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第九节
泌尿器官损伤

一、解剖生理

(一)输尿管

输尿管是位于腹膜后间隙的一对富有肌纤维的细长管形器官,正常位于脊柱两侧,左右各一,上端约平第2腰椎起自肾盂末端,下端终于膀胱,长约20cm~30cm,管径平均0.5cm~1.0cm,最窄处口径只有0.2cm~0.3cm。全长分3部:输尿管腹部、输尿管腹部、输尿管壁内部。输尿管全程有3处狭窄:(1)上狭窄,位于肾盂输尿管移行处;(2)中狭窄,位于骨盆上口,输尿管跨过血管处;(3)下狭窄在输尿管的壁内部。输尿管功能是使尿液不断流入膀胱。

(二)膀胱

膀胱是储存尿液的肌性囊状器官,其大小、形态、位置和壁的厚度均因尿液充盈程度而异。一般正常成年人的膀胱容量为350mL~500mL,超过500mL时,因膀胱壁张力过大而产生疼痛。膀胱的最大容量为800mL,新生儿膀胱容量约为成人的1/10,女性的容量小于男性,老年人因膀胱肌张力低而容量最大。

空虚的膀胱呈三棱椎体形,分尖、体、底和颈四部,位于盆腔深处,受到骨盆、腹膜、肌肉及其组织的保护。其前方有耻骨联合,后方在男性有精囊腺、输精管壶腹和直肠,女性有子宫和阴道。

(三)尿道

尿道有男女之分,男性尿道是泌尿系统和生殖系统的联合器官,自膀胱颈至尿道口,止于阴茎头的尿道外口,成人尿道长16cm~22cm,管径平均5mm~7mm。男性尿道可分前列腺部、膜部和海绵体部三部分。前列腺部为尿道穿过前列腺的部分,长约3cm,是尿道中最宽和最易扩张的部分。膜部为尿道穿过生殖膈的部分,长约1.5cm,是三部中最短的部分,其周围有尿道膜部括约肌环绕,该肌为横纹肌,有控制排尿的作用,又称尿道外括约肌。海绵体部为尿道穿过尿道海绵体的部分,是尿道最长的一段,长12cm~17cm,临床上称为前尿道。尿道球内的尿道最宽,称尿道球部,尿道球腺开口于此。阴茎头内的尿道扩大成尿道舟状窝。尿道在行径中粗细不一,有三个狭窄、三个膨大和二个弯曲。三个狭窄分别位于尿道内口、尿道膜部和尿道外口,以外口最窄。三个膨大分别位于尿道前列腺部、尿道球部和舟状窝。二个弯曲是凸向下后方的耻骨下弯和凸向上前方的耻骨前弯。

女性尿道是单纯性泌尿器官,很短,长3cm~5cm,直径约0.6cm,较男性尿道短而直,没有弯曲。尿道内口约平耻骨联合,走行向前下方,穿过尿生殖膈,开口于阴道前庭的尿道外口。

二、损伤

(一)输尿管损伤

输尿管损伤较少见。在交通事故中,多由机动车冲撞引起,车辆减速伤最易引起输尿管肾盂连接部或邻近4cm范围内的断裂伤。损伤直接造成输尿管挫伤、破裂、断裂和缺损。单纯的输尿管外伤极为罕见,常伴有大血管和腹部脏器损伤。非贯穿性损伤并不多见,可发生于交通事故或高处坠落。

临床表现:输尿管损伤的临床表现取决于发现时间、单侧或双侧、感染存在与否以及尿瘘发生时间及部位。急性尿瘘表现为损伤后即时或数日内出现伤口漏尿、腹腔积尿、阴道漏尿。慢性尿瘘最常见的是输尿管阴道瘘,常于损伤后2~3周发生,偶见输尿管皮肤瘘者。尿液漏入腹腔可出现腹痛、腹胀、体温升、移动性浊音,腹腔穿刺抽出液内有血和尿液(抽出液内含尿素,注意尿素含量)。尿液漏入腹膜后可引起腰痛、局部肌紧张或有肿块,有时可触及伤侧肾脏。双侧输尿管断裂以及孤立肾病人的肾和输尿管损伤均可产生无尿。血尿并不一定出现,输尿管完全离断者往往无血尿;也不一定持续存在,有时有血尿,有时无血尿。损伤后的炎症、水肿、粘连导致输尿管狭窄进而引起尿路梗阻,表现为腰痛、肾、输尿管积水和肾功能损害。

膀胱镜检查:经染色,伤侧输尿管口不排蓝液,蓝色见于尿漏液内。

静脉肾盂造影检查:大剂量造影剂注射,可见造影剂外渗。时间较长者可有肾积水。

B超检查:输尿管狭窄、闭锁可显示肾实质、肾盂及输尿管扩张的状态,也可显示腹腔和腹膜后积液。

CT:不能直接显示输尿管损伤,但可显示损伤的后果,如尿液囊肿、输尿管周围脓肿、肾积水及尿瘘。

(二)膀胱损伤

腹膜外膀胱损伤常是尖锐骨折碎片刺穿膀胱壁的结果,腹膜内膀胱损伤常发生在充盈的膀胱受到撞击情况下,膀胱内压力急剧升高致膀胱破裂,其中膀胱顶部发生率最高,其次为膀胱侧壁。

膀胱损伤较为常见,大部分发生于膀胱充满尿液时,有开放性损伤和闭合性损伤。膀胱损伤有挫伤和破裂。膀胱破裂部位可分为腹膜外型、腹膜内型和混合型。

腹膜外型:腹膜外膀胱破裂较常见,常发生于骨盆骨折时。尿液与血液混合集聚于盆腔内,渗尿多局限于盆腔内膀胱周围及耻骨后间隙,如发生感染可形成严重的盆腔炎及脓肿。

腹膜内型:腹膜内膀胱破裂多发生于膀胱充盈时,其破裂部位多在有腹膜覆盖的膀胱顶部。尿液流入腹腔,可引起腹膜炎。

混合型:即同时有腹膜内及腹膜外膀胱破裂,常合并前庭器官损伤。

临床表现:下腹部疼痛,有排尿感,但不能解尿或仅排出少量尿。严重者有出血性休克。耻骨上区有压痛,膀胱浊音界不清。腹膜内破裂者下腹部压痛广泛,肌紧张明显,类似腹膜炎体征。腹膜外破裂者常伴有骨盆骨折,耻骨上压痛明显,肛指检查直肠前壁饱满、有触痛。开放性损伤有尿液自伤口渗出。

导尿时导尿管放入足够长度,但无尿流出或仅有少量血尿。注水试验时,注入量与抽出量相差甚大。

X线检查可了解是否有骨盆骨折。

膀胱镜检查适合于膀胱挫伤,镜下可见挫伤的膀胱壁水肿、黏膜下淤斑及出血。

CT可发现膀胱周围血肿,增强后延迟扫描也可发现造影剂外渗现象。

(三)尿道损伤

男性尿道易于损伤,女性尿道损伤较少见。损伤可分为开放性和闭合性二类。尿道损伤程度可分挫伤、破裂和断裂。男性尿道以尿生殖膈为界,分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部,后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤最为多见。

1.前尿道损伤:男性前尿道损伤较后尿道损伤更多见,多发生于球部。尿道挫伤时仅有水肿和出血,愈合后不发生尿道狭窄;尿道破裂时尿道部分全层断裂,尚有部分尿道壁完整,可引起尿道周围血肿和尿外渗,愈合后可遗留瘢痕性尿道狭窄;尿道断裂时伤处完全离断,断端退缩、分离,血肿较大时可发生尿潴留。临床表现:受伤局部血肿及瘀血,疼痛。尿道出血为前尿道损伤最常见的症状。严重尿道损伤致尿道破裂或断裂时,排尿困难,甚至尿潴留。尿道断裂后,尿液可从裂口处渗入周围组织,尤以频繁排尿时为甚。

诊断性导尿:导尿管多数不能插入,若能插入,则可导出颜色正常的尿液。

X线检查:尿道造影可见造影剂外渗。

2.后尿道损伤:最常发生于交通事故,90%以上的病人合并有骨盆骨折。骨盆骨折引起后尿道损伤的机制为:(1)骨盆骨折导致骨盆环变形,盆底的前列腺附着处和耻骨前列腺韧带受到急剧的牵拉而被撕裂,使前列腺突然向上后方移位,前列腺尿道与膜部尿道交界处撕裂;(2)挤压伤引起骨盆骨折时,尿生殖膈移位,产生强大的剪切力,使穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。临床表现:可有尿道出血或血尿。骨盆骨折者,常伴有出血性休克。下腹部疼痛,局部肌紧张,并有压痛。尿道撕裂或断裂后,常引起排尿困难和尿潴留。膜部尿道破裂在肛门指诊时,直肠前壁饱满、有触痛,前列腺上移,运动加大。有尿外渗时,上述体征加重。

X线检查显示骨盆骨折、耻骨联合是否移位或耻骨支断裂情况。逆行尿道造影斜位片检查能显示整段尿道和尿外渗的区域。 rB/M066GkdI8hABo+53rMk+SaOVbu6YASqAc3+bkG6wddeCqbbSmLRrX4zM9l7jx

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