程机械技术学院相比或许更具启发性。这些学院及大学学院一样，起初的招生标准很低，但他们并未止步不前。他们的教学工作曾因生源素质太差而深受其害。然而，他们毕业生所承担的使命直接关系到人们的生活和福祉：建造桥梁、安装发电厂和建造排水系统等。巨大的压力迫使这些技术学院录取更成熟、接受过更全面基础教育的学生，不符此条件者均被淘汰。我们应该认识到，尽管培养现代工程师学科的学业压力可与培养现代医生相提并论，但至少在一个重要的方面，前者不及后者复杂和严格。工程师们主要面对的是可测因素，其不确定性相当局限。而医学生们所要掌握的推理过程则要复杂得多。他们要面对完全不同类别的因素：相互关联缠绕的物理、生物和心理因素。更要紧的是，人们不会让工程专业的新毕业生马上承担重大责任。在达到这一步之前，他必须在诸多从属性职位中慢慢晋升，发现自己的不足并完善自己的知识结构 。但是，在年轻的医学生毕业和他承担起最终使命——照护人类生命——之间，没有过渡期。毕业后，他在从事简单工作时就不再有上级医生监督，患者生死立即成为其日常工作的基本元素。因此，培养医生远比培养技术人员更为复杂和重要。我们还应注意到的是，今天优秀的工程学院的招生标准已提高为高中毕业生，而且正在争取将技术课程的学制延长到5 年，从而凸显出了其紧迫感。

两者比较还引出了一个同样重要的问题。现代技术学院的课业负担的确十分繁重；但除了数学之外，入门时基本课程均属于不同的理科门类，无须提前学会其相关基础学科。以威斯康星大学工程学院为例。一年级的理科课程是化学，虽然这门课较难，但无须事先学会化学或任何其他学科；二年级的物理学与此类似，而攻读第二学期的机械学则无须理会上一学期教授的物理学课程。

而医学院所面临的情况则大不相同。学业中最先遇到的课程——解剖学、生理学、生理化学——均与此前教授的理科内容息息相关。每项课程都涉及此前学过的知识和操作技能。这些内容属于第二阶段而非初级阶段的实验室科学。以最简单基础的解剖学为例，从头到尾都是对成人大体进行解剖。但是现在的解剖学已今非昔比，因为这门课程构成了实验生理学、病理学和细菌学的基础。简单的解剖已无法承担此等重任。除大体解剖学外，学生们还必须学会在显微镜下辨认出器官、肌肉、神经和血管的正常细胞结构；必须掌握结构发育的全过程。因此，组织学和胚胎学构成了解剖学研究的重要方面。现代医学课程时间有限，无法涉及包括上述内容的学科。唯一的办法是在先修的普通生物学中让学生掌握必要的基本概念、知识和技术操作能力。正如前述，掌握生理学的前提条件是学好解剖学，而之前的生物学知识也不可或缺。生理学课程也与化学和物理学知识密不可分。人体功能活动的许多问题有待应用化学和应用物理解答。营养的吸收和代谢——这些仅仅是生物学范畴内的化学问题么？循环、视觉、听觉的机制——在同样的条件下，这些仅仅是机体活动吗？对那些无法用生物、化学和物理学思考和解释的学生来说，人体如何保持正常生理功能节奏是非常令人困惑的。

这些只不过是入门阶段。医生对正常生理过程的关注并非毫无缘由，仅出于个人兴趣，而是以其作为理解和掌握异常现象的出发点。病理学和细菌学是研究结构和功能异常及其原因的科学。今天，那些侵入机体的病原体依然在按照其内在规律肆虐。要了解这些规律，人们就必须重新研究解剖学家和生理学家所创建的基础学科：生物学、物理学和化学等。这些深奥莫测的问题引起了实验研究人员的高度兴趣，他们迫切希望将长期积累的关于细菌和其他抗体的知识转化成一套切实可行的疾病防御系统。这类研究的具体成果无法通过死记硬背来传授，也无法变成庸医们可以生搬硬套的处方。简单的问答题培养不出现代医学人才。凡是想要掌握和运用现代医学的人们，必须不辞辛苦地去理解和掌握其内涵。此外，医学正在与生物学和化学一样日新月异地进步。我们年方 25 岁的新毕业生们能够与时俱进吗？如果要做到，他们就必须努力学习。否则，他们就无法如臂使指般运用数十个实验室中不断发布的新药物和新疗法。死记硬背、故步自封是毫无出路的。正如赫胥黎所说，“毫无疑问，病理学和治疗学的未来，乃至实用医学的未来，都取决于那些运用这些学科的医生们是否能够接受新方法，并熟练运用生物学的基本理论。 ^[2] ”各门医学科学——解剖学、生理学、病理学、药理学（包括植物学）——现已塞满医学生们的两年学制。唯有牺牲一些医学课程的基础内容（尽管此等牺牲必然以未来患者为代价），方有可能容纳基础性的学科。

前面的讨论可以引出以下结论：医学教育的基本性质决定，一所比较现代化的医学院的招生标准，要求申请人必须至少具备充分的化学、生物学和物理学知识，凡是偏离这一标准的做法都是以医学教育质量为代价的。从医学院自己的角度来看，申请人在何处获得上述知识无关紧要。但是毫无疑问，要成为医学教育的通用基本招生标准，就必须设计出能够得到多数人认可的、条理清晰的程序：对其放任自流，势必大大影响医学教育的质量。因此，必须在正常教育过程中安排基础知识的学习课时。时下所规定的上述标准过于宽泛，很难整体上融入高中课程，或取代相当一部分的普通高中课程。此外，这一标准高于中等学校学生可能在毕业前后达到的心智成熟水平。通过上课外班系统掌握这三门学科是毫无可能的，只有在学院或技术学院才有可能有规律、高效、有序地进行学习。因此，掌握这些学科应该成为医学院的招生标准，之所以规定在两年时间内完成，是因为这三门学科的实验课无法在短期内完成。这一安排对学生的有利之处在于，他们可以同步沿着多个学科方向前进。这样看来，前面提及的那种仅仅从医学院的狭隘角度考虑的观点，有碍于人们从宏观角度考虑问题。因此，在制定医学教育招生基本标准时，必须考虑在医学院和其他教育机构之间建立一种独特的教学和时间进度关系。稳定和改进医学教育本身的，无过于自身承担起专业和其他特殊培训的具体职能。

到目前为止，我们只明确地谈到了基础学科，因其构成了医学教育的必备工具性条件。但这一条件成为永久性的职业准入门槛，而且其工具属性并不充分。医生们将事实分为两类加以处理：一类化学、物理学和生物学帮助他们构成整体观；此外他们还需要一种统觉和理解手段，来处理其他更复杂的因素。在此领域的具体培养过程会面临更大难度；要具备洞察力和同情心，就必须以多元化和与日俱增的文化体验。开拓医生们的视野之所以非常重要，是因为科学的进步已经大大改变了其伦理责任。以前的医患关系至多是与患者和其家属间发生，基本上属于补救性质。当患者出现症状时医生应邀出诊，并且在收费后完成交易。但是，医生的职能正在迅速纳入社会和预防性质，而不再局限于患者个人和疗法。社会通过医生们来确保，并且通过教育措施来实现，预防疾病发生的环境并且保障人们身心健康。不言而喻，具备此等能力的医生必须首先是受过良好教育的人。

我们目前是否拥有足够的教育和经济方面资源实现上述标准，其实是个有待尽快进行调研的事实问题。我们已得出结论，以基础学科“为主要特点”的两年大学课业是成功教授现代医学的起码条件。如果某地无法获得足够的具备此水平的医生，则可以做出临时性妥协。但是，这种临时性妥协只能是一种牺牲患者利益的权宜之计，而且其做出牺牲的时限必须尽量缩短。然而，在接受此等妥协措施之前，我们的社会在提高招生标准后实际培养出的医生数量，与养活当前为数众多医学院所需的招生人数，两者绝对不能混为一谈。关键的关键在于我们从哪方利益出发。

[1] 以下摘自当时医学出版社的最新目录：
“备考秘籍”
《生理学》，布鲁贝克（A. P. Brubaker），费城杰斐逊医学院生理学教授。
《妇科学》，威尔斯（Williams Henry Wells），费城杰弗逊医学院临床妇科助教。
《外科学》，奥维尔·霍维茨（Orville Howitz），费城杰斐逊医学院泌尿生殖外科教授。
《儿科疾病》，马库斯·哈特菲尔德（Marcus P. Hatfield），芝加哥医学院儿科学教授。
《特殊病理学》，塞耶（A. E. Thyer），得克萨斯大学病理学教授。“考前必读”
《外科学》，爱德华·马丁（Edward Martin），宾夕法尼亚大学临床外科教授。
《解剖学》，南克雷德（C. B. Nancrede），密歇根大学外科学教授。
《产科学》，阿什顿（W. E. Ashton），费城内外科医学院妇产科教授。《妇科学》，克拉金（E. B. Cragin），哥伦比亚大学妇产科教授。
《组织学》，罗伊（Louis Lroy），孟菲斯内外科医学院教授。
《皮肤疾病》，思迪魏根（H. W. Stelwagon），费城杰斐逊医学院皮肤病学教授。
《眼科疾病》，爱德华·杰克逊（Edward Jackson），科罗拉多大学眼科教授。

[2] 摘自刘易斯（F. T. Lewis）《医学研究人才的培养》（ The Preparation of Study of Medicine ），《大众科学月刊》（ Popular Science Monthly ）第Ⅸ、Ⅹ、Ⅴ卷。第1 篇，第 66 页。 UsigyZ07frcntlocKgmhltqbwj+rKlLD9CEfzQEVD78Ux+Si5xzSdZr3fiGnxKvW