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此刻呈现的这份医学教育报告是卡内基基金会（Carnegie Foundation）对专业型院校（professional schools）系列调查的开篇之作。这一系列报告实为基金会理事们深入研究具体情况后的水到渠成之果。
五年前，本基金会收到了一笔捐款，专用于改善美国、加拿大和纽芬兰（加拿大东部岛）的学院及大学的师资队伍。调查工作由此启动。开始时，捐款人仅仅是希望做一个粗放式调查，以了解位于北美英语区的千余所院校是否具备统一的教学目标或标准。但我们的调查发现，美国所有这些名为学院或大学的教学机构，绝大多数只能提供中等教育。
基于上述结果，理事们认为有必要进行一次批判性考察，了解广袤北美各地的学院及大学的运作方式，并且推荐这些机构采纳相关标准，助其理顺自身在中等教育和高等教育之间的定位。尽管本基金会一直竭力避免以标准化机构的角色出现，但其影响力确实推动了中学、学院和大学两两之间的定位区分。毋庸讳言，这么多机构中——包括若干实力雄厚的学院及大学在内——仅有一家致力于将更加公平公正的统一标准引入美国教育界，并以建立这样一个体系为最终目标：院校彼此之间珠联璧合，并且符合民主国家的理念需求。
调研伊始目标聚焦于美国教育体系中的各个学院，即此项捐助的直接受益方。然而，对学院的调研自然而然地引发了人们对于学院、大学与专业型院校之间关系的思考。专业型院校往往麇集于学院及大学周边或是位于其中。其间关系的混乱与学院及中学之间有得一拼。学院及大学与法学、医学和神学等专业型院校之间的关系可谓五花八门：有时彼此关系仅是一纸空文，私立医学院或法学院可借学院的授权书获得冠名，却有名无实；有的医学院虽然被学院或大学纳入麾下，但办学绝对自主，学院对其教学标准不承担任何责任也不提供任何支持；还有一种情况是，学院及大学为专业型院校提供有限支持，但对其办学标准不闻不问；仅有为数极少的法学院或医学院直接隶属于大学，遵守后者的办学标准并享受到充分的条件支持。虽然近二十年来，大学和独立医学院之间趋向于建立某种联系，但彼此之间的关系依然十分松散。
与此同时，社会对于医学教育的需求已今非昔比，医学所倚赖的基础科学也取得了重大进步。例如，实验室已经能为内外科医生们提供诊治疾病的新技术和新方法。上述环境条件的改变，对医学生的预科和专科培训提出了崭新的要求。
面对环境的改变和顶级医学院不断提高的标准，明确界定医学专业教育与普通教育体系之间的关系已成为当务之急。为此目的，首要步骤是厘清当下医学教育和医学院自身的具体状况。有鉴于此，基金会理事会根据主席和执行委员会的建议，在 1908 年11 月的理事会会议上通过决议，拨出专项经费对美国医学院和法学院进行调研并撰写报告。此项决议的第一个成果即是由亚伯拉罕·弗莱克斯纳（Abraham Flexner）先生在基金会指导下撰写的这份医学教育调查报告。
调查人员不遗余力地搜集了有关医学院设施、资源和教学方法的翔实资料。他们不仅逐一拜访各所院校，还将所有细节陈述与美国医学会档案中的数据（采集方法类似）以及美国医学院协会（限于会员）的资料进行仔细比对。所有详细资料均得到至少两名（通常更多）独立观察员见证。
这项研究涵盖所有医学流派的各类医学院。举凡行医者，无论自称所属流派是异位疗法、顺势疗法、折衷疗法或是整骨疗法，公众关注的是该医生是否经过合法的培养；同理，无论以什么流派名义行医，其医疗行为均须以医学所倚赖的基础科学为准。
走访 150 所医学院必然耗费大量人力物力，所涉细节千头万绪，无法百分之百地确定每一条相关数据均经过查明核实。因此，尽管本基金会并不奢望能在如此重大庞杂的项目中做到无懈可击、尽善尽美，但业已尽力而为。我们还委托独立相关机构对资料进行彻底核查，确保报告中提供关于医学教育和相关机构的基本事实来自可靠信源。
有鉴于此，不妨赘言一句。教育机构，特别是那些与学院或大学有关联者，对外界的批评意见都极其敏感，尤其关注那些将其自身举止行径或设备情况与其他院校对比后提出的贬损评价。一般来说，教育机构发布的资料是公众的唯一信息来源，而这些资料即便在最理想的情况下，也会因本地人心中希冀、野望和观念而经历美化粉饰。诸多学院及大学对此问题所持立场颇有偏离，他们认为自身属于私立机构，公众对其运作情况的了解应当仅限于其选择发布的内容；不少医学院更是对信息公开唯恐避之不及，据说还有医学院为此声称自身隶属于某大型行业信托管辖；个别医学院甚至质疑外部机构收集和发布相关资料的权利。我们需要回答如下问题：像本基金会这样致力于改善美国教育的机构，是否应该公开美国和加拿大医学院的相关资料？
本基金会对此所持态度是：所有学院及大学——无论是由公共税款或私人捐款资助建立——实际上均为公益机构；公众应对其管理和发展享有知情权，无论内容是否涉及其财务或教育。因此，我们认为履行基金会职责的最佳方式就是正确公正地介绍美国医学院的运作和设施情况。此外，公开相关资料有助于促进教育和大学本身的整改提升。合理的公开是医学教育进步的希望之所在。
我谨此补充，尽管少数单位对提供信息颇为勉强，但学院及大学所属医学院还有各个私立和独立的医学院校，大多认同上述观点并大力支持本基金会的工作，向调查人员提供各项便利条件，协助其了解情况和资源。鉴于本项调查实质上是对上述受邀合作机构提出尖锐批评的，我谨在此代表基金会理事会向这些合作机构表示谢意。
本调查报告分为上下两部分。上篇介绍了美国医学教育的历史和现状，讲述了美国特色的商业性医学院逐渐发展的过程，即医学教育转向基于大学环境的现代化运动，全面介绍了美国医学教育的现状并预测了未来可能的进展。下篇则详细介绍了美国各州和加拿大各省现有医学院校的概况。基金会旨在尽快对英国、德国和法国的医学教育也进行此类调查研究，以资美国医学教育的改革者们借鉴他国经验并从中受益。
报告中披露出的事实备受瞩目且意义重大，所产生的影响不仅仅涉及众多医生，还包括美国和加拿大的所有民众。这份报告拨开了迷雾，让人们看到这个国家的医学教育架构不仅赋予了教育工作本身唯利是图的性质，而且还蒙蔽了公众，使其无法区分医生是具有真才实学还是不学无术。美国人在求医时，一般甚少探询该医生之前所接受的教育培训经历。未来亟待解决的一大问题就是如何让公众接受两个严酷的现实：一个是，在目前情况下，患者们鲜有机会享受到现代医学本应惠及民众的高水平医疗；另一个则是，大批医生在入学前并未接受过从医必备的基础科学教育。塑造正确的公众观念将是未来医学教育的重大课题之一。
本研究揭示的重要事实如下：
（1）25 年来，毕业的医生严重供过于求，其学养和所受培训均相当低劣。这种做法完全无视公共福祉，缺乏对公众利益的足够重视。就美国整体而言，医生人数是德国等欧洲国家医生人口比例的 4～5 倍。
（2）学养和所受培训“双低”的医生充斥于市的主要原因在于铺天盖地的商业性医学院。这些医学院生存的唯一手段就是广告惑众，引诱那些原本从事流水线工作的人们盲目进入医学院就读。
（3）即便在不久之前，开办医学院依然是门有利可图的生意，其教学方法以课堂授课为主。随着对实验室的需求日益强烈，一所运营高效的医学院所需经费业已大大增加。其中诸多医学院的弱项仅从以下一事即可见一斑：美国所有医学院中近一半的营收不到 1 万美元，而其收入水平决定了能够提供的教学质量。
25 年来，学院及大学往往漠视了医学教育的巨大进步以及现代医学教学成本的增加。许多大学出于实现“大而全”教育方式的目的而收编了医学院，却并未承担起提高专业标准或提供资金支持的相应责任。
（4）有一种论点辩称，教学质量低劣的医学院旨在照顾贫穷学生的权益。这仅是为保留诸多毫无必要、条件欠缺的医学院所寻借口。显而易见的是，家境不好的学生应该慎选任何需要长期艰苦培训才能获得回报的专业。但是，本报告所列举的事实彻底揭穿了这一论点的虚伪性，证明了所谓照顾贫穷学生权益的论点，其实是维护此类医学院利益的幌子。
（5）教学医院在教学方面应与化学或病理学实验室一样，完全受控于医学院。在医院进行高水平教学能完善医院的日常工作并带来了有益影响。因此，公立或私立医院的理事会均应尽其职权所能，将病床开放给教学用途，但前提是大学方面拨付足够资金，聘请志在临床科学的医生担任教师。
鉴于上述事实，未来我们应该大大减少医学院数量并提高其设备和管理水平；公众利益同样要求我们减少每年毕业的医生人数，同时加强这些医生的教育和培训水平。若此理念得以深入人心，则势必会出现以下情况：管理得当的医学院不仅将理顺其与大学的关系，还可明晰其在整个教育体系中的定位。至于采用何种衔接方式，则可随着时间推移和各地特色因地制宜。在美国东部和中部各州，医学院与大学二年级衔接已是大势所趋，也在实际上得到了广泛认可。从南部各州目前的情况看，医学教育的合理起点是与四年制高中衔接。南方各州中等教育的进步和学院的逐渐壮大，有可能促使南方的医学院以完成两年大学学业为招生标准。依据我们合理的预测，在充分考虑公众利益和医生需求后，医学院与大学之间的衔接在不久的将来在全美范围内普及。将来凡将医学院纳入旗下的学院或大学，必须保证医学院达到大学的教学质量，并为医学教育提供足够的支持。过去大学只要能够将一间低水平专业型学院纳入麾下即可实现其“大而全”的目标，赢得业界声誉且无须过多考虑其教学责任。这种日子已经一去不复返了。
如果这些基本原则可以得到美国和加拿大人民以及那些学院及大学管理者们的认可，那么我们可以有充分理由认为，未来十年间美国的医学院数量大大减少，但医学教育效率极大提高；而且医学教育将同时与全美的普通教育系统建立起有序衔接。
值得说明的是，本报告是基于医学未来发展而提出的建议，并非异想天开或不切实际之言。我们并不期冀在公众对教育的支持程度不高的城市里，像约翰·霍普金斯大学医学院这种水平的学校能在短时间内拔地而起；但我们也必须强调指出，如果机构自身尚不具备最基础的设备和教学标准，就根本不应涉足医学教育。而迄今为止，这一基本观念尚未获得私立医学院、大学及学院的充分共识。他们一直在放纵那些素质低劣的医生取得行医执照，无视其没有接受过充分医学教育培训的事实，后果殃及无助的社区居民。今天，我们可以依据现代医学方法确定，缺乏足够经费和必备基本设施就不能开设医学院。那些条件不足却仍企图开办医学院的机构，明显是在损害而不是推动文明进步。本报告探讨了何为合理的基本教学条件，但所提建议并未好高骛远——这些只不过是在美国当前社会进步的情况下，医学教学必须坚持的底线，也是所有社区都有权对当地医学院提出的要求。
就医学院以及大学或学院之间关系而言，也有必要提及经费资助与效率诚信之间的关系。在遭到诸如教学方法或设施欠缺之类的批评时，其千篇一律的答复为：“我校水平不应仅凭经费资助的多少来评判，而应取决于教师和拥趸者们的热情和奉献——这些东西是金钱无法衡量的。”
此等答复中充斥的沛然情感和冠冕堂皇的道理，往往能够抵御最为逆耳的忠言。诚然，员工的忠诚和奉献是每所大学所不可或缺的，但这一貌似崇高的说法却掩盖了美国各医学院乃至大学弄虚作假和自我标榜的言行。此类回复通常来自所谓的大学——虽然其营收不足以维持一个像样的院系，却处心积虑地要涉足大学教育的各个领域；同样的答复也来自类似的医学院——尽管其设施破败不堪，却不断将一批批无辜民众培养成需要回炉重造的医生。在这些人员素质低下、设备条件简陋的医学院中，的确拥有不少颇具奉献精神的员工，但这并不能改变这样一个事实：奉献者的行为纯属明珠暗投、一叶障目，他们竭力维系的这些医学院根本没有继续存在的理由或权利，反而有违教育和普罗大众的利益。
然而，不少差校依然强词夺理道，其人员素质低下、设备条件简陋的指责无法服众；且逐个审核医学院所用时间不足以对其做出公正评价。此等异议大多来自两种类型的医学院，其一为位于大城市的运营欠佳者，其二则是附属于学院、但地处临床资料缺乏的小城镇。我认为，此等异议毫无说服力。一个训练有素、经验丰富的观察者可以透过现象直接揭露问题本质，快速查清一间专业型或技术型院校的员工精神状态、办学理念和设施环境。报告中涉及的每一案例均经过反复核查，作者的结论均证据充分。
报告中对医学教育发展所提出的建议主要取决于三个因素：首先是能否创建舆论环境，来区分学养欠缺和培养得当的医生，并推动立法规定所有医生——无论其所属学派——均须具备医学科学的基础；其次是相关大学与学院对医学标准和对医学教育的支持水平；最后是医学界对其自身行医工作所持标准的态度以及对其专业所持的荣誉感。后两个因素与其说是关乎教育，不如说是关乎道德操守。其关注点在于试图唤醒相关院校的教育良知和医生们的医学良知。
此处教育良知的内涵为：一所大学的使命必须高于能否招收更多学生以及能否建立“大而全”的教学体系。换言之，即严格遵守普遍诚信、学术诚信以及科学准确性的标准。一间具有教育良知的大学，不会在不具备遵守标准的条件下贸然涉足医学教育；或者在一度被蒙蔽而签约一间医学院后，能够具有壮士断臂的决断，勇敢地直面错误。这样的大学如果不能约束下属医学院践行同一理念并为此给予足够的支持，就必须悬崖勒马，转而办好其能力所及的专业。
上述的医生专业良知，是指具备专业荣誉感以及对效能的责任感，后者可以促使医生们借此超脱于对个人或职业利益的考虑。正如培根的箴言：“每个人都必须对自己从事的专业承担起一份责任。”而且遍数各大重要专业，也许没有哪个比医生承担的责任更明确、行业内不同代言人之间的理念差异更大。举凡社会中人，无人可比内外科医生更具真正的自我牺牲精神。而在此精英群体中，最应嘉许的就是承担了医学教育重担的那些人。但是另一方面，医生行业混入了大批滥竽充数者，这些人出身差校，且心中缺乏对于教育和医疗的专业荣誉感。要将美国的医学教育快速提升到一个高效诚信的高度，抱持医疗行业崇高理念的人们就必须挺身而出，捍卫医学教育，以促进全体人民福祉和提升医学自身理想信念为己任。
对此问题的讨论引出了一个影响广泛但社会上鲜少关注的经济问题：社会和法律可以提供何等保障措施以确保法律或医学等专业的准入门槛？如何吸引足够的精英从业而淘汰掉那些滥竽充数之辈？
在美国这样的现代社会中，我们清楚发现，从事某一专业的人数达到且不超过适当比例方能符合全社会的最大利益。以法律和医学为例，如果学识浅薄、败絮其中的所谓专业人士充斥社会，人们从小村庄的情况即可见端倪。一个美国各州常见的 2000 人口的小镇上，往往会有平均 5～8 名医生执业，其实当地只要 2 名称职的医生即足以高效完成工作且获得体面的生活水平。如果这样一个仅可维持 2 名医生的小镇涌入 6～8 名医生的话，就会引发相互间的利益纠葛，从而大大降低医生行业的操守水准。而且所有医生的注意力集中在看病上，公共健康和卫生设施无人过问，最终使得医生行业理想信念和行医标准趋向土崩瓦解。
如果一个社区中涌入大批不学无术的律师也会出现类似情况。在 1～2 名优秀律师即可办妥各类法律事务的社区，如果突然出现6～8 名律师抢饭碗，必然严重败坏社区风气。这些人不仅会无故拖延法律事务的周期，还会设法唆使居民打官司牟利。不少美国人缺乏对法律的尊重，其重要原因之一就在于供过于求的大批无良律师。其实，随着各国文明程度的提高，此类专业的准入门槛将自然而然地提高，将从业人数限定在合理需求范围内。体系的准入门槛并不一定能够完全剔除滥竽充数者，也不能保证所有从业者均胜任工作，但合理执行标准至少能够帮助美国消除因供过于求而产生的严重后果。此外，还可保证广大民众在涉及其切身的政治和医疗需求的领域，获得足以胜任工作的专业人士服务。
基金会从事此类研究项目的目的在于发挥建设性作用而非为了批判而批判。本报告所提供的资料若能从宏观上起到建设性的作用，方才符合本研究的初衷。诸多现存医学院被荡涤一空，这本身就是重建过程的组成部分。撰写报告期间，改革已取得了不错的效果，这一点非常符合建设性批评的宗旨。多所学院在发现自己不能办好一所正规医学院后，坦然面对现实并撤销了其医学系，从而真正惠及医学教育；在某些地方，曾经相互争夺生源和医院设施的多家医学院合并为一；还有些地方筹集了大笔资金，给医学教育提供了雄厚坚实的基础。
基金会在撰写本报告时始终关注两个群体的利益，两个在医学院野蛮生长的年代被人遗忘的群体——即希望学医和未来成为医生的年轻人们，以及生老病死皆由医生掌握的普罗大众。
调查者除非对美国年轻人满怀同情之心，否则无法对当前局面了若指掌。这些年轻人往往被商业广告蛊惑而贸然投身学医，却完全无法辨识运营有道和无可救药的医学院之间的天差地别。一个乡村杂货铺月薪 50 美元的小伙计可能会收到一本写得天花乱坠的宣传册，介绍如何轻轻松松当医生、发大财。此刻的他根本无法理解医学作为一门专业和作为一门生意之间的区别，而且身边无人可以提醒他：成为现代医生的前提是获得良好的通识教育。这样的年轻人自然成为商业性医学院的最佳猎物，无论此医学院是冠以大学或学院的名号还是自行办学。
在此领域，公众的利益被置之不顾，甚至大多数人也忽视了保护自身权益。然而，教育领域没有任何问题比本国医学院提供的医学教育质量更与公众的个人利益息息相关。医学院教学质量所承载的责任，不仅仅是每个公民的个人福祉，更涵盖全美各州和各城市的卫生。公众的利益要求培养出足够数量的学养深厚的医生以满足社会的需要，不过医生的来源问题可谓无关紧要。
有鉴于此，缺乏良好临床教学条件的地方就不应该保留医学院，类似的主张直接有违公共利益。如果此等论点是正确的，那就等于说患者由一个不称职的本地医生医治，会比一个来自外地培训充分的医生效果更好。此等谬论不应再继续一叶障目，蒙蔽知识分子们对实际情况的认识。美国的任一州或加拿大的任一省即便没有医学院，也比拥有一所纯商业性且效率低下的医学院要好。举凡能够留住良医的州或其中任何部门，都不会因为遵循这一政策而受损。华盛顿州内并无医学院，但无疑也拥有一批能力强、训练有素的医生，丝毫不逊于拥有 11 所医学院的密苏里州和拥有 14 所医学院的伊利诺伊州。
以医学生的利益资质与以公众利益为准的观点，与从事医学教育的机构所持观点可谓大相径庭。这些机构琢磨的主要问题是：我们诸多的学系是能否再增设一所医学院？如果可以，生源何在？而按我们的观点则会提出：是否需要一间医学院？那些合格考生能否在现有的医学院就学？如果不能，现有的医学教学手段和设施是否合理？
尽管本基金会的目标始终属于建设性的，但对当前面对的困难和问题也持同情态度。这篇报告揭露的现象不仅并非正面积极，而且往往是司空见惯的问题，甚至在某些情况下比较糟糕，在个别地方甚为恶劣。然而也应该指出，以牟利形式存在的医学教育，不应归咎于某一批人或一所医学院。我们希望本报告能明白无误地宣告，商业性医学院的时代已成历史。人们将会发现，除了旨在说明历史沿革的简介外，不会赘述任何机构的过往行为。如实说明当前情况的目的，旨在表明既往不咎，一个全新的秩序正在快速生根发芽。没有必要对过往之事过分追究，也没有必要为一个已沉舟侧畔的体制而辩护道歉。让我们坚定地致力于重建美国的医学院，使其符合最崇高的现代效率的理念并提供最好的公共服务。
希望后世在提及本报告时，可以铭记本基金会在文中陈述的目的及所持观点；希望本文可以作为起点，鼓舞全美有智识的公民们和医生们加强医疗行业服务，将医学教育与普通教育体系正确地接轨。
本基金会所撰写的报告获得了美国内外科医生界的诸多领袖级人物的支持和建议，为此深感责任重大。美国各医学会和美国医学院协会的负责人们提供了宝贵的资料，并给予了诚挚的协助。我们特别感谢约翰·霍普金斯大学的威廉·韦尔奇（William H. Welch）博士、洛克菲勒研究所的西蒙·弗莱克斯纳（Simon Flexner）博士和美国医学会教育委员会主席亚瑟·贝文（Arthur D.Bevan）博士持续而慷慨的帮助。此外，我们还要致谢美国医学教育学会的科威尔（N. P. Colwell）博士和美国医学院联盟的查普飞（F. C. Zapffe）博士以及各医学院的诸位著名专家，感谢他们细心审核了本报告的数据，我们也从他们的评论和批评中受益。
亨利·普利切特
卡内基基金会主席
1910年4月14日