第一章
历史沿革

美国医学院已进入创立以来的第二个百年 。其肇始嗣后的许多年间，医学院不过是对 17 世纪、18 世纪的主流教学方法——学徒制（preceptorship）——的补充。当时有志从医的年轻人，小小年纪就得签约到大医生门下做学徒，常年从事一些药物和医疗方面琐碎卑微的事务。例如给医生跑腿办事、刷瓶子、调制药物、涂膏药等；在契约到期之前，导师才同意其参与常规性医疗工作，例如给患者放血、拔牙和夜间出急诊。学徒所受培训的质量主要取决于导师的能力和良知。因此，那些志向远大者往往会转而选择那些更靠谱、更能启发灵感的专业。从 18 世纪初开始，不满足于国内医学教育氛围的求学者开始涌向荷兰莱顿、法国巴黎、英国伦敦和爱丁堡的医院讲堂。海外求学门槛甚高，精英由此脱颖而出。这些远渡重洋求学的学子们归国后表现出色，与无此福分或胆量的同侪侃侃而谈，分享其追随卡伦（Cullen）、门罗（Munro）和亨特兄弟（the Hunters）等大师的足迹，“遍访老欧洲医院”期间获得的丰富见闻。那些传说中的大师们的音容笑貌，再次回响在美国新开拓的西部边疆。崇高的科学和专业理想激励着这些热血青年，将熊熊燃烧的精神火炬远隔重洋带回美国。

这些对老欧洲医学教育只言片语的介绍，推动了美国医学院的发展。早在 1750 年就出现了以解剖学为主的非正式课程和演示的记载。1762 年，小威廉·希本（William Shippen，the younger）在海外旅居五年后回到美国，当年就在当时最大的医学研究中心费城开办了助产士课程。次年秋天，他宣布举办一系列解剖学讲座，“面向目前在本省和邻近省份从事医学研究的年轻人，因其所处环境和社会关系无法出国到欧洲的解剖学院校深造；也面向任何希望了解人体解剖结构的人士”。从零散开班授课走向组建医学院，希本背后的支持者约翰·摩根（John Morgan）功不可没。摩根是希本的朋友，也是海外求学的同窗。他在 1765 年向费城学院（College of Philadelphia）董事会提议设立一个医学理论与实践的教授职位，并在随后举行的毕业典礼上，发表了一篇理念崇高、富有预见性且恰逢其时的演说，倡议在美国建立医学院。董事们被这一倡议打动了，同意创办医学院并且任命摩根本人为首任院长。不久之后，希本获聘为解剖学和外科学教授。在林奈（Linnaeus）的学生亚当·库恩（Adam Kuhn）被任命为药物学教授，和 24 岁即开启了辉煌职业生涯的本杰明·拉什（Benjamin Rush）作为化学教授加盟后，这所医学院的师资力量得以进一步加强。

早在十三年前，托马斯·邦德（Thomas Bond）和本杰明·富兰克林（Benjamin Franklin）携手创办了他构想已久的宾夕法尼亚医院。邦德意识到，医学生“必须能够理论联系案例，方可完全胜任诊治患者的工作。因为语言和书籍本身不足以帮助他辨识疾病并找到最佳疗法”。他还为医学生进行床旁教学大声疾呼，“这种方法可让临床教授帮助学生们进行推理，并用事实来验证理论”。邦德当时所持观点在 150 年后的今天依然历久弥新。“他与学生们约好时间在医院会面。如有符合教学目的的病例，他会就该疾病和病患器官所涉及知识向学生们全面发问。如遇到其医术无法治愈疾病、患者不幸离世的情况，他会检测自己掌握的知识，冒着自身声誉受损的风险，将病患器官公之于众，以确定患者死因。如果发现意外情况，证明其诊断有误，邦德会像所有善良而伟大的人物一样，当面承认错误；而且为了避免此后患者遭遇同样错误诊治，他会指出可能导致更好效果的其他治疗方法” ^[1] 。这些睿智文字的作者有幸成为我们的第一位临床医学教授 ^[2] ，有条件随时诊治当时的 130 名住院患者。

这样，我们的第一所医学院就彻底成为一所大学的有机组成部分，并与一家大型公立医院建立了紧密联系。正如上述，其教学工作目的并非取代学徒制，而是对其予以充实。学生们掌握了扎实的拉丁文、数学、自然和实验哲学知识并跟随某个名医完成了学徒生涯后，再在为期一年的学习期间完成规定的讲座课程，同时在宾夕法尼亚医院进行临床实习，就能获得学士学位。这门课程经过精心设计，可以圆满结束年轻医生的培养工作，他们在此期间可回顾和系统化其理论学习成果，同时大大丰富其临床实践经验。

美国内战爆发之前，这所年轻的医学院已走上发展的快车道。内战自然也对其发展造成了干扰和混乱，但更大的麻烦来自本地竞争对手，也是首例同行业竞争的反面案例——宾夕法尼亚大学新成立的医学系。好在睿智的顾问们阻止了这场灾难的发生。1791年，两者合二为一，仍保留宾夕法尼亚大学冠名。这一合并是一系列漫长且尚未结束的医学院合并潮中最早的一次。20 世纪收官之前，又有三家风格类似的“医学院”（medical institutes）开业：一家在纽约，于 1768 年以国王学院医学系（Medical Department of King’s College）的名义问世，后因英国占领而短期停办，1814 年时通过与内外科医学院（College of Physicians and Surgeons，1807年由纽约州立大学理事会创办）合并而间接复校；另一家在美国剑桥，是 1783 年成立的哈佛大学医学系（Medical Department ofHarvard College），于 27 年后迁往波士顿以加强与当地多家医院的联系 ；最后一家是达特茅斯学院医学系（Medical Department of Dartmouth College），由哈佛毕业生内森·史密斯博士（Dr. Nathan Smith）于 1798 年创建，他本人几乎是这家学院 12 年间的唯一教员，当然是个非常能干的人物。

早期这些学校的良好开端没能维持多久，其学术理念很快就被消解而后遗忘。当然，各大学术中心也在不断创建新的医学院系，例如 1810 年耶鲁大学（Yale University）及 1817 年特兰西瓦尼亚大学（Transylvania University）的尝试等。但 19 世纪初期，巴尔的摩成立了一所私立医学院——一个所谓的马里兰大学 下所谓的医学系——开启了一个贻害无穷的先例 。在此之前，医学院只是大学躯干上派生出的分支。两者之间这种有机联系可以让医学院维持较好的标准和理念，尽管水平并不算高，但经验证明这已足以保证医学教育的存在和发展。即便不切断与大学之间的关系，费城学院的严格标准也无法长期维持。美国的快速扩张以及学徒制的江河日下都在宏观上降低了招生入学标准。但这种现象只是暂时的：随着美国不断地增加教育资源，医学教育的标准也会逐步提高。医学教育将融入教育体系而非自成一派。医学院的数量也将与大学的数量相匹配，特别将取决于可以共享的捐款、实验室和图书馆的数量。美国的医学教育将会觉醒，摆脱时下的混乱局面。

个别独立医学院的历史成就或当前优势尚可称道。除此之外，创办此类医学院将对医学教育和医学实践造成无法预见的大量危害。从其问世那一刻起，医学院的数量开始无限制地成倍增长，有的是通过分拆，有的则是同步迭代。1810 年至 1840 年间，26所医学院问世；1840 年至 1876 年间，又新建了 47 家 ^[3] ；而到 1876年时，实际留存数量已比当初翻了一倍有余。最重要的是，美国和加拿大在不到 100 年的时间里建立了 457 所医学院，其中许多命不长久，还有 50 所也许尚未来得及问世 ，但至今仍有 155 所医学院校保留下来 。其中，盛产医学院的伊利诺伊州拥有 39 所，至今仍在芝加哥内拥有 14 所医学院；密苏里州的田野上曾经创办了 42 所医学院，其中 12 所至今仍在运营；纽约州曾有 43 所，其中 11 所幸存至今 ；印第安纳州曾有 27 所，仅存两所；宾夕法尼亚州曾有 20 所，仅存 8 所；田纳西州曾有 18 所，仅存 9 所；俄亥俄州的辛辛那提曾经建立了大约 20 所，而肯塔基州的路易斯维尔建立了 11 所。这些企业——或仅是出于客套而称其为学院或学校——经常是无视需求或可行性而随心所欲地创办：所在地点可“大（城市）”可“小（乡镇）”，有时甚至地处荒郊野外；无论设置何等限制条件，均形同虚设；除了聘请教授之外，别无其他硬性标准，只要花名册上拥有 6 名以上低级医学从业人员（untitled practitioners），即可创办一所医学院。

推动医学院配备实验室的运动方兴未艾，而托马斯·邦德关于临床教学的真知灼见早已被抛诸脑后。因此，创办医学院几乎无须投资——低价租用间讲课厅，再买几张粗制滥造的长椅即可；无人理睬清扫服务，甚至迄今少人问津，偶尔为之的解剖课上仅有一具或完整或残缺的骨骼，还有一盒莫名其妙的骨头，别的设备几乎一无所有；除了一点解剖课外，其他教学统统限于课堂授课方式。这些医学院本质上属于私人企业，从里到外冒着铜臭。一所 10 月份开学的医学院可以在来年春天就让学生毕业；学制是 2 年还是 3 年并不重要；转学生一下子就能招够一个高年级班 ^[4] 。所得收入均由讲师瓜分，从而获利丰厚。此外，这些人还可以收到以往学生孝敬的“咨询费”。“系主任”（Chairs）因此成为医学院的宝贵财产，其价位随着所谓“对应”价值而变。在路易斯维尔一间最近才倒闭的医学院，一名教授曾同意支付 3000 美元获得生理学系和妇科学系的联合主任，后对仅让其担任生理学系主任大为光火，显然他认为“欠考虑”这个理由不足以抹平其“对应”权利的损失 。凡是能够支付费用或签发支票的申请者均可担任教职。州教育委员会当时尚未设立。医学院文凭本身就是开业的许可证。所谓考试完全形同虚设，形式简短，口试亦可，过程也无人见证。即使在哈佛大学，一名被 9 位教授投票“反对”的学生也可通过考试 。只要学费付讫，保证学位到手，是否按时上课这种事情完全无关紧要。因此，医学院生意兴隆。各家所谓的医学中心之间的恶性竞争十分狗血，在瓜分或试图独占地盘时，时而突发暴力冲突，严重影响教师工作。但这种矛盾分歧的后果往往并不严重：不过是促使一间新医学院问世。有时候，过于优秀的管理者也会被其他眼红者群起攻之。丹尼尔·德雷克（Daniel Drake）是俄亥俄州河谷地区（Ohio Valley）医学教育界坚定的领军人物，也因此遭到同事和同行们的恩将仇报。作为辛辛那提市一间医学院的掌门人，他惨遭围攻，不得不自请离职，并宣布对手们占有控股权。而这个阴谋团伙一年前还为颁发的头衔和带来的利润而对其感恩戴德。值得庆幸的是，这名顽强斗士并未举旗认输。他继续奔走于列克星敦、费城、路易斯维尔、牛津市等多地创办医学院并担任教授职位，最终在曾遭败绩的辛辛那提市东山再起。在他繁忙而高效的职业生涯中，曾经担任过 11 个医学院的“系主任”职位，亲手创办其中 6 所。他的足迹遍布北美，从加拿大到五大湖区直到墨西哥湾，西至艾奥瓦州。他在漫漫行程中为其巨著积累了素材，从而写出《北美内陆山谷疾病谱》（ The Diseases of the Interior Valley of North America ）这本美国医学史上的经典著作。

在商业化大潮汹涌席卷之下，医学界以及医学教育无法独善其身，原有的大学院系也沦为无根浮萍。哈佛大学、耶鲁大学、宾夕法尼亚大学的医学院，也纷纷随着自身扩张而在实际上脱离了曾经隶属的大学体系，在这个时代里显露了令人不齿的原形 。多年来，他们自行其是，自行协商分配教授职位，按照私立院校的方式划分和分配收入。总的来说，这种黑白颠倒和不负责任的状况持续恶化，直到 19 世纪 80 年代。时至今日，建立医学院依然和建立商学院一样容易 ，尽管运营医学院的利润和前景已大不如前。与此同时，整个局势也已发生了根本性变化。学徒制已名存实亡，学生们在指导医生办公室注册后，从此形同路人。既不阅读导师指定的书籍，也不会和他一起骑马下乡分享重要的临床经验。年轻医生们在行医之前必备的一切训练，现在都必须在医学院内完成。医学院不再是选项之一，而是唯一选择。与此同时，医疗实践本身也有沧海桑田之变：化学、生物和物理科学的进步给医生的诊断和治疗提供了更多资源。迄今依然由经验主义主导的医学，业已开始引入科学理论和科学方法作为发展准绳。形势的发展给医学院赋予了不同的使命：真理历时 50 多年才被人们认识。正如卡伯特医生指出，已经应用了 30 多年的听诊器在 18681869 年才首次刊载于哈佛医学院招生简章 ，显微镜于次年首次被提及。但是医学院却完全忽视了学徒制业已气息奄奄、朝不保夕。尽管传统教学方法早就因为学生人数迅速增长、教育水平和智识水平却普遍下降而不堪重负，但他们依然重蹈旧辙。授课式讲座依然设在光线昏暗的大圆形阶梯教室里，而课堂教学几乎构成了全部内容。师生之间、学生和患者之间缺乏互动。人们并未持之以恒地努力使医学教育适应环境的改变。许多医学院没有任何临床设施，而且缺乏足够的临床教学设施迄今并未构成禁入条件。尽管医学院学期增加到两个，但每个学期仅为 16 个到 20 个星期。此外，学生不分年级，而且教学内容也并未分班教授。学生只要交两套课程的学费，就可以把同一门课程学两遍。这个交易中牵涉了全美诸多优秀医生，但他们对其中危害的严重性几乎毫无意识！哈佛大学外科学教授亨利·毕格罗（Henry J. Bigelow）在1871 年说：“可以肯定，没有哪家成功的医学院敢于冒流失现有的大批学生和大笔营收的风险，对现有教育体制进行改革。 ^[5] ”有一小批有志之士虽然无力摧毁这个邪恶体制，但设法找到了一个好办法。他们努力接触和鼓动杰出的医生听众，使得这一体制所培养出的这些出类拔萃之辈将体制本身视为仇雠。这样，美国的这些能力超强且心怀大爱的医生们，逐步深入认识到体制的弊端，发现了一个令人不寒而栗的事实：对于那些粗制滥造出来的医生来说，其行医初期诊治的患者为实际培养工作承担了本不应有的巨大代价。每年大批涌向欧洲的留学生也对矫正这一弊病发挥了重大作用——如果在美国可以寻找到好的求学机会，他们本不用远涉重洋。

由约翰·贝尔（John Bell）、阿伯内西（Abernethy）和阿斯特利·库珀爵士（Sir Astley Cooper）等人传承下来的爱丁堡和伦敦传统，一直延续到本世纪。在 30 年代，巴黎成为医学生们趋之若鹜的圣地。作为医学科学分水岭的疾病统计学和分析研究，正是从那里被路易斯（Louis） ^[6] 的学生们，即“英年早逝”的小杰克逊（younger Jackson）、格哈德（Gerhard）及其后继者们引入美国。在美国内战后的一代人中，杰出学子前赴后继，奔赴德国学医。这批人后来成长为费城、纽约、波士顿、查尔斯顿等大学医学院的中坚力量；带给优秀学子们颇多教益。其中一名学生近年来为美国重建医学教育体制发挥了最重大的影响，并对自己所在的纽约内外科医学院做出了如下评论：“人们大可抱怨时下体制的诸多弊端——例如招生标准过低、课程过短、大课以教学为主、演示实操教具简陋等。但良好的教学效果却不为体制弊端所限。教师们品格高尚、尽职尽责，他们以热情和对学业工作的热忱激励我们，用医学界的优良传统影响我们，避免我们在毕业后对医学一无所知，无法胜任医生的工作，这一点与人们所想象的场景大相径庭。时下其培训条件和实践机会大大改善，本科生已有条件获得临床示范教学，但缺乏实验室培训条件 ^[7] 。”对于其他 6 家医学院，我们能说的或许仅限于此。因此，本世纪并非没有培养出解剖学、内科学和外科学领域的杰出人才，但他们之所以名不见经传，是因为在如此恶劣的条件下必须具备超乎常人的才华和坚韧精神方可脱颖而出。恶劣条件阻碍了教学的统一性和完整性；而且体制不允许严格淘汰滥竽充数之辈。

当然，人们也会不时听到对体制的异议，但那不过是经年历久的曲突徙薪之语。1827 年，医学院和学会代表在马萨诸塞州北安普顿召开会议，就延长医学学制和将拉丁文与自然哲学作为基础课程的部分建议达成了共识。耶鲁大学医学院甚至为此努力推动立法。但当其发现自己孤军深入盟友未至时，随即鸣金退兵草草收场 ^[8] 。早在 1835 年，佐治亚医学院（Medical College of Georgia）就曾徒劳建议过，协调一致改善教学条件。但局面始终未获突破，直到 11 年后在内森·史密斯·戴维斯（Nathan Smith Davis）的大力推动下成立了美国医学会（American Medical Association）。后者提出两大倡议，即美国的“年轻医学生们入学前必须接受过充分的基础教育”，并且“美国所有医学院都必须统一提高授予医学博士学位的标准”。时光从 1846 年转瞬流逝。尽管这两个倡议均未完全实现，但不可否认的是在过去 15 年里已取得了重大进展。

首先，医学课程大多均已实现年级划分 ，并将学制延长到四年。但是学期的长度依然长短不齐，从六个月 到九个月不等。大课式教学已大大减少，各校几乎都能开设一些临床教学课；其中不少学院临床教学课时相当多，尽管大多并未达到其最佳效果。少数医学院的教学设备相当充足。自 1878 年 ^[9] 弗朗西斯·迪拉菲尔德博士（Francis Delafield）博士在纽约为内外科医学院校友协会创建实验室 以来，各医学院在实验室方面取得了更快和更大的进展；同年秋天，威廉·韦尔奇博士在贝尔维尤医院医学院（Bellevue Hospital Medical College）开设了病理实验室。6 年后，他受邀到巴尔的摩组建约翰·霍普金斯大学医学院。最终所有各方达成共识：未来的医学生们必须证明其具备从医的资质方可入学。尽管不少医学院此前的录取标准较好，但也有些医学院在承认高标准招生合理性的同时，又徒劳地试图保留其目前的低标准。最终是州教育委员会的建立，大大提高了教学的严谨程度。当然也有不少院校的严谨程度，主要取决于教学负责人的责任心。

以上简述的各种变化促使医学院的数目最近开始下降。虽然不到一年的时间里就有十几家医学院关张大吉，但不少还在苟延残喘。独立院校（independent schools）无一例外地都在四处寻求大学招牌的庇护。事实上，医学院已无法在勉强达到法定标准（遑论科学标准）的同时依然有利可图。凡是向教授派发红利或用学费支付房租的医学院，势必大大降低其宣传手册上吹嘘的教学水平。不再有利可图是对唯利是图缺乏诚信的医学院的最好警告。从年年入不敷出到最后被迫承认整个骗局，真相只有一步之遥。

然而，推动改革首先需要的是真正的专业精神和科学信念。那些勇于迈出真正改革步伐的医学院值得载入史册。其中开风气之先者即芝加哥医学院（Chicago School，现美国西北大学医学系的前身）。该院在 1859 年启动三年制学制。早在 70 年代，哈佛学院新任院长就推出了让其医学院教师们目瞪口呆的改革措施，第一步就是将现有课程改为年级制，并在 1901 年最终实现了将招生标准提高到拥有大学学位者。在此过程中，哈佛大学对医学院实现了与其他院系相同的控制权 。尽管艾略特校长（President Eliot）为实现这一目标竭尽全力，但是却在 1893 年被约翰·霍普金斯大学医学院超越，后者届时实现了全部招收拥有学士学位者 。这一改革的重大贡献堪称史无前例，从此该校再未招收一例不符此标准者。这是美国第一所真正意义上的大学医学院，拥有相当充裕的资金，由现代医学教师运营的设备齐全的实验室及全身心投入医学研究和教学工作的教师们。该院还拥有自己的附属医院，在此医生培训和患者诊治水乳交融，让两者均受益匪浅。

这所医学院改革所打下基础的影响之深远，无论怎么强调都不为过。这家医学院最终澄清了标准和理念的问题，其毕业生们分赴各地创建新医学院或改革现有医学院。在其后 16 年里，又有14 所以上大学将招生标准提高到完成两年或两年以上大学学业者；随后不久，其他大学纷纷承诺将如法炮制。此外，还有十几所效率相差无几的医学院，将招生标准模棱两可地设在高中毕业上下。就组织框架而言，目前 30 多所教学质量出众的医学院并非全部由大学管理。尽管其无疑正在向大学靠拢，但时下顶尖和部分垫底 医学院都同样冠以大学名号。不少所谓的大学医学院不过徒有其名，而实际上是自立门户的企业，从一些好说话的大学借得一面幌子。芝加哥内外科医学院是伊利诺伊大学的医学系，但两者关系不过一纸契约，因为该大学并未对其提供任何支持。得克萨斯州的西南大学在达拉斯拥有一个医学院，但该大学受到法律保护，不对其负债承担任何责任 。这些医学院冀望借此子虚乌有的联系再苟延残喘一二十年，这不利于以减少医学院数量为主的医学教育改革。我们的大学必须明白，医学教育是一项风险较高、代价高昂的事业。除非他们愿意为医学院的风险买单并保证其教学达到大学标准，否则就应该拒绝或终止与医学院的所有联系。加拿大的情况并不像美国那样糟糕，因其并未完全遗弃英式临床教学的优点。该国医学院浸淫于商业化的程度相对较轻，且正在重拾原有传统。

历史遗留下来的复杂局面，证明整体公共利益从未获得应有的尊重，那么就更不应期冀这种局面会应公众需求而自然而然地调整。势力强大、唯利是图的既得利益集团另怀鬼胎，顽强抵制公众对其的抨击。显而易见的是，要让患者充分享受到医学进步带来的最新好处，我们需要一种更为均质化、难度更高、花费也更高的医学教育。但也有些人矫言欺众，指责改革成果弊大于利，认为这种改革会提高医学教育的门槛和所需费用，消耗医学界的资源，由此剥夺大众的医疗条件，只让极少数幸运儿得到最好的服务。对于此等谬论，我们有必要先发制人加以遏止，否则它会随时随地横生枝节，竭力为现有体制辩护，破坏建设性建议的落实。因此，此刻有必要援引美国医学教育的统计数据，因其与体制改进和教学改革问题直接相关。

这个问题当然属于实操层面而非学术性质。在全美医学教育实现标准化之前，不平等现象在所难免。人类并未阴差阳错地成为“喜欢服药” ^[10] 的动物。他们生病时十分渴望得到医生的关怀，觉得有医生总比没有强，而这一需求应该得到满足。那么问题就不仅在于医生培训的理想模式了。这个过渡阶段需要的是能够兼顾经济和社会因素的解决方案，将现有的好医生尽可能地实现广覆盖。毫无疑问，上述乱局要部分归咎于常规手段无法解决的恶劣条件。但是在美国走出蛮荒时代后的今天，拥有了四通八达的铁路网和电车服务、更好的道路条件和更多的汽车以及农村电话网络的改善。我们已在相当程度上具备了同质化的条件。因此，老欧洲国家的经验即便无法完全照搬，但也颇具启发性。

鲍尔生（Paulsen）教授在他撰写的《德国的大学》一书中，描述了日益增长的医生人数，他惊诧地报道：“医生人数增长之快，已使得每 2000 个德国人就有 1 位医生；而大城市则是每 1000 人就有1 位医生 。”如果这位尚在为此比例大惊小怪的哲学家知道了美国这个比例为 1∶568 人、而大城市往往超过 1∶400 人 ^[11] 、在某些小城镇甚至达到 200 名居民拥有 2～3 名 ^[12] 医生的话，不知会作何评价？

这些数据即为医生人数供过于求的明证。即便有些地方仍然没有医生，但这恰恰说明，就算培养出再多的低素质医生，其分布也不会尽如人意。在那些居民健康状况和医生水平达到德国普鲁士水平的城镇里，如果社区里每 2000 名居民能够拥有 1 名医生，就没有理由担心无人应对急诊或延误诊疗。也就是说，在那些现今需要4 名或以上医生的城镇里，无所事事者往往是庸医。这种情况比人才浪费更严重，因为到处充斥的庸医会挤占良医的生存空间。正如格雷沙姆定律（Gresham’s law）一针见血指出的，教育界和金融界一样存在劣币驱逐良币现象。如果我们从每个城市中每2000 人拥有 1 名医生，增加到每 500 或更少的人拥有 1 名医生时，医生人数会是现在的四倍，就会有更多的庸医们游手好闲。所以现在并不需要通过降低招生标准和培养水平来为城镇培养医生。

美国情况则属于以下两者之一：在交通便利的地区每 1000人可供养一名称职的医生；如果某地人口远不及此，就又会出现以下情况——在发展前景很好的乡村地区，比如加拿大或美国中西部地区，只要未来前景光明，年轻的医学毕业生们会毫不犹豫地在人烟稀少的社区安营扎寨，高难度的教育和高昂的学费都不会动摇其决心。更严格的加拿大法律对此也未禁止。麦吉尔大学和多伦多大学的毕业生都接受了高水平的科学教育和临床医学培养，但他们中每年都有人走向该国新开辟的西北地区。这一做法其实是有历史渊源的。麦克道尔（McDowell）走出肯塔基州的蛮荒之地，在爱丁堡师从贝尔两年，学成之后主动返乡，在当地首创了卵巢肿瘤手术，并遍历肯塔基州、俄亥俄州和田纳西州的乡野地区，为当地居民进行各类手术。本杰明·达德利（Benjamin Dudley）身为一名贫穷的浸信会牧师之子，在先后因其学徒生涯和费城求学一无所获而失望透顶后，毅然筹资弃医从商。他置办了一平底船杂货，在新奥尔良出手获利后又买了一批面粉，卖给了西班牙半岛上威灵顿将军麾下饥肠辘辘的士兵们。他利用所得获利在巴黎多家医院里学习了四年后回到了列克星敦。在其后几十年时间里，他成为了阿勒格尼山脉荒野中一名伟大的外科医生和外科教师，即便今天也作为医学先驱被人敬仰。安娜堡和多伦多医学院的自费学生们也可以证明这一点。只要一个地区希望尚存，就没有必要为其提供不合格的医生，更不用说庸医已供过于求。

然而，对于那些所处环境前途无望的人们来说，境遇则完全不同。百年来培养出来的大批廉价医生，导致整体而言医生供过于求，但并未让他们陷入绝望的境地，只不过将其麇集在挣扎求存的边缘。例如，尽管新英格兰的某些乡村社区内可能没有医生，但其实往往并非无处就医。无论培养出多少低素质医生，看上去似乎足以为波士顿、伯灵顿或布伦斯威克等小地方提供够多的医生。但是这些地图上都难以找到的乡村地区完全引不起他们的兴趣，反而更喜欢挤在在一些本已人满为患的地方相互抢生意。例如，佛蒙特大学医学系所在的伯灵顿人口不到 21000，却拥有 60名医生，平均一人服务 333 名居民 ^[13] 。即便该地是州内最大城市，也无法解释为何当地的人口医生比如此之大。在该州众多不到 1000人口的小城镇中，常有多名医生相互抢生意。例如在该州中部的波斯特米尔斯仅有 105 个居民，却拥有 2 名医生；杰弗逊维尔每400 人有 2 个医生；普兰菲尔德每 341 人拥有 3 名医生。新英格兰地区其他州也大同小异。因此，大批量低素质的培养模式，似乎并未有效解决医生合理布局这一社会或经济问题。若要解决这些地区目前面临困境，必须改弦更张、另辟蹊径。一个大地区足供一名良医谋生，而其下属的一个个小村镇却连一名低素质医生都养活不了。一名医生的辐射范围，无论是具体水平还是名气，都会因其诊疗实力而有所放大。一名高水平医生可以在地区中心设立一家小型医院，让整个地区的重病患者都病有所医。这样的医生给当地提供的医疗服务，远胜于那些每 25 人就有一名庸医的地区。供养庸医的地区自会为此付出“代价”，而那些有足够资源的小地方，最终会选择聘请一名良医，将其服务范围扩大到人口更为稀少的周边乡村。不得已时，多个州可以联手设立地区医生制度，为人烟稀少或地处偏远的乡村地区提供医疗服务。此法远胜于徒劳地试图引进低素质医生而影响当地医疗行业信誉 。我们确认，正是时下的医学教育制度造成了低素质医生人满为患，而且无论这一制度是否有可取之处，当前美国城乡面临的同样问题，只能通过减少培养数量并提高医生培养水平来解决，而不是继续大批培养庸医。

因此，不应以可能导致医学院倒闭和毕业生减少为借口而抵制医学教育改革：改革正是当务之急。美国各地的案例可进一步证明上述论点。例如，宾夕法尼亚州每 636 人有一名医生，马里兰州每 658 人有一名医生，内布拉斯加州每 602 人，科罗拉多州每 328 人，俄勒冈州每 646 人有一名医生。经常有人争辩说，时下可能适合于美国各地的医学教育改革，唯独不适合南方，因为商业性办学模式依然符合当地实际情况。让我们对此予以简要回应。美国南方每 760 人已有一名医生。1908 年，美国南方 12 个州 的人口增加了 358837 人。如果每增加 2000 个城市人口就增加1 名医生，每增加 1000 个非城市人口就增加 1 名医生，这一比例已具备足够余量。那么，相当于总体上每增加 1500 个人就增加 1名医生。我们所争辩的重点并非为 1∶1500 的比例是否合理，也没有必要对此予以证明。我们的论点在于，鉴于目前人满为患的现状，如果现在开始按每增加 1500 人口多培养 1 名医生计算，至少南方的下一代人都不会面临医生短缺之虞。美国南方在 1908 年至少需要增加 240 名医生以服务新增人口，而且当年因医生离世而造成约 500 个职位空缺 。如果每缺必补，则情况永远不会得到改善。希望我们通过一种更合理的调整方式来达到目的：即每 2 个此类空缺，聘用 1 名新医生。即便如此，医生人数依然十分宽松。这一补缺方式将充分证明其合理性：到 1909 年年底前，仅需新增250 名医生。总体而言，新增 490 名医生足以应对人口增长和医生辞世造成的空缺。事实上，南方各医学院当年培养出了 1144 名医生，此外还有 78 名南方医生从位于巴尔的摩和费城的各医学院系毕业，从而新增医生总数增加到 1300 人。这 1300 名新增医生将在供过于求三倍的市场上艰难求存。显而易见，美国南方完全没有理由担心提高培养质量、减少医生数量会产生什么恶劣后果。当地对新增医生的需求量并不高，没必要为此降低人才培训的标准。美国其他地区也应该以此角度尽快进行评估。

南方各州之外的新增人口总数为 97.5 万，按照每新增 1500人就需要增加 1 名医生计算，需要 650 名医生。而医生辞世当年在同一地区造成了 1730 个职位空缺。新增 1 名医生填补 2 个空缺，将需要 865 名医生。如果未来十年参照此法来填补此类空缺，其实更加符合大多数地区的公众利益。按照最宽松的统计，需要1500 名新增医生，其实 1000 名更好。实际上，当年在美国南方以外地区培养出了 3497 名医生 ^[14] 。也就是说，美国的医学毕业生两到三倍供过于求，而且这种情况年复一年。

显而易见，美国需要的是人数更少但水平更高的医生，而出路就是减少毕业生人数。提高时下全部或大部分医学院系的教学水平，即便可行也纯属浪费，因为缺乏必备的师资人才。在今天所关闭的一所苟延残喘的医学院的废墟上，我们的后人在必要时自然会予以重建。但是，这种虚无缥缈的偶然性不足以维系其生存。

上述统计数字从未被医学教育界所关注或研究。他们盲目地坚持“美国需要更多医生”，而依据只是“医学院院长档案中的申请医生函”，或对附近几个州情况的模糊认知。就此申请函而言，我首先选择了一个人口稀少的地区进行研究。我从明尼苏达大学医学系主任那里获得了一份最近发来申请医生函的地区名单。这些地区主要分属五个州：明尼苏达州 有 59 个城镇各申请获得一名医生；但调查显示这 59 个城镇已拥有 149 名医生！北达科他州 有41 个地方申请获得医生；但他们已拥有 121 名医生。南达科他州申请获得 21 名医生，但是当地城镇已拥有 49 名医生；威斯康星州申请获得 7 人，但是提出申请的地方届时已拥有 21 名医生；艾奥瓦州申请获得 6 名医生，但是其城镇已拥有 17 名医生。很明显，院长们的档案无法推翻根据相关数据研究的结论。他们更愿意相信这些信函造成的假象：这些申请函与其说显示“无医可用”还不如说是庸医充斥 。

医生供过于求只会令这一顽疾继续恶化，改变也只是“换汤不换药”，对解决问题无济于事。宏观而言，尚未发现任何医学教育工作者坚称其当地或相邻州需要更多的医生：他们说的始终是“远处某地”的情况。基于此等认知，哥伦比亚特区每 262 个人就有一名医生，且勉力维持着两所低水平的医学院。在询问院长“你们当地还需要新增医生吗？”这一问题时，其答复总是，“噢不，我们正在为马里兰州、弗吉尼亚州和宾夕法尼亚州培养医生。”为马里兰州培养医生？该州自己就有 7 所医学院，每 658 人就拥有一名医生。为弗吉尼亚州培养医生？该州自己拥有 3 所医学院，每 918 人有一名医生。为宾夕法尼亚州培养？该州拥有 8所医学院，每 636 人拥有 1 名医生。

医学院系培养数量供过于求的现象与医学教育商业化存在紧密的因果关系。降低招生标准给医学院提供了大量客户，供其通过商业营销手段进行盘剥。教养不足的男孩们或无心向学的小伙计们贸然入学，其实对学医的意义茫然无知，对未来面临的环境也毫无准备。他更有可能是在空虚无助之际，被蛊惑性的广告或告示所打动。这些广告或告示通常夸大其词，而非完全编造。的确，那些经营有道的医学院所采用的营销手段令人叹服 。他们打广告的成本经常超过建造实验室的费用，医学院的招生手册中充斥着夸大其词、虚张声势和真假参半的陈述 ^[15] 。这些院长们对现代营销术的掌握，往往高于其对现代医学教学的认识。虽然他们可能不了解临床实验室与临床教学之间的关系，但他们能够精确地计算出何等“媒体”能够带来最大的“投资回报”。虽然其门诊档案可能混乱不堪，但是他们用来跟踪潜在生源的档案系统倒是别出心裁。那些招收标准不及高中毕业生水平的医学院滥用医学教育牟利的行为，与医疗行业的社会公益性质令人诧异地背道而驰。

预防医学、环境卫生和公共卫生的绝对重要性，说明医疗行业是现代社会赋予崇高使命的有机组成部分，并非一门可以让人们随心所欲地谋财图利的生意。如果医疗也沦为商业性质，就不会有智识超群的医生前辈们奋力攻克肺结核、疟疾和白喉等疾病。如果商业性质为医疗界所不容，则医学教育同样不应有其存身之地。这一点也因由政府监管的理论所证明。授予学位的权利，由政府担保，政府还通过设立保护委员会（protective boards）为民众提供更好的保障。因此，公共利益至高无上。当公共利益、专业理念和健全的教育体制就推行这一政策达成共识之际，毫不犹豫地采取行动的时机业已成熟。

[1] 《论临床讲座的效用》（ The utility of Clinical Lectures ），托马斯·邦德著，1766 年。

[2] 无邦德博士的任命档案记录。但在医院董事会的会议纪要中，他“被董事会和教授们要求继续在医院提供临床讲座，这也构成其医学教育的一部分”。摘自帕卡德（Packard）《美国医学史》（ History of Medicine in the United States ），第 201 页。

[3] 内森·戴维斯（N. S. Davis）．《医学教育史的贡献》（ Contribution to History of Medicine Education ），华盛顿，1877 年，第 41 页。

[4] 这就是过去和现在都在发生的历史，如下：

[5] 《美国医学教育》（ Medical Education in America ），亨利·毕格罗著，剑桥大学出版社，1871 年版，第 79 页。

[6] 《奥斯勒：路易斯对现代医学的影响》（ Osler ： Influence of Louis on Modern Medi cine ），《约翰·霍普金斯医院公报》第三卷，第 77，78 页。

[7] 韦尔奇：《美国医学的发展》（ Development of American Medicine ），《哥伦比亚大学季报增刊》（ Columbia University Quarterly Supplement ），1907 年 12 月。

[8] 韦尔奇：《耶鲁与医学的关系》（ The Relation of Yale to Medicine ）［《耶鲁医学杂志》（ Yale Medical Journal ），1901 年 11 月转载］，第 20、28、30、31 页。

[9] 迄今，迪拉菲尔德（Drs. Francis Delafield）和詹韦（Edward Gamaliel Janeway）等教授都曾在贝尔维尤医院和其他地方讲授组织学、病理学等课程。参见福利伯恩（George C. Freeborn）：《纽约内科和外科医师学院校友会历史》（ History of the Asso ciation of the Alumni of the College of Physicians and Surgeons ， New York ），第 10 页等。哈佛大学医学院的病理解剖学教学始于 1870 年，当时任命菲茨博士（Dr. Reginald Heber Fitz）担任该学科的教师。

[10] 奥斯勒：《淡定》（ Aequanimitas ），第 131 页。

[11] 纽约的比例为 1∶400 ；芝加哥 1∶580 ；华盛顿 1∶270 ；旧金山 1∶370。以上比例基于《波尔克医学记录》（ Polk’s Medical Register ），［即《美国医学指南》（ American Medical Directory ）］计算而得，估值则由美国人口普查局编制。劝诫大批医生另谋生计也无法削弱如此众多医生已形成的势力。这一可能性被《美国医学指南》编纂者们小心翼翼地排除在外。本报告所用数字均取自上述来源。

[12] 全美各地此类例子举不胜举，足以证明医生供过于求普遍存在，而不仅仅是局部或例外情况，例如：

[13] 《美国医学指南》（ American Medical Directory ）：波尔克（1908）的说法是 75名在职医生，比例为 1∶280。

[14] 因为肯塔基州是全美低水平医生盛产地之一，对该州进行观察十分重要。下表由一位非常熟悉亨德森情况的人士专门为我进行深入研究的结果。全县总人口为35000，医生人数为 56 人，医生与人口比例为 1∶624。全县每五英里范围内即可找到医生。

[15] 这方面的案例俯拾即是。
布法罗大学医学系：“我们的诊所运作出类拔萃……每个医生都受过极其充分地采集和记录病史训练”（第 25 页）。实际上其门诊病历完全徒有虚名。
哈利法克斯医学院：“提供一流的实验室条件供组织学、细菌学和实用病理学教学”（第 9 页）。实际上仅有一间破败不堪的房间供所有 3 个学生使用。
伊利诺伊大学医学系：“大学附属医院……拥有 100 张床位，学生们可以享受专用的临床资源”（第 56 页）。实际上其中一半以上是私人专用病床，可用床位甚少。
西安大略大学：临床教学在“维多利亚医院……现有 250 张床位，是伦敦市的公立医院”等，（第 56 页）。实际上平均下来只有不到 30 张床可供教学使用。
查塔努加大学医学系：以“最有趣和启发性的方式”讲授“最新进展”；教授们是“依据其胜任力”选聘；“思辨研究”属于生理学系；病理学系“拥有巨资收集的标本和大量高水平显微镜”（实际上只有一台）；“医院有条件承担大量的分娩产妇”！ n6+XFDp/qB7eEkinzzeyT8onUnCFTW6Y9peOk8tmDPOty45wejwis1vVvG9Sbpuu