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第三节
骨盆骨折

一、解剖生理

(一)骨盆骨折畸形愈合概述

骨盆是由三块骨骼连接而成的骨环,后面为骶骨,两侧各有一块髋骨。骨盆的骨连接,后侧是左右骶髂关节、前侧为耻骨联合。骶骨的岬、骶翼前缘,髋骨的弓状线、耻骨梳,耻骨的耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘共同连成一环状的界线,将骨盆分为前上方的大骨盆和后下方的小骨盆。大骨盆又被称为假骨盆,主要由髂翼围成,属腹腔的一部分。小骨盆又被称为真骨盆,其上界为骨盆上口(即界线),下界为骨盆下口(即会阴的菱形周界)。骨盆上、下口之间的腔为骨盆腔,其前壁为耻骨、耻骨支和耻骨联合,后壁是凹陷的骶、尾骨前面,两侧壁为髂骨、坐骨、骶结节韧带及骶棘韧带。

骨盆对盆腔脏器、神经、血管有很重要的保护作用,并作为躯干与下肢的桥梁,躯干重力经此向下肢传导。女性骨盆是胎儿正常分娩的通道,宽而短,上口近似圆形,下口较宽大。而男性骨盆窄而长,上口为心形,下口窄小。

二、骨盆骨折

骨盆环一处骨折多为直接暴力所引起的前后冲撞或侧方直接挤压所致,如侧向撞击到大转子时,常见耻骨支骨折。骨盆环多发骨折,耻骨上下支的多发骨折可致耻骨联合分离,见于行人的骨盆侧面受到汽车撞击。一般认为耻骨支骨折发生在撞击部位,如果双侧均发生骨折,撞击部位则不能十分肯定。车祸时交叉双腿而坐的乘客受到前向撞击时可发生髋关节脱位,如果髋关节内收不完全,可致髋臼后缘骨折和髋关节后脱位。侧向撞击时可致髋臼骨折和髋关节中心脱位。在大转子水平遭受到侧向撞击时,股骨头可穿透髋臼壁。骨盆肌肉附着部位撕脱骨折因肌肉的猛力收缩所引起,并不是撞击所致。

(一)骨盆骨折分类

骨盆骨折分类方法较多,命名不一,但均分别依据骨盆骨折的部位、损伤暴力的方向及骨盆环的稳定性而进行分类。目前常用的分类方法如下:

1.按骨折部位与数量分类

(1)骨盆边缘撕脱性骨折:发生于肌肉猛力收缩而造成骨盆边缘肌附着点撕脱性骨折,骨盆环不受影响。

(2)骶尾骨骨折:1)骶骨骨折:可以分成三个区:Ⅰ区在骶骨翼部;Ⅱ区在骶孔处;Ⅲ区在正中骶管区。Ⅱ区与Ⅲ区损伤分别会引起骶神经根与马尾神经终端的损伤。2)尾骨骨折:往往连带骶骨末端一起骨折,一般移位不明显。

(3)骨盆环单处骨折:此类骨折一般不会引起骨盆环的变形,包括:①髂骨骨折;②闭孔处骨折;③轻度耻骨联合分离;④轻度骶髂关节分离。

(4)骨盆环双处骨折:此类骨折为较大暴力所致,导致骨盆变形,骨盆环失去稳定性。包括:①双侧耻骨上、下支骨折;②一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离;③耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位;④耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折;⑤髂骨骨折合并骶髂关节脱位;⑥耻骨联合分离合并骶髂关节脱位。

2.按骨盆环的稳定性分类(Tile分类):可分为A、B、C三型,每型又分为若干亚型。

(1)A型:稳定型,骨折轻度移位。①A1型:骨盆边缘骨折,不累及骨盆环;②A2型:骨盆环有骨折或有轻度移位,但不影响骨盆环的稳定;③A3型:骶骨和尾骨的横断骨折,不波及骨盆环。

(2)B型:旋转不稳定但垂直稳定。这类损伤的骨盆后侧张力带和骨盆底仍然保持完整无损伤。髋骨可发生旋转并不稳定,但无垂直不稳定。①B1型:骨盆翻书样损伤,为外旋损伤;②B2型:骨盆侧方挤压损伤或髋骨内旋损伤;③B3型:双侧B型损伤。

(3)C型:不稳定性骨折,骨盆在旋转和垂直方向均不稳定。①C1型:为骨盆单侧损伤。骨盆后部的损伤可能是髂骨骨折,骶髂关节无损伤(C1.1);也可能是骶髂关节骨折脱位或单纯脱位(C1.2);或骶骨骨折(C1.3),半侧骨盆向上移位。②C2型:骨盆双侧不稳定,多为侧方挤压损伤。③C3型:为骨盆两侧损伤。

(二)临床表现

损伤局部有疼痛、肿胀、皮肤擦伤和出血。单处骨折且骨盆环保持完整,除局部疼痛及压痛外,常无明显症状。表浅部位骨折,常可触及移位的骨折端。如耻骨联合有分离或移位,可扪及其分离的间隙,或两侧的耻骨棘不在同一平面,有上下移位。如骶尾骨骨折,肛门指检可有压痛,并可摸到移位骨片。如骨盆环的完整性遭受破坏后,患者多不能起坐、翻身、下肢活动困难。如有骶髂关节脱位时,骨盆常有变形,两侧髂前上棘不在同一平面上,骨盆挤压试验和挤压试验阳性,肢体长度不对称。

骨盆骨折常伴有严重的并发症,而且常较骨折本身更为严重。常有腹膜后血肿、腹部脏器损伤、尿道及膀胱损伤、直肠、肛管及阴道损伤、神经损伤等。

X线检查绝大多数的骨盆骨折都能被发现,并可确定骨折部位、移位情况、损伤程度和骨折类型等。

CT显示骨盆整体不及普通X线照片好,但显示局部微小损伤又较X线照片可靠。此外CT诊断盆腔内脏器的损伤。

螺旋CT三维(CT3D)重建技术应用于骨盆骨折的诊断,完整、直观、立体地显示骨盆,可以使图像任意轴向和角度旋转,选择暴露病变的最佳视角观察。 LYYef0kEC/fU0EuGEFN7Me3gT24FB5KhwsDPTmVvCy6a7Jr9XxASYqeWWPpikJUR

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